Chronische Pankreatitis

Eine chronische Pankreatitis ist eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die nicht ausheilt, sondern sich kontinuierlich oder schubweise verschlechtert. Mit ihrer Laufzeit erhöht sich das Risiko von Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom).

Ursachen: Die häufigste Ursache ist Alkohol vor allem in Kombination mit Rauchen. Aber auch seltenere Ursachen können die Erkrankung auslösen, wie Medikamente oder ein Selbstangriff durch das eigene Immunsystem (autoimmune Pankreatitis). Dagegen heilt eine Bauchspeicheldrüsenentzündung durch Gallensteine meistens aus und ist nicht Ursache einer chronischen Pankreatitis. Nur in sehr seltenen Fällen resultiert eine chronische Entzündung.

Genetische Risikofaktoren können das Risiko eines chronischen Verlaufs erhöhen. Zu ihnen gehören Mutationen in den Gegen von PRSS1 (kationisches Trypsinogen) sowie von SPINK1 ¹

Symptome: In vielen Fällen sind schwer beherrschbare dumpfe Bauchschmerzen das Hauptsymptom, in späteren Stadien kommen Verdauungsstörungen mit dünnen und fettigen Stühlen hinzu. Durch Mangelernährung (aus Angst vor Bauchschmerzen und wegen mangelhafter Verdauung der Nahrung) kommt es zu einer Gewichtsabnahme und zu einem Mangel vor allem an fettlöslichen Vitaminen und Spurenelementen, was eine große Vielfalt an zusätzlichen Symptomen hervorruft.

Komplikationen: Hauptkomplikationen sind folgende:

Durch Selbstverdauung kann sich ein flüssigkeitsgefüllter Hohlraum (eine Pseudozyste) bilden.
Durch Verengung des Gallengangs, der durch den Bauchspeicheldrüsenkopf zieht, kann sich eine Gelbsucht (ein Verschlussikterus) bilden.
Durch entzündliche Mitbeteiligung der benachbarten großen Blutgefäße kann sich eine Pfortader- und Milzvenenthrombose entwickeln.
Durch die eintretende Verdauungsstörung sowie durch die Angst vor Schmerzen nach einer Nahrungsaufnahme kommt es zu einer ausgeprägten Mangelernährung und Gewichtsabnahme.

Diagnostik: Bauchschmerzen im mittleren Bauchraum und Verdauungsstörungen führen zum Verdacht, der sich durch Laborwerte (Amylase, Lipase) bestätigt. Bildgebende Verfahren (Sonographie, CT, MRT) zeigen die Ausprägung an und können auch einen Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom) erkennen lassen.

Therapie:

Alkohol und potentiell schädigende Medikamente sowie Nikotin sind absolut zu vermeiden.
Kleine verteilte Mahlzeiten und die Unterstützung mit Verdauungsenzymen helfen, die Bauchspeicheldrüse bezüglich ihrer Verdauungskapazität zu unterstützen und Verdauungsbeschwerden inkl. Fettstühlen und Blähungen zu lindern.
Die medikamentöse Behandlung richtet sich häufig in erster Linie gegen nicht auszuhaltende bohrende Bauchschmerzen. Nicht selten werden starke Schmerzmittel benötigt und Opiate bzw. Tilidin eingesetzt. Es besteht die Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung.
Operation: Schwere chronische Bauchschmerzen sind zusammen mit der zunehmenden Gefahr einer bösartigen Entartung zum Bauchspeicheldrüsenkrebs oft eine Indikation für eine operative Entfernung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatektomie). Anschließend ist eine Verwertung oraler Kost nur mit hochdosierten Verdauungsenzymen möglich.

Überwachung: Regelmäßige Untersuchungen mit Laborwerten (inkl. dem Tumormarker Ca19-9) und mit bildgebenden Verfahren dienen der frühzeitigen Krebserkennung. Eine narbige Verengung der durch die Bauchspeicheldrüse ziehenden Ausführgänge kann manchmal durch eine Spiegelungsoperation (im Rahmen einer ERCP) behoben werden, manchmal nur durch eine Operation.

→ Chronische Pankreatitis – verständlich
→ Chronische Pankreatitis in Bildern

Allgemeines

Die chronische Pankreatitis ist eine dauerhaft anhaltende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Definiert wird sie durch mindestens 2 von 3 Kriterien:

typische Bauchschmerzen,
dreifache Erhöhung der Pankreasenzyme (Amylase und/oder Lipase) im Serum und
bildgebende Hinweise auf eine akute Pankreatitis.

Sie verläuft und verschlechtert sich schubweise oder kontinuierlich und mündet in aller Regel in einer Vernarbung mit erheblicher Funktionsminderung. Sie kann sehr schmerzhaft verlaufen und stellt ein stark erhöhtes Risiko für Komplikationen und für Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom) dar. ²

Entstehung

Faktoren, die eine chronische Pankreatitis auslösen und unterhalten können, sind folgende: ³ ⁴

Alkohol (bei weitem die häufigste Ursache), siehe unter Alkoholpankreatitis,
Medikamente (wie Glukokortikoide, Thiazid-Diuretika, Diazoxid),
Hyperkalzämie bei Hyperparathyreoidismus,
Pankreasgangeinengung durch Narbenbildungen, Trauma, Pankreas divisum,
Mukoviszidose (zystische Fibrose),
Rauchen.

Daneben gibt es seltene Formen:

die genetisch bedingte Pankreatitis, bei denen eine Mutation des kationischen Trypsins eine Rolle spielt, die zu einer frühzeitigen Aktivierung im Pankreas und/oder einer gestörten Inaktivierung führt, und
die Autoimmunpankreatitis.

Das exokrine Pankreas hat eine hohe funktionelle Überkapazität, so dass sich eine exokrine Insuffizienz (eine Schwäche der Bildung von Verdauungsenzymen) erst bei Unterschreitung der sekretorischen Leistung unter 10% ergibt. Die endokrine Kapazität (Kapazität zur Bildung von Hormonen) der Insulinproduktion überschreitet in ähnlichem Maße die üblichen täglichen Anforderungen.

Prädisponierende Faktoren

Genetische Bereitschaft

Es gibt eine Bereitschaft zur Entwicklung einer Pankreatitis, die genetisch bedingt ist. Dazu zählen die familiären und hereditären Formen, und auch eine Form der Alkohol induzierten Pankreatitis, bei der bereits ein geringer Alkoholkonsum eine Pankreatitis auslöst. Sie ist mit einer Variante des CLDN2-Gens assoziiert, die testbar ist.

→ Zu den genetischen Grundlagen einer Pankreatitisbereitschaft siehe hier.

Alkohol

Bei der alkoholbedingten Pankreatitis spielen offenbar mehrere Faktoren eine Rolle.

Obstruktionshypothese: Proteinausgüsse im Pankreasgang führen zum Sekretstau.

Toxisch-metabolische Hypothese: Alkohol schädigt die Azini (Bildungsorte der Pankreasenzyme) durch die toxische Wirkung von Stoffwechselprodukten (Azetaldehyd und freie Radikale).

Nekrose-Fibrose-Hypothese: Die Zellnekrose in den Azini führt zu einer Entzündung mit der Folge von Fibrosierungsprozessen (Vernarbungen). Dabei spielen möglicherweise autoimmunologische Vorgänge eine Rolle (ähnlich wie bei der alkoholischen Hepatitis).
Schwächung des adaptiven Immunsystems: Rauchen und Alkohol verändern die Reaktionsfähigkeit und Apoptose von Immunzellen. ⁵

Bei einem Teil der Patienten mit chronischer Alkoholpankreatitis findet sich eine CFTR-Mutation (>13%) und eine Mutation des 5T-Allels im Intron 8 (>10%) und damit eine Verbindung zur Mukoviszidose, die jedoch in der Regel klinisch nicht vorliegt.

Bei vielen Patienten mit Alkoholpankreatitis findet sich eine Variante des CLDN2-Gens, die bereits bei nur geringen Alkoholmengen zu einer Pankreatitis prädisponiert (siehe hier).

→ Dazu unter Alkoholpankreatitis.

Antibakterielle Wirkung des Pankreassafts

Sie ist bei chronischer Pankreatitis herabgesetzt.

Schmerzentstehung

Das durch eine chronische Pankreatitis ausgelöste Schmerzsyndrom ist wahrscheinlich multifaktoriell bedingt. Beteiligt sind: Verschwellung mit Druckerhöhung im Gewebe, Druckerhöhung im Pankreasgangsystem, Vernarbungen um die Nerven im Pankreasbereich, Sklerosierungen der Pankreasgefäße, Choledochusstenose. Heute stellt man eine Beeinflussung der Pankreasnerven durch die Entzündungsvorgänge in den Vordergrund der Diskussion.

→ Zu Bauchschmerzen und Magenschmerzen.

Formen

Neben der Hauptform (Beispiel Alkoholpankreatitis) werden weitere Formen unterschieden:

Hereditäre Pankreatitis

Die Hauptform der hereditären (erblichen, genetisch bedingten) Pankreatitis wird autosomal dominant vererbt. Sie beginnt in der Kindheit und schreitet zur chronischen, kalzifizierenden Pankreatitis mit erhöhtem Karzinomrisiko fort.

Im Zentrum der Pathogenese stehen Punktmutationen von Trypsinogen/Trypsin (auf dem langen Arm von Chromosom 7), die zu einer Veränderung der Aktivierung oder des Abbaus von Trypsin führen.

Auch eine Mutation des Trypsininhibitors SPINK1 (Serinproteaseinhibitor Kazal Typ 1, auch bekannt als Pankreassekretorischer Trypsininhibitor (PSTI) oder tumorassoziierter Trypsininhibitor (TATI), verwandt mit EGF-Wachstumsfaktoren) kann für eine hereditäre Pankreatitis verantwortlich sein. SPINK 1 findet sich nicht nur in der Bauchspeicheldrüse, sondern auch in Leber, Lungen, Nieren, Prostata, Brustdrüsen und Ovarien. Auch in diesen Organen kann eine Mutation Krebs befördern. ⁶ ⁷ ⁸

→ Zur hereditären Pankreatitis siehe hier.

Rezidivierende akute Pankreatitiden

Wiederholte Entzündungen, die anfangs ausheilen (z. B. nach rezidivierenden Gallensteinabgängen), können können bei mehreren Wiederholungen möglicherweise in einen chronischen Verlauf münden.

Autoimmunpankreatitis

Etwa 2% der chronischen Pankreatitiden haben eine autoimmune Genese, Sie sind bedingt durch einen Angriff des eigenen Immunsystems auf die Bauchspeicheldrüse (Autoimmunpankreatitis). Bei ihr finden sich häufig Antikörper gegen Carboanhydrase-I und -II. ⁹.
→ Dazu siehe unter Autoimmunpankreatitis.

Stadien

Die chronische Pankreatitis präsentiert sich in unterschiedlichen Schweregraden.

Stadium I: chronisch entzündliche Veränderungen (ggf. bereits sonographisch erkennbar) aber noch ohne klinische Symptomatik

Stadium II: chronische oder schubweise klinische Symptomatik mit abdominellen Beschwerden, die u. U. geprägt sein können von Pankreaspseudozysten und passageren Verdauungsstörungen

Stadium III: chronische Schmerzen, Verdauungsstörungen mit Diarrhö/Steatorrhö und/oder Diabetes mellitus. Gewichtsabnahme auf Grund einer Maldigestion. Später kann ein „Ausbrennen“ zur Beschwerdefreiheit führen.

Score-Systeme (Ranson-Kriterien, APACHE II, Glasgow) sind für klinische Studien erforderlich; sie haben in der Praxis weniger Bedeutung.

Symptomatik

Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis werden in 96 % Verkalkungen gefunden. Bei denen mit zufälligen Verkalkungsbefunden ist etwa etwa die Hälfte asymptomatisch und ohne Zeichen einer Pankreasinsuffizienz. ¹⁰ Ansonsten waren in einer Untersuchung etwa 14 % zum Zeitpunkt der Diagnose einer chronische Pankreatitis schmerzfrei und blieben dies über 9 Jahre. ¹¹

Schmerzen

Bei der chronischen Pankreatitis können tief bohrende Beschwerden im mittleren Oberbauch auftreten; sie sind schlecht lokalisierbar und ziehen manchmal gürtelförmig um den Oberbauch herum. Retikuläre braune Verfärbungen der Bauchhaut erzählen von häufigem Wärmflaschengebrauch. Oft treten Übelkeit und Brechreiz auf. Eine chronisch schwelende Pankreatitis kann durch einen „Diätfehler“ (z. B. zu fette Kost) oder auch ohne ersichtlichen Grund akut exacerbieren. Postprandiale Schmerzen führen zu Angst vorm Essen, was zur Gewichtsabnahme beiträgt.

Bei der Pankreasschwanzpankreatitis werden die Beschwerden mehr links lokalisiert, bei der Kopfpankreatitis mehr rechts der Mittellinie. Bei schwerem Verlauf kann das Gefühl eines Kreislaufkollapses hinzutreten. Die Beschwerden werden vom Patienten oft als Magenschmerzen bezeichnet.

Eine exokrine Insuffizienz

Ein Mangel an Verdauungsenzymen führt zu einer Reihe von Symptomen: gürtelförmige Oberbauchbeschwerden, Meteorismus, breiiger oder schmieriger Stuhl, Gewichtsabnahme, Mangelzustände durch ungenügende Resorption fettlöslicher Vitamine (Vitamin A – Nachtblindheit, Vitamin D – Osteopenie, Vitamin E – Hautveränderungen, Vitamin K – Gerinnungsstörungen) und von Spurenelementen (u. a. Zink – Hautveränderungen). Manchmal berichten Patienten von einer allmählichen Zunahme der zur guten Verdauung notwendigen Dosis der Verdauungsenzyme, was darauf hin deutet, dass durch die chronische Entzündung eine schleichende Zerstörung des Pankreas mit zunehmender exokriner Insuffizienz vor sich geht.

Eine endokrine Insuffizienz

Ein Mangel an Hormonen führt über eine verminderte Bildung von Insulin zu Symptomen des Diabetes mellitus und über eine verminderte Bildung von Glukagon zu einer mangelhaften Glukosemobilisierung aus der Leber in Situationen körperlicher Belastung mit Gefahr einer Unterzuckerung (besonders unter Insulinsubstitution).

Komplikationen

Zu den wichtigsten Komplikationen einer chronischen Pankreatitis gehören:

Pseudozysten, sie entstehen als Zerfallshöhlen durch Selbstverdauung des Organs,
Milzvenen- und Pfortaderthrombose, sie entstehen durch nachbarschaftliche Einbeziehung der Blutgefäße in den Entzündungsprozess,
Diabetes mellitus, hier ist ein Insulinmangel wegen Zerstörung der Inselzellen die Ursache,
exokrine Insuffizienz (Verdauungsinsuffizienz), tritt sie ein, ist das Pankreas bereits zu über 90% funktionsuntüchtig,
Pankreaskarzinom, das relative Risiko ist 13,3-fach erhöht ¹². In Anfangsstadien ist es schwer erkennbar; daher ist die chronische Pankreatitis oft ein Grund für eine positive Entscheidung zur Pankreatektomie,
Cholestase (Gallestau durch Obstruktion des distalen Choledochus im Pankreaskopfbereich),
erhöhtes Risiko für akutes Koronarsyndrom (2,15-fach) ¹³,
erhöhtes Risiko für tiefe Venenthrombosen (3-fach) und Lungenembolie (4,5-fach)) ¹⁴

Diagnostik

Die Diagnostik fußt auf der Anamnese chronischer Oberbauchschmerzen und eines eruierbaren Auslösers (wie Alkoholabusus). Um die Verdachtsdiagnose rasch zu bestätigen lassen sich als erstes Bauchspeicheldrüsenwerte und eine Oberbauchsonographie heranziehen. Weitere Untersuchungsmethoden werden zur Bestätigung und zur Feindiagnostik und Erkennung von Komplikationen benötigt.

Labor

Laborwerte im Serum:

Amylase, Lipase, Elastase (Erhöhung bedeutet Entzündung im Pankreas; eine Amylaseerhöhung ohne Lipaseerhöhung kann auch auf eine Speicheldrüsenentzündung oder eine Makroamylasämie zurückzuführen sein).
Der Tumormarker CA 19-9 kann auf ein Pankreaskarzinom hinweisen, ist aber wenig spezifisch und eignet sich eher zur Verlaufskontrolle.

Elastase im Stuhl (Erniedrigung bedeutet Hinweis auf exokrine Insuffizienz).

Die fäkale Pankreaselastase-1 dient zur Erkennung der schweren exokrinen Pankreasinsuffizienz; sie ist ähnlich gut in der Aussage wie Chymotrypsin im Stuhl oder der Pankreolauryltest (nicht besser).

Bei der leichten Insuffizienz versagen die Methoden; der Anteil falsch positiver Befunde ist zu hoch. Dafür ist wohl der Sekretin-Cerulein-Test (Test auf exokrine Insuffizienz) nicht ersetzbar.

Sonographie

Nachweis von Verkalkungen im Pankreasverlauf und von Gangaufweitungen; Suche nach Pankreaspseudozysten und eine Pankreaskarzinom.

→ Sonographie.
→ Chronische Pankreatitis in Bildern

Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)

Durch Magenspiegelung (ÖGD) Nachweis eines Magenulkus oder Duodenalulkus, von Magenausgangs- oder Duodenalstenosen und von Hinweisen auf eine portale Hypertension (Ösophagusvarizen)

ERCP

Durch ERCP Nachweis von Gangaufweitungen der Ductus pancreaticus mit Verplumpung und sakkulären Aufweitungen der Nebenäste, Pankreasgangsteinen, Gangabbrüchen als Hinweis auf ein Pankreaskarzinom, Pankreaspseudozysten, Gallestau.

→ Siehe unter Chronische Pankreatitis in Bildern

Röntgenuntersuchungen

Abdomenleeraufnahme: Nachweis von Verkalkungen im Pankreasbereich

Computertomographie: Nachweis von Pankreasatrophie, -verkalkungen, Pankreasgangerweiterungen und -steinen und eines Pankreaskarzinoms. Eine Computertomographie (CT) ist bei dem häufig vorliegenden Meteorismus aussagekräftiger als die Sonographie, eignet sich wegen des größeren Aufwandes und der Strahlenbelastung aber nicht so gut zur engen Verlaufsbeobachtung.

MRT-Untersuchung

Eine MRT-Untersuchung ist ebenfalls eine Option, die sehr aufwendig und damit zur engen Verlaufskontrolle nicht gut geeignet ist. Eine MRCP (s.u.) lässt den Pankreasgang beurteilen.

MRCP

Die MRCP löst als nicht-invasives Verfahren bei rein diagnostischen Fragestellungen die ERCP ab. Im Vergleich zur ERCP ist die Sensitivität mit 88 %, die Spezifität mit 98 % und die Akkuratheit mit 91 % sehr hoch ¹⁵. Bei herkömmlichen Geräten besteht eine gute Beurteilbarkeit der Gangsysteme ab etwa 3 mm Durchmesser.
→ Zur MRCP siehe hier.

Therapie der chronischen Pankreatitis

Sie beruht auf einer endokrinen und exokrinen Entlastung, einer Schmerzbekämpfung und vor allem auf einer Elimination der toxischen Substanzen, welche die Entzündung fördern und unerhalten.
→ Zu Therapie und Prognose siehe hier.

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Verweise

Patienteninfos

Referenzen

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Curr Opin Gastroenterol. 2017 Sep;33(5):396-403. doi: 10.1097/MOG.0000000000000377[↩]
F1000Res. 2018 Jun 28;7:F1000 Faculty Rev-959. doi: 10.12688/f1000research.14244.2[↩]
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