Ileus

Ileus bedeutet Aussetzen der Vorwärtsbewegung des Darminhalts durch Darmverschluss oder Darmlähmung. Wenn die Vorwärtsbewegung des Darminhalts stark eingeschränkt, aber nicht völlig unterbunden ist, liegt ein Subileus vor. ¹

→ Patienteninfos dazu siehe hier.

Einteilung

Die Einteilung erfolgt nach dem Wirkmechanismus:

• Paralytischer Ileus bedeutet Darmlähmung, Ursachen neurogen (gestörte Darmnerven), myogen (gestörte Muskulatur des Darms) oder humoral (gestörte Mediatorkonstellation), bedingt entweder durch besonders starke Inhibition oder durch mangelhafte Anregung der Motilität. Eine Rolle spielen können folgende Bedingungen:
  • Medikamente (z. B. Anticholinergica, Opiate, Chemotherapeutika, Antidepressiva).
  • Darmatonie (fehlende Darmbewegungen) durch Entzündung der gesamten Darmwand (toxisches Megakolon).
  • Darmischämie (Minderdurchblutung durch arterielle Embolie, venöse Thrombose, mesenteriale Arteriitis, Strangulation z. B. bei Briden, s. u.).
  • Pseudoobstruktion mit Symptomatik wie bei Darmverschluss ohne Nachweis eines mechanischen Hindernisses.
  • Stoffwechselveränderungen (z. B. Porphyrie, Sepsis, Urämie, diabetische Ketoazidose, Schwermetallvergiftung).

• Obstruktiver Ileus bedeutet Darmverschluss durch ein mechanisches Hindernis (z. B. Tumor, Crohn-Stenose, Stenose bei Divertikulitis, Briden, Einklemmung in einer Hernie, Darmdrehung Volvulus, Bezoar, großer Gallenstein (Bouveret-Syndrom))
  • Strangulationsileus: bedeutet Behinderung der Propulsion an einer Darmabknickung (Ursache Verwachsung, Briden)
  • Obturationsileus: bedeutet Ileus durch intraluminale Verlegung. Ursachen können beispielsweise ein Gallenstein, ein Bezoar oder eine Intussuszeption (Invagination, überwiegend bei Kindern) sein.

Pathophysiologie

Beim Ileus kommt es zu Veränderungen in der Blutversorgung, der Sekretions- und Resorptionsmechanismen und der Darmflora.

• Permeabilität des Darms: Eine nur kurze Ischämie (z. B. bei Strangulationsileus oder bei mesenterialer Thrombose oder Embolie) resultiert in einer Abstoßung der Villusspitzen (Villi sind kleinste fingerartige Vorstülpungen der Darmschleimhaut) und konsekutiv eine Verminderung der „Dichtigkeit“ der Darmwandung mit Zunahme einer Endotoxinämie.

• Darmkeimbesiedlung: Normalerweise besteht die Flora im mittleren und oberen Darmtrakt aus Aerobiern (Bakterien, die ohne Sauerstoff auskommen) in geringer Konzentration (bis 104/ml); unter Ileusbedingungen steigt die Konzentration auf >1012/ml, mit Ausbreitung von Bacteroides und Anaerobiern. Dies trägt erheblich zur Bakteriämie, Endotoxinämie und zur Gasbildung (Meteorismus) mit Distension des Darms bei. Insgesamt sind Patienten mit einem Ileus hinsichtlich septischer und toxischer Komplikationen gefährdet.

• Meteorismus: Gasansammlung im Dünndarm bei vermehrter bakteriell bedingter Gasbildung und beeinträchtigter Resorption (röntgenologisch Flüssigkeit mit Spiegelbildung in Darmschlingen). Die Zunahme der Darmgase kommt zu einem Teil auch von geschluckter Luft, die nicht entweichen kann.

• Flüssigkeitssequestration: Die gestörte Flüssigkeitsresorption und die evtl. vermehrte Exsudation ins Darmlumen können zu einer Exsikkose führen, besonders wenn im Rahmen des Ileus Erbrechen eintritt.

• Darmmotilität: Eine Darmobstruktion mit anfänglicher Hypermotilität zur Überwindung des Hindernisses (cholinerge Vermittlung) kann durch toxische Einflüsse, Elektrolytverschiebungen und Aktivierung inhibitorischer Reflexe in eine hypo- bzw. amotile Phase (Darmlähmung) übergehen.

• Veränderungen im Säure-Basen-Gleichgewicht: Metabolische Alkalose bei Erbrechen sauren Magensafts; metabolische Azidose bei Verlust alkalischen Dünndarm- und Pankreassafts (siehe hier).

Rolle von Cannabinoiden

Endogene Cannabinoide (CB) spielen eine wichtige Rolle beim Ileus. CB(1)-Rezeptoren auf enterischen Neuronen werden beim experimentellen, chemisch ausgelösten Ileus vermehrt exprimiert. Gleichzeitig wird Anandamid (Ethanolamid von Arachidonsäure, ein Endocannabinoid und endogener CB1/CB2 Agonist) vermehrt gebildet. Daraus wird gefolgert, dass perspektivisch CB(1)-Antagonisten für die Therapie bestimmter Ileusformen in Betracht kommen können. ²

Symptomatik

• Stuhlverhalt und konsekutiv zu Übelkeit und Brechreiz, ggf. zu Erbrechen von Darminhalt (Miserere).

• Kolikartige Schmerzen treten bei akuter Obstruktion oder Obturation des Darms auf.

• Starke anhaltende Bauchschmerzen durch Darmdistension infolge von erheblicher Darmgaszunahme können zur Darmperforation führen.

• Dehydratation kommt durch Erbrechen und Flüssigkeitsverschiebung ins Darmlumen zustande.

• Zusätzliche Symptomatik je nach Ursache.

Diagnostik

• Anamnese:
  Schmerzentstehung, Zusammenhang mit Medikamenten oder Voroperationen, bekannte Darmkrankheiten (z. B. Morbus Crohn), sonstige bekannte internistische Krankheiten (z. B. Diabetes mellitus, Sklerodermie, Porphyrie)

• Untersuchungsbefund:
  Spritzende Darmgeräusche oder Totenstille, metallisches Plätschern, ggf. peritonitische Symptomatik, Begleitsymptome, Raumforderung, Hernie. Zudem Temperatur, Puls, Blutdruck.

• Sonographie der Leber:
  bei erheblichem Meteorismus oft wenig hilfreich, dennoch manchmal rascher Nachweis einer Ursache (z. B. Darmwandverdickung, Tumor, Invagination)

• Röntgen:
  In der Abdomenübersicht z. B. erweiterte Schlingen, Dünndarmspiegel, freie Luft. Im CT z. B. Tumor, innere Hernie, Darmwandverdickung, Abszess, Blutung, Mesenterialarterienembolie, Mesenterialvenenthrombose

• Labor:
  U. a. Blutbild, Entzündungsparameter, Laktat, Porphyrine, d-ALA, D-Dimere, Elektrolyte, Nierenwerte, Säure-Basen-Status

Differentialdiagnosen

A) Mechanischer Ileus

• Obstruktionsileus: Einengung des Darmlumens durch lokale entzündliche Wandverdickung (z. B. bei Morbus Crohn, Divertikulitis),Tumor, Inkarzeration bei Hernie, Bride (Strangulationsileus, Bridenileus), Torsion (Volvulus) oder Druck von außen.

• Obturationsileus: intraluminale Verlegung als Ursache des Ileus z. B. durch Gallenstein, Bezoar, Invagination (Intussuzeption), Fremdkörper.

B) Nichtmechanischer Ileus mit Pseudoobstruktion

Eine Pseudoobstruktion kommt durch die abnormale motorische Aktivität eines Darmabschnitts zustande, die wie eine mechanische Behinderung wirkt.

• Chronische Pseudoobstruktion des Kolons

• Akute Pseudoobstruktion des Kolons (Ogilvie-Syndrom)

• Morbus Hirschsprung (Mekoniumileus des Neugeborenen)

• Desmose (Verlust der bindegewebigen Zwischenschicht in der Kolonwandmuskulatur, kann in umschriebenen Kolonsegmenten beginnen, die dann die normale Propulsion des Darminhalts hemmen)

C) Nichtmechanischer Ileus / Subileus

• Toxisches Megakolon: Motilitätsverlust durch transmurale Entzündung der Darmwand mit toxischer Komplikation (gefürchtete Komplikation der Colitis ulcerosa).

• Darmischämie (Mesenterialinfarkt bei z. B. mesenterialer Embolie, Thrombose, Vaskulitis)

• Internistische Erkrankungen wie beispielsweise bei Sepsis, Elektrolytimbalanz, Mittelmeerfieber, Porphyrie, Schwermetallvergiftung, Fruktoseintoleranz, Urämie, diabetische Ketoazidose, diabetischer intestinaler Neuropathie (siehe Komplikationen des Diabetes), Sklerodermie, Blei- oder Quecksilbervergiftung.

• Retroperitoneale Prozesse z. B. Pyelonephritis, Einblutung, Tumor

• z. B. Anticholinergika, Opiate, Chemotherapeutika, trizyklische Antidepressiva

• Postoperativer Ileus: durch motorische Paralyse vermittelt durch inhibitorische Reflexe und möglicherweise Medikamente (z. B. Anästhetika, Analgetika)

• Reflexinhibition der Darmmotilität: z. B. nach Kraniotomie, Herzinfarkt, Op. am offenen Herzen, Lungenembolie, Beckenfraktur, Verbrennungen.

• Akute Strahlenschäden

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der Ursache. Beispielsweise kann eine (laparoskopische) Bridenlösung oder eine Hernienoperation zu sofortiger Lösung des Problems führen. Bei paralytischem Ileus ist die Behandlung in der Regel nichtoperativ und gestaltet sich schwieriger. Bei einer postoperativen Darmatonie beispielsweise kann Neostigmin die Darmperistaltik wieder anregen. Wenn eine Porphyrie zugrunde liegt, wäre eine Hämarginat-Therapie angezeigt.

Cannabinoid-Antagonisten können bei bestimmten nichtobstruktiven Ileusformen evtl. perspektivisch eine therapeutische Option darstellen (Pathophysiologie, s. o.). Klinische Studien fehlen. ³ Im Tierexperiment hemmte der CB(1)-Agonist HU210 und der CB(2)-Agonist JWH133 die myoelektrische Aktivität, der CB(1)-Antagonist AM251 bewirkte dagegen eine Zunahme der myoelektrischen Aktivität. ³

Verweise

→ Bauchschmerzen
→ Obstipation
→ Ogilvie-Syndrom
→ Megakolon
→ Laxantien
→ Chronische idiopathische intestinale Pseudoobstruktion (CIIP)

Patienteninfos

• Darmverschluss
• Der Dünndarm

• Medizinisches Kompendium
• MC Home
• MC Neue Seiten
• Medizin verständlich

Referenzen

1. Curr Opin Gastroenterol. 2005; 21: 141-6[↩]
2. Curr Opin Gastroenterol. 2007 Mar;23(2):127-33. doi: 10.1097/MOG.0b013e32801424f3[↩]
3. Neurogastroenterol Motil. 2010 Mar;22(3):350-e88. doi: 10.1111/j.1365-2982.2009.01419.x[↩][↩]