Sepsis

Petechien Thrombopenie

Die Sepsis ist eine akute, rasch aufflammende und potenziell lebensbedrohliche Infektion, die umgehend einer intensiven Behandlung zugeführt werden muss.

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Allgemeines

Die Sepsis (griechisch Fäulnis) ist eine Überschwemmung der Körpers mit Bakterien (bakterielle Sepsis) oder Pilzen (Pilzsepsis), denen der Körper keine adäquate Gegenwehr entgegensetzet. Sie ist mit einer extrem hohen Sterberate verbunden 1.

Gemäß „Sepsis-3“ (dritte Internationale Consensus Definitions for Sepsis an Septic Shock) lautet die Definition einer Sepsis: „lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Reaktion des Wirts auf eine Infektion.“ 2

Ursachen

Lokale Infektionen: Die Einschwemmung von septikämischem Infektionsmaterial (Bakterien, Pilze) ins Blut kann als Folge einer lokalen Infektion vorkommen. Beispiele sind

  • eine von einer Wunde ausgehende invasive Infektion,
  • ein Abszess (lokale im Gewebe befindliche Eiteransammlung),
  • ein Empyem (eitrige Entzündung eines Hohlorgans),
  • eine eitrige Pyelonephritis, (Harnwegsinfektion mit Nierenbeckenentzündung),
  • eine eitrige Cholangitis (eitrige Gallenblasenentzündung).

Manche Infektionen verlaufen primär rasch systemisch (Beispiel: Meningokokken-Infektion).

Infizierte Katheter: Eine relativ häufige Quelle einer in einem Krankenhaus erworbenen Sepsis ist die iatrogene (eingeschleppte) Kathetersepsis, z. B. durch einen intravenösen Katheter für Infusionen, ein Port-Katheter oder ein Blasenkatheter.

Entstehung

Die Sepsis entwickelt sich als Allgemeinreaktion des Körpers auf in die Blutbahn eingeschwemmte Infektionserreger und ihre Giftstoffe (Toxine). Entzündungsfördernde Vermittlerproteine (Zytokine: TNF-α, IFN-γ und IL-2) beginnen über die enzündungshemmenden Zytokine (IL-4, IL-10 und IL-37) zu überwiegen. Sie lösen kritische Fehlfunktionen innerer Organe, von Stoffwechselgleichgewichten und von Regulationsmechanismen (wie dem des Gerinnungssystems) aus. Die heftige Abwehrreaktion des Körpers manifestiert sich meistens durch hohes Fieber mit septischen Spitzen, die sich als Schüttelfrost bemerkbar machen. In diesen Temperaturspitzen (während des Schüttelfrosts) lassen sich die Erreger am ehesten nachweisen, sodass in dieser Phase Blut für eine Blutkultur abzunehmen ist.

Folgende Fehlfunktionen entwickeln sich typischerweise rasch in dramatischer Weise:

  • Blutdruckabfall: Schock durch periphere Weitstellung der Blutgefäße, warme Haut – im Gegensatz zu Schock durch Hypovolämie) und Tachykardie, adrenerger Stress.
  • Störung der Gehirnfunktion: Enzephalopathie durch septische Herdchen und / oder durch petechiale intrazerebrale Blutungen (Somnolenz bis Koma)

Prädisposition

Besonders gefährdet für eine Sepsis sind geschwächte Menschen:

  • Menschen mit einem geschwächten Immunsystem: beispielsweise durch eine Infektion mit lymphotropen Viren (z. B. HIV), durch Medikamente, z. B. Kortisonpräparate, Chemotherapeutika, immunmodulierende Substanzen (wie Methotrexat, Azathioprin) oder Biologika.
  • Menschen mit einen Mangel an Vitamin D: 3:  Vitamin D ist für eine gute Immunfunktion erforderlich. Bei Vitamin-D-Mangel kommt es zu einer Schwächung der Immunabwehr und einer erhöhten Mortalitätsrate bei Sepsis. Eine Behandlung mit Vitamin D verbesserte im Tiermodell die Mortalität. Ein wesentlicher Mechanismus scheint die Anregung der Bildung der Abwehrfaktoren Cathelicidin und Defensin zu sein. 4

Eine besondere Gefährdung geht von Keimen aus, die in erhöhtem Maße invasiv sind und besonders stark wirkende Toxine bilden (Beispiele: EHEC, Meningokokken).

Diagnostik

Erkennung einer Sepsis

Petechien Thrombopenie
Einblutungen in die Haut (Petechien, Ekchymosen) bei Sepsis-bedingter Verbrauchskoagulopathie

Bei einer Sepsis finden sich folgende klinische Symptome:

Wenn eine solche Konstellation vorliegt, finden sich bei der genauen körperlichen Untersuchung oft auch septische Herdchen in der Haut und in den Schleimhäuten, z. B. in den Conjunctiven des Auges.

Sind Blutungsherdchen  und größere Einblutungen in der Haut erkennbar, so ist die Sepsis bereits fortgeschritten, und es liegt eine Verbrauchskoagulopathie mit niedrigen Thrombozytenwerten vor.

Die weitere diagnostische Abklärung beinhaltet:

Ursachendiagnostik

Die Diagnostik umfasst zudem den Ursprung der Sepsis. Häufige Ausgangsinfektionen einer Sepsis sind folgende bakterielle Infektionen: Pyelonephritis, Cholangitis, Abszess, Empyem, Pneumonie. Es muss die Frage geklärt werden, ob ein Abflusshindernis in den Harn- oder Gallenwegen vorliegt.

Laborwert

Prognoseabschätzung

Sepsis mit und ohne SIRS: Früher wurde bezüglich der Prognose einer Sepsis eine Unterscheidung nach SIRS-Kriterien getroffen. Sepsis mit SIRS-Symptomatik (“Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom”) hat eine wesentlich höhere Mortalität und schlechtere Prognose als eine Sepsis ohne SIRS-Symptomatik. Allerdings wird jeder 8. Fall eines SIRS nicht erfasst. 5

Weitere Bewertungsmaßstäbe zur Prognoseabschätzung sind: SOFA, qSOFA und LODS. 6 7 So helfen beispielsweise der „Sequential Organ Failure Assessment“ (SOFA)-Score und der am Krankenbett rasch zu ermittelnde qSOFA recht gut, die Prognose bei Sepsis abzuschätzen. 8 9

Der qSOFA (q für quick) besteht aus dem Glasgow coma score (Augenbewegungen, verbale Kommunikation, motorische Bewegungen), dem systolischen Blutdruck und der Atemfrequenz). Er ist den anderen Methoden bezüglich Voraussage der Mortalität überlegen. 10

Therapie

Die Behandlung einer Sepsis erfolgt in aller Regel unter einer kontinuierlichen Kreislaufüberwachung auf einer Intensivstation. Im Zentrum der Therapie stehen:

  • Stützung von Herz und Kreislauf und Anhebung des Blutdrucks durch
    – Ausgleich von Volumenmangel,
    – Herzstärkung,
  • Atemunterstützung bei Ateminsuffizienz
  • Antibiose, ggf. Antimykose – möglichst nach Antibiogramm,
  • Bekämpfung von Gerinnungsstörungen,
  • bei Nierenversagen auch Dialyse.
  • Ein- und Ausfuhrkontrolle (Flüssigkeitsbilanz).
  • Intensivpflege, Vorbeugung von Wundliegen (Dekubitusprophylaxe).

Infektionsverdächtige intravenöse Katheter müssen entfernt werden.

Neue Entwicklungen

Checkpoint-Inhibitoren: Die Sepsis beruht auf einem Zusammenbruch des Zusammenspiels körpereigenen Abwehrmechanismen, wobei ein Anstieg enzündungshemmender Zytokine (IL-4, IL-10 und IL-37) und ein Abfall entzündungsfördernder Zytokine (TNF-α, IFN-γ und IL-2) eine Rolle spielen. Durch die gezielten Einsatz von  Checkpoint-Inhibitoren haben präklinische Studien die Umkehrung der Dysfunktion bewirkt, was zu einer Steigerung der Resistenz führte. Spezielle Checkpoint-Inhibitoren (wie die Immunstimulatoren IFN-γ, GM-CSF und IL-7 sowie Thymosin alpha1, Tα1) können somit zu einer Verbesserung des Behandlungserfolgs und der Prognose führen. 11

XBJ (Xuebijing) ist eine Präparation aus 5 Pflanzen, die die Sterberate einer bakteriellen Blutvergiftung (Sepsis) senkt. Eine aktuelle große Studie an 1817 Patienten, die 2023 veröffentlicht wurde, zeigt, dass die 28-Tage-Mortalitätsrate unter leitliniengerechter Therapie plus XBJ mit 18,8% deutlich niedriger lag als unter leitliniengerechter Behandlung alleine (ohne XBJ-Zusatz), die bei 26,1% lag. Die Nebenwirkungsraten waren mit 22,9 vs. 25,3% etwa gleich. 12

Therapiebegrenzung

Das Problem einer Beendigung der Therapie stellt sich wegen der sich möglicherweise rasch entwickelnden Verschlechterung und extrem schlechten Prognose relativ häufig. Oft tendieren Intensivmediziner dazu, die lebenserhaltenden Maßnahmen, wie Dialyse, Beatmung und Kreislaufunterstützung lange aufrecht zu erhalten und sich gegen eine Aufgabe der Maßnahmen zu entscheiden. Ist die Leberfunktion entscheidend gestört (u.a. Mangel an Gerinnungsfaktoren), so zeigt dies eine praktisch kaum noch umkehrbare  Wendung an. Versagt die Herzleistung, so kann kein für eine Dialyse notwendiger systolischer Blutdruck mehr erreicht werden, was alle Bemühungen aussichtslos macht. Sind dagegen Leberfunktion und Herzkraft noch ausreichend, so lohnt meist jede Anstrengung. Die Entscheidung ist damit individuell ein- bis mehrfach täglich in einer Konferenz, bei der die verschiedenen Fachrichtungen vertreten sind, zu hinterfragen.

Prognose

Sepsis jedweder Ursache hat eine hohe Mortalität. Im Jahr 2017 wurden weltweit insgesamt 48,9 Millionen Fälle von Sepsis gemeldet, Die Sterblichkeitsrate lag bei 22,5 %. Die Prognose quo ad vitam ist, wenn sich eine Infektion zu einer Sepsis weiterentwickelt hat, damit extrem schlecht. 13

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Verweise

Weiteres

  1. The Lancet Volume 392, No. 10141, p75–87, 7 July 2018[↩]
  2. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):762-74. DOI: 10.1001/jama.2016.0288. Erratum in: JAMA. 2016 May 24-31;315(20):2237. PMID: 26903335; PMCID: PMC5433435.[↩]
  3. Crit Care. 2014; 18(2): doi:  10.1186/cc13790[↩]
  4. Curr Gastroenterol Rep. 2016 Apr;18(4):18. doi: 10.1007/s11894-016-0492-2.[↩]
  5. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38. doi: 10.1056/NEJMoa1415236. Epub 2015 Mar 17. PMID: 25776936.[↩]
  6. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):762-74. doi: 10.1001/jama.2016.0288.[↩]
  7. JAMA. 2017 Jan 17; 317(3):301-308[↩]
  8. J Intensive Care Med. 2017 Jan 1:885066617741284. doi: 10.1177/0885066617741284.[↩]
  9. PLoS One. 2018 Jun 14;13(6):e0197982. doi: 10.1371/journal.pone.0197982. eCollection 2018.[↩]
  10. JAMA. 2017 Jan 17;317(3):301-308. doi: 10.1001/jama.2016.20329.[↩]
  11. Mil Med Res. 2022 Oct 9;9(1):56. doi: 10.1186/s40779-022-00422-y.[↩]
  12. BMC Med 21, 280 (2023). https://doi.org/10.1186/s12916-023-02985-6[↩]
  13. Mil Med Res. 2022 Oct 9;9(1):56. doi: 10.1186/s40779-022-00422-y[↩]