Sepsis

Petechien bei Thrombopenie
Petechien am Arm bei Thrombozytopenie

Das Wichtigste

Die Sepsis ist eine akut einsetzende, rasch voranschreitende und potenziell lebensbedrohliche Infektion, die sofort eine intensive medizinische Behandlung erfordert. Sie entsteht durch eine massive Vermehrung von Bakterien (bakterielle Sepsis) oder Pilzen (Pilzsepsis) im Körper, gegen die das Immunsystem keine ausreichende Abwehr mehr leisten kann. Unbehandelt kann sie schnell zu einem Multiorganversagen führen und ist mit einer sehr hohen Sterblichkeit verbunden.

Die Septikämie stellt eine Vorstufe der generalisierten Sepsis dar und äußert sich durch plötzlich auftretende, hohe Fieberschübe. Während dieser Episoden gelangen Bakterien aus einem Infektionsherd in die Blutbahn. Mögliche Ausgangsorte sind etwa eine bakteriell entzündete Herzklappe, eine infizierte Gallenblase, eine Nierenbeckenentzündung oder ein kontaminierter Katheter. Zwischen den Fieberschüben kann die Körpertemperatur unauffällig sein.

Entscheidend ist, während der Fieberphasen Blut in sterile Röhrchen abzunehmen, um Blutkulturen anzulegen. Sie bilden die Grundlage für eine gezielte antibiotische Therapie. Bis das Kulturergebnis und das zugehörige Antibiogramm vorliegen, erfolgt eine kalkulierte antibiotische Behandlung.

Definition

Gemäß „Sepsis-3“ lautet die Definition einer Sepsis: „lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Reaktion des Wirts auf eine Infektion.“ 1

Entstehung

Die Sepsis entwickelt sich als Allgemeinreaktion des Körpers auf in die Blutbahn eingeschwemmte Infektionserreger und ihre Giftstoffe (Toxine). Entzündungsfördernde Mediatorstoffe (Zytokine: TNF-α, IFN-γ und IL-2) bekommen ein Übergewicht über die enzündungshemmenden Zytokine (IL-4, IL-10 und IL-37). Sie lösen kritische Fehlfunktionen innerer Organe und von Stoffwechselgleichgewichten und Regulationsmechanismen (wie dem des Gerinnungssystems) aus.

Ursachen

Die Einschwemmung von septikämischem Infektionsmaterial (Bakterien, Pilze) ins Blut ist Folge einer lokalen Infektion. Beispiele sind:

  • eine von einer Wunde ausgehende invasive Infektion,
  • ein Abszess (lokale im Gewebe befindliche Eiteransammlung),
  • ein Empyem (eitrige Entzündung eines Hohlorgans),
  • eine eitrige Pyelonephritis, (Harnwegsinfektion mit Nierenbeckenentzündung),
  • eine eitrige Cholangitis bzw. Cholezystitis (eitrige Gallenwegs- bzw. Gallenblasenentzündung).
  • Manche Infektionen verlaufen primär rasch systemisch (Beispiel: Meningokokken-Sepsis).
  • Infizierte Katheter: Eine relativ häufige Quelle einer in einem Krankenhaus erworbenen Sepsis ist die iatrogene (eingeschleppte) Kathetersepsis, z. B. durch einen intravenösen Katheter für Infusionen, ein Port-Katheter, ein Dialysekatheter (z. B. bei einer Peritonealdialyse) oder ein Blasenkatheter.

Folgen

  • Blutdruckabfall: Schock durch periphere Weitstellung der Blutgefäße, warme Haut – im Gegensatz zu Schock durch Hypovolämie) und Tachykardie, adrenerger Stress.
  • Gerinnungsstörung: Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) mit Verbrauch von Gerinnungsfaktoren (Abfall von Fibrinogen, Auftreten von Spaltprodukten). Entwicklung einer Blutungsneigung, petechiale Blutungen.
  • Störung der Gehirnfunktion: Enzephalopathie durch septische Herdchen und / oder durch petechiale intrazerebrale Blutungen (Somnolenz bis Koma)
  • Multiorganversagen: Entwicklung, wenn die Sepsis im Anfangsstadium nicht durch Antibiotika beherrscht wird. Es führt durch in der Regel zum Tod. Todesursachen bei einer Sepsis sind häufig ein Leberversagen mit Ausfall der Entgiftungsfunktionen und der Bildung von Bluteiweißen (u.a. Gerinnungsfaktoren), ein Nierenversagen mit Urämie, ein Herzversagen mit Blutdruckabfall und Lungenstauung oder ein Lungenversagen mit Ateminsuffizienz.

Prädisposition

Besonders gefährdet für eine Sepsis sind geschwächte Menschen:

  • Menschen mit einem geschwächten Immunsystem: beispielsweise durch eine Infektion mit lymphotropen Viren (z. B. HIV), durch Medikamente, z. B. Kortisonpräparate, Chemotherapeutika, immunmodulierende Substanzen (wie Methotrexat, Azathioprin) oder Biologika.
  • Menschen mit einer Tumor– oder Knochenmarkkrankheit, z. B. einer Granulozytopenie oder Lymphopenie.
  • Menschen mit einen Mangel an Vitamin D: 2:  Vitamin D ist für eine gute Immunfunktion erforderlich. Bei Vitamin-D-Mangel kommt es zu einer Schwächung der Immunabwehr und einer erhöhten Mortalitätsrate bei Sepsis. Eine Behandlung mit Vitamin D verbesserte im Tiermodell die Mortalität. Ein wesentlicher Mechanismus scheint die Anregung der Bildung der Abwehrfaktoren Cathelicidin und Defensin zu sein. 3
  • Menschen mit einem Diabetes mellitus, besonders wenn eine Makro- und Mikroangiopathie und eine Neuropathie vorliegen (Beipiel: Septikämie ausgehend von einer infizierten Wunde am Fuß oder einer Fußgangrän, diabetisches Fußsyndrom).

Eine besondere Gefährdung geht von Keimen aus, die in erhöhtem Maße invasiv sind und besonders stark wirkende Toxine bilden. Beispiele sind EHEC und Meningokokken.

Diagnostik

Die heftige Abwehrreaktion des Körpers manifestiert sich meistens durch hohes Fieber mit septischen Spitzen, die sich als Schüttelfrost bemerkbar machen. In diesen Temperaturspitzen (während des Schüttelfrosts) lassen sich die Erreger am ehesten nachweisen, sodass in dieser Phase Blut für eine Blutkultur abzunehmen ist.

Klinische Symptome

  • Schock: mit niedrigem Blutdruck (Hypotonie) und schnellem Herzschlag (Tachykardie),
    hohes Fieber,
    Schläfrigkeit (Somnolenz), Eintrübung bis Bewusstlosigkeit (Koma).
  • Wenn eine solche Konstellation vorliegt, finden sich bei der genauen körperlichen Untersuchung oft auch septische Herdchen in der Haut und in den Schleimhäuten, z. B. in den Conjunctiven des Auges.
  • Blutungsherdchen und größere Einblutungen in der Haut weisen auf eine fortgeschrittene Sepsis hin. Es liegt eine Verbrauchskoagulopathie mit niedrigen Thrombozytenwerten (Thrombozytopenie) vor.
  • Petechien am Arm bei Thrombozytopenie.

Diagnostik von Ursache und Folgen

Die weitere diagnostische Abklärung beinhaltet eine Erregerdiagnostik (Blut- und Urinkultur) und Laborwerte mit Entzündungsparametern (wie Leukozyten, CRP, Procalcitonin), Leberwerten (beginnende Leberinsuffizienz?), Gerinnungsparametern und Nierenwerten (Niereninsuffizienz?).

Die Diagnostik umfasst zudem den Ursprung der Sepsis. Häufige Ursprünge einer Sepsis sind folgende bakterielle Infektionen: Pyelonephritis, Cholangitis, Abszess, Empyem, Pneumonie. Es wird nach einem Abflusshindernis in den Harn- oder Gallenwegen gesucht.

Laborwerte

Zur Verlaufskontrolle werden – ggf. mehrfach am Tag – folgende Werte kontrolliert:

  • Gerinnungswerte, speziell D-Dimere zur Diagnostik einer disseminierten intravasalen Gerinnung,
  • Hämolyseparameter,
  • LDH zum Nachweis von Zellschädigungen und -untergängen (Organversagen),
  • Leberwerte, reagiert bei Sepsis mit Nachlassen der Syntheseleistung und Entgiftungsfunktion,
  • Nierenwerte, speziell des Kreatinins bzw. von Cystatin C.

Prognoseabschätzung

Sepsis mit und ohne SIRS: Früher wurde bezüglich der Prognose einer Sepsis eine Unterscheidung nach SIRS-Kriterien getroffen. Sepsis mit SIRS-Symptomatik (“Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom”) hat eine wesentlich höhere Mortalität und schlechtere Prognose als eine Sepsis ohne SIRS-Symptomatik. Allerdings wird jeder 8. Fall eines SIRS nicht erfasst. 4

Weitere Bewertungsmaßstäbe zur Prognoseabschätzung sind: SOFA, qSOFA und LODS.  So helfen beispielsweise der „Sequential Organ Failure Assessment“ (SOFA)-Score und der am Krankenbett rasch zu ermittelnde qSOFA recht gut, die Prognose bei Sepsis abzuschätzen. 5 6 7 8

Der qSOFA (q für quick) besteht aus dem Glasgow coma score (Augenbewegungen, verbale Kommunikation, motorische Bewegungen), dem systolischen Blutdruck und der Atemfrequenz). Er ist den anderen Methoden bezüglich Voraussage der Mortalität überlegen. 9

Therapie

Die Behandlung einer Sepsis erfolgt in aller Regel unter einer kontinuierlichen Kreislaufüberwachung auf einer Intensivstation. Im Zentrum der Therapie stehen:

  • Stützung von Herz und Kreislauf und Anhebung des Blutdrucks durch Ausgleich von Volumenmangel und Herzstärkung,
  • Atemunterstützung bei Ateminsuffizienz
  • Antibiose, ggf. Antimykose – möglichst nach Antibiogramm,
  • Bekämpfung von Gerinnungsstörungen,
  • bei Nierenversagen auch Dialyse.
  • Ein- und Ausfuhrkontrolle (Flüssigkeitsbilanz).
  • Intensivpflege, Vorbeugung von Wundliegen (Dekubitusprophylaxe).
  • Entfernung von infektionsverdächtigen Kathetern.

Neue Entwicklungen

Checkpoint-Inhibitoren: Die Sepsis beruht auf einem Zusammenbruch des Zusammenspiels körpereigenen Abwehrmechanismen, wobei ein Anstieg enzündungshemmender Zytokine (IL-4, IL-10 und IL-37) und ein Abfall entzündungsfördernder Zytokine (TNF-α, IFN-γ und IL-2) eine Rolle spielen. Checkpoint-Inhibitoren (wie die Immunstimulatoren IFN-γ, GM-CSF und IL-7 sowie Thymosin alpha1, Tα1) konnten laut präklinischer Studien die Umkehrung der Dysfunktion bewirken, was zu einer Steigerung der Resistenz führte. Sie können somit zu einer Verbesserung des Behandlungserfolgs und der Prognose einer Sepsis beitragen. 10 (())

XBJ (Xuebijing) ist eine Präparation aus 5 Pflanzen, die die Sterberate einer bakteriellen Blutvergiftung (Sepsis) senkt. Eine aktuelle große Studie an 1817 Patienten, die 2023 veröffentlicht wurde, zeigt, dass die 28-Tage-Mortalitätsrate unter leitliniengerechter Therapie plus XBJ mit 18,8 % deutlich niedriger lag als unter leitliniengerechter Behandlung alleine (ohne XBJ-Zusatz), die bei 26,1 % lag. Die Nebenwirkungsraten waren mit 22,9 vs. 25,3 % etwa gleich. 11

Lactococcus lactis: L. lactis produziert Substanzen, die das Überleben von Zellen in einem zellulären Sepsis-Modell signifikant erhöhen. In  vivo (Experimente an Mäusen) schwächten sie das durch Sepsis verursachte Lungenödem und die entzündlichen Infiltrate in den Lungen ab und reduzierten die Mortalität deutlich. Dies kann Ausgangspunkt für eine Prüfung beim Menschen sein 12.

Thymosin α1 (Tα1) ist ein Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor und als solcher ein vielversprechendes Medikament zur Stärkung der Abwehr bei Infektionskrankheiten. Es fördert die Reifung naiver T-Zellen und wirkt gegen die T-Zell-Erschöpfung. Eine Auswertung propektiver Studien zeigt, dass Tα1 das Potenzial hat, die 28-Tage-Sterblichkeitsrate bei Patienten mit Sepsis um -27 % zu senken 13.

Therapiebegrenzung

Das Problem einer Beendigung der Therapie stellt sich wegen der sich möglicherweise rasch entwickelnden Verschlechterung und extrem schlechten Prognose relativ häufig. Oft tendieren Intensivmediziner dazu, die lebenserhaltenden Maßnahmen, wie Dialyse, Beatmung und Kreislaufunterstützung lange aufrecht zu erhalten und sich gegen eine Aufgabe der Maßnahmen zu entscheiden. Ist die Leberfunktion entscheidend gestört (u.a. Mangel an Gerinnungsfaktoren), so zeigt dies eine praktisch kaum noch umkehrbare  Wendung an. Versagt die Herzleistung, so kann kein für eine Dialyse notwendiger systolischer Blutdruck mehr erreicht werden, was alle Bemühungen aussichtslos macht. Sind dagegen Leberfunktion und Herzkraft noch ausreichend, so lohnt meist jede Anstrengung. Die Entscheidung ist damit individuell ein- bis mehrfach täglich in einer Konferenz, bei der die verschiedenen Fachrichtungen vertreten sind, zu hinterfragen.

Prognose

Sepsis jedweder Ursache hat eine hohe Mortalität. Im Jahr 2017 wurden weltweit insgesamt 48,9 Millionen Fälle von Sepsis gemeldet, Die Sterblichkeitsrate lag bei 22,5 %. Die Prognose quo ad vitam ist, wenn sich eine Infektion zu einer Sepsis weiterentwickelt hat, damit extrem schlecht. 14

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Verweise

Weiteres

  1. Dritte Internationale Consensus Definitions for Sepsis an Septic Shock[↩]
  2. Crit Care. 2014; 18(2): doi:  10.1186/cc13790[↩]
  3. Curr Gastroenterol Rep. 2016 Apr;18(4):18. doi: 10.1007/s11894-016-0492-2.[↩]
  4. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38. doi: 10.1056/NEJMoa1415236. [↩]
  5. J Intensive Care Med. 2017 Jan 1:885066617741284. doi: 10.1177/0885066617741284.[↩]
  6. PLoS One. 2018 Jun 14;13(6):e0197982. doi: 10.1371/journal.pone.0197982[↩]
  7. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):762-74. doi: 10.1001/jama.2016.0288.[↩]
  8. JAMA. 2017 Jan 17; 317(3):301-308[↩]
  9. JAMA. 2017 Jan 17;317(3):301-308. doi: 10.1001/jama.2016.20329.[↩]
  10. Mil Med Res. 2022 Oct 9;9(1):56. doi: 10.1186/s40779-022-00422-y.[↩]
  11. BMC Med 21, 280 (2023). https://doi.org/10.1186/s12916-023-02985-6[↩]
  12. Front Microbiol. 2024 Jul 17;15:1404652. doi: 10.3389/fmicb.2024.1404652[↩]
  13. Front Cell Infect Microbiol. 2025 Sep 3;15:1673959. doi: 10.3389/fcimb.2025.1673959[↩]
  14. Mil Med Res. 2022 Oct 9;9(1):56. doi: 10.1186/s40779-022-00422-y[↩]