Entzündung / Pankreaskrankheiten

Chronische Pankreatitis

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Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst
Eine chronische Pankreatitis führt zu einer Selbstverdauung und damit zu einer Verschmälerung des Drüsengewebes und damit zu einem erweiterten System der Ausführgänge. Hier ist der Hauptausführgang (Ductus pancreaticus) stark erweitert, die Nebenäste enthalten sakkuläre Erweiterungen (ERCP).

Eine chronische Pankreatitis ist dadurch definiert, dass sie nicht ausheilt, sondern sich kontinuierlich oder schubweise verschlechtert. Mit ihrer Laufzeit erhöht sich das Risiko von Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom).

Ursachen: Die häufigste Ursache ist Alkohol vor allem in Kombination mit Rauchen. Aber auch seltenere Ursachen können die Erkrankung auslösen, wie Medikamente oder ein Selbstangriff durch das eigene Immunsystem (autoimmune Pankreatitis). Eine Bauchspeicheldrüsenentzündung durch Gallensteine ist meist nicht die Ursache einer chronischen Pankreatitis. Sie verläuft in aller Regel akut und heilt rasch aus; nur in sehr seltenen Fällen resultiert eine chronische Entzündung.

Genetische Risikofaktoren, die das Risiko eines chronischen Verlaufs erhöhen, sind beispielsweise Mutationen in den Gegen von PRSS1 (kationisches Trypsinogen) sowie von SPINK1 (1)World J Gastroenterol. 2008 Feb 21;14(7):1011-5. doi: 10.3748/wjg.14.1011

Symptome: In vielen Fällen sind schwer beherrschbare dumpfe Bauchschmerzen das Hauptsymptom, in späteren Stadien kommen Verdauungsstörungen mit dünnen und fettigen Stühlen hinzu. Durch Mangelernährung (aus Angst vor Bauchschmerzen und wegen mangelhafter Verdauung der Nahrung) kommt es zu einer Gewichtsabnahme und zu einem Mangel vor allem an fettlöslichen Vitaminen und Spurenelementen,  was eine große Vielfalt an zusätzlichen Symptomen hervorruft.

Komplikationen: Hauptkomplikationen sind folgende:

  • Durch Selbstverdauung kann sich ein flüssigkeitsgefüllter Hohlraum (eine Pseudozyste) bilden.
  • Durch Verengung des Gallengangs, der durch den Bauchspeicheldrüsenkopf zieht, kann sich eine Gelbsucht (ein Verschlussikterus) bilden.
  • Durch entzündliche Mitbeteiligung der benachbarten großen Blutgefäße kann sich eine Pfortader- und Milzvenenthrombose entwickeln.
  • Durch die eintretende Verdauungsstörung sowie durch die Angst vor Schmerzen nach einer Nahrungsaufnahme kommt es zu einer ausgeprägten Mangelernährung und Gewichtsabnahme.

Diagnostik: Bauchschmerzen im mittleren Bauchraum und Verdauungsstörungen führen zum Verdacht, der sich durch Laborwerte (Amylase, Lipase) bestätigt. Bildgebende Verfahren (Sonographie, CT, MRT) zeigen die Ausprägung an und können einen Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom) erkennen lassen.

Therapie: Alkohol und potentiell schädigende Medikamente sowie Nikotin sollten absolut vermieden werden. Kleine verteilte Mahlzeiten und die Unterstützung mit Verdauungsenzymen helfen, die Bauchspeicheldrüse bezüglich ihrer Verdauungskapazität nicht zu überfordern und Verdauungsbeschwerden inkl. Fettstühlen und Blähungen zu lindern. Die medikamentöse Behandlung richtet sich häufig in erster Linie gegen nicht auszuhaltende bohrende Bauchschmerzen. Nicht selten werden starke Schmerzmittel benötigt und Opiate bzw. Tilidin eingesetzt. Es besteht die Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung. Regelmäßige Untersuchungen mit Laborwerten (inkl. dem Tumormarker Ca19-9) und mit bildgebenden Verfahren dienen der frühzeitigen Krebserkennung. Eine narbige Verengung der durch die Bauchspeicheldrüse ziehenden Ausführgänge kann manchmal durch eine Spiegelungsoperation (im Rahmen einer ERCP) behoben werden, manchmal nur durch eine Operation.

Schwere chronische Bauchschmerzen sind zusammen mit der zunehmenden Gefahr einer bösartigen Entartung zum Bauchspeicheldrüsenkrebs oft eine Indikation für eine operative Entfernung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatektomie). Anschließend ist eine Verwertung oraler Kost nur mit hochdosierten Verdauungsenzymen möglich.

→ Chronische Pankreatitis – verständlich
→ Chronische Pankreatitis in Bildern

Allgemeines

Die chronische Pankreatitis ist eine dauerhaft anhaltende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Definiert wird sie durch mindestens 2 von 3 Kriterien:

  • typische Bauchschmerzen,
  • dreifache Erhöhung der Pankreasenzyme (Amylase und/oder Lipase) im Serum und
  • bildgebende Hinweise auf eine akute Pankreatitis.

Sie verläuft und verschlechtert sich schubweise oder kontinuierlich und mündet in aller Regel in einer Vernarbung mit erheblicher Funktionsminderung. Sie kann sehr schmerzhaft verlaufen und stellt ein stark erhöhtes Risiko für Komplikationen und für Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom) dar. (2)Lancet. 2020 Aug 15;396(10249):499-512. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31318-0

Entstehung

Faktoren, die eine chronische Pankreatitis auslösen und unterhalten können, sind folgende: (3)Curr Opin Gastroenterol. 2017 Sep;33(5):396-403. doi: 10.1097/MOG.0000000000000377 (4)F1000Res. 2018 Jun 28;7:F1000 Faculty Rev-959. doi: 10.12688/f1000research.14244.2

Daneben gibt es seltene Formen:

Das exokrine Pankreas hat eine hohe funktionelle Überkapazität, so dass sich eine exokrine Insuffizienz (eine Schwäche der Bildung von Verdauungsenzymen) erst bei Unterschreitung der sekretorischen Leistung unter 10% ergibt. Die endokrine Kapazität (Kapazität zur Bildung von Hormonen) der Insulinproduktion überschreitet in ähnlichem Maße die üblichen täglichen Anforderungen.

Prädisponierende Faktoren

Genetische Bereitschaft

Es gibt eine Bereitschaft zur Entwicklung einer Pankreatitis, die genetisch bedingt ist. Dazu zählen die familiären und hereditären Formen, und auch eine Form der Alkohol induzierten Pankreatitis, bei der bereits ein geringer Alkoholkonsum eine Pankreatitis auslöst. Sie ist mit einer Variante des CLDN2-Gens assoziiert, die testbar ist.

→ Zu den genetischen Grundlagen einer Pankreatitisbereitschaft siehe hier.

Alkohol

Bei der alkoholbedingten Pankreatitis spielen offenbar mehrere Faktoren eine Rolle.

  • Obstruktionshypothese: Proteinausgüsse im Pankreasgang führen zum Sekretstau.
  • Toxisch-metabolische Hypothese: Alkohol schädigt die Azini (Bildungsorte der Pankreasenzyme) durch die toxische Wirkung von Stoffwechselprodukten (Azetaldehyd und freie Radikale).
  • Nekrose-Fibrose-Hypothese: Die Zellnekrose in den Azini führt zu einer Entzündung mit der Folge von Fibrosierungsprozessen (Vernarbungen). Dabei spielen möglicherweise autoimmunologische Vorgänge eine Rolle (ähnlich wie bei der alkoholischen Hepatitis).
  • Schwächung des adaptiven Immunsystems: Rauchen und Alkohol verändern die Reaktionsfähigkeit und Apoptose von Immunzellen. (5)Cells. 2020 Aug 11;9(8):1880. DOI: 10.3390/cells9081880.

Bei einem Teil der Patienten mit chronischer Alkoholpankreatitis findet sich eine CFTR-Mutation (>13%) und eine Mutation des 5T-Allels im Intron 8 (>10%) und damit eine Verbindung zur Mukoviszidose, die jedoch in der Regel klinisch nicht vorliegt.

Bei vielen Patienten mit Alkoholpankreatitis findet sich eine Variante des CLDN2-Gens, die bereits bei nur geringen Alkoholmengen zu einer Pankreatitis prädisponiert (siehe hier).

→ Dazu unter Alkoholpankreatitis.

Antibakterielle Wirkung des Pankreassafts

Sie ist bei chronischer Pankreatitis herabgesetzt.

Schmerzentstehung

Das durch eine chronische Pankreatitis ausgelöste Schmerzsyndrom ist wahrscheinlich multifaktoriell bedingt. Beteiligt sind: Verschwellung mit Druckerhöhung im Gewebe, Druckerhöhung im Pankreasgangsystem, Vernarbungen um die Nerven im Pankreasbereich, Sklerosierungen der Pankreasgefäße, Choledochusstenose. Heute stellt man eine Beeinflussung der Pankreasnerven durch die Entzündungsvorgänge in den Vordergrund der Diskussion.

→ Zu Bauchschmerzen und Magenschmerzen.

Formen

Neben der Hauptform (Beispiel Alkoholpankreatitis) werden weitere Formen unterschieden:

Hereditäre Pankreatitis

Die Hauptform der hereditären (erblichen, genetisch bedingten) Pankreatitis wird autosomal dominant vererbt. Sie beginnt in der Kindheit und schreitet zur chronischen, kalzifizierenden Pankreatitis mit erhöhtem Karzinomrisiko fort.

Im Zentrum der Pathogenese stehen Punktmutationen von Trypsinogen/Trypsin (auf dem langen Arm von Chromosom 7), die zu einer Veränderung der Aktivierung oder des Abbaus von Trypsin führen.

Auch eine Mutation des Trypsininhibitors SPINK1 (Serinproteaseinhibitor Kazal Typ 1, auch bekannt als Pankreassekretorischer Trypsininhibitor (PSTI) oder tumorassoziierter Trypsininhibitor (TATI), verwandt mit  EGF-Wachstumsfaktoren) kann für eine hereditäre Pankreatitis verantwortlich sein. SPINK 1 findet sich nicht nur in der Bauchspeicheldrüse, sondern auch in Leber, Lungen, Nieren, Prostata, Brustdrüsen und Ovarien. Auch in diesen Organen kann eine Mutation Krebs befördern. (6) 2018 Dec;51(12):648-653. (7) 2015 Nov 3;6(34):35737-54. doi: 10.18632/oncotarget.5927. (8)Clin Chem. 2016 Mar;62(3):449-57. doi: 10.1373/clinchem.2015.241513.

→ Zur hereditären Pankreatitis siehe hier.

Rezidivierende akute Pankreatitiden

Wiederholte Entzündungen, die anfangs ausheilen (z. B. nach rezidivierenden Gallensteinabgängen), können können bei mehreren Wiederholungen möglicherweise in einen chronischen Verlauf münden.

Autoimmunpankreatitis

Etwa 2% der chronischen Pankreatitiden haben eine autoimmune Genese, Sie sind bedingt durch einen Angriff des eigenen Immunsystems auf die Bauchspeicheldrüse (Autoimmunpankreatitis). Bei ihr finden sich häufig Antikörper gegen Carboanhydrase-I und -II.

→ Autoimmunpankreatitis.

Stadien

Die chronische Pankreatitis präsentiert sich in unterschiedlichen Schweregraden.

  • Stadium I: chronisch entzündliche Veränderungen (ggf. bereits sonographisch erkennbar) aber noch ohne klinische Symptomatik
  • Stadium II: chronische oder schubweise klinische Symptomatik mit abdominellen Beschwerden, die u. U. geprägt sein können von Pankreaspseudozysten und passageren Verdauungsstörungen
  • Stadium III: chronische Schmerzen, Verdauungsstörungen mit Diarrhö/Steatorrhö und/oder Diabetes mellitus. Gewichtsabnahme auf Grund einer Maldigestion. Später kann ein “Ausbrennen” zur Beschwerdefreiheit führen.

Score-Systeme (Ranson-Kriterien, APACHE II, Glasgow) sind für klinische Studien erforderlich; sie haben in der Praxis weniger Bedeutung.

Symptomatik

Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis werden in 96 % Verkalkungen gefunden. Bei denen mit zufälligen Verkalkungsbefunden ist etwa etwa die Hälfte asymptomatisch und ohne Zeichen einer Pankreasinsuffizienz. (9)Pancreatology. 2022 Jan;22(1):20-29. DOI: 10.1016/j.pan.2021.11.006 Ansonsten waren in einer Untersuchung etwa 14 % zum Zeitpunkt der Diagnose einer chronische Pankreatitis schmerzfrei und blieben dies über 9 Jahre. (10)Gastroenterol Rep (Oxf). 2023 May 5;11:goad024. doi: 10.1093/gastro/goad024.

Schmerzen:
Bei der chronischen Pankreatitis können tief bohrende Beschwerden im mittleren Oberbauch auftreten; sie sind schlecht lokalisierbar und ziehen manchmal gürtelförmig um den Oberbauch herum. Retikuläre braune Verfärbungen der Bauchhaut erzählen von häufigem Wärmflaschengebrauch. Oft treten Übelkeit und Brechreiz auf. Eine chronisch schwelende Pankreatitis kann durch einen “Diätfehler” (z. B. zu fette Kost) oder auch ohne ersichtlichen Grund akut exacerbieren. Postprandiale Schmerzen führen zu Angst vorm Essen, was zur Gewichtsabnahme beiträgt.

Bei der Pankreasschwanzpankreatitis werden die Beschwerden mehr links lokalisiert, bei der Kopfpankreatitis mehr rechts der Mittellinie. Bei schwerem Verlauf kann das Gefühl eines Kreislaufkollapses hinzutreten. Die Beschwerden werden vom Patienten oft als Magenschmerzen bezeichnet.

Eine exokrine Insuffizienz

Ein Mangel an Verdauungsenzymen führt zu einer Reihe von Symptomen: gürtelförmige Oberbauchbeschwerden, Meteorismus, breiiger oder schmieriger Stuhl, Gewichtsabnahme, Mangelzustände durch ungenügende Resorption fettlöslicher Vitamine (Vitamin A – Nachtblindheit, Vitamin D – Osteopenie, Vitamin E – Hautveränderungen, Vitamin K – Gerinnungsstörungen) und von Spurenelementen (u. a. Zink – Hautveränderungen). Manchmal berichten Patienten von einer allmählichen Zunahme der zur guten Verdauung notwendigen Dosis der Verdauungsenzyme, was darauf hin deutet, dass durch die chronische Entzündung eine schleichende Zerstörung des Pankreas mit zunehmender exokriner Insuffizienz vor sich geht.

Eine endokrine Insuffizienz

Ein Mangel an Hormonen führt über eine verminderte Bildung von Insulin zu Symptomen des Diabetes mellitus und über eine verminderte Bildung von Glukagon zu einer mangelhaften Glukosemobilisierung aus der Leber in Situationen körperlicher Belastung mit Gefahr einer Unterzuckerung (besonders unter Insulinsubstitution).

Komplikationen

Zu den wichtigsten Komplikationen einer chronischen Pankreatitis gehören:

  • Pseudozysten, sie entstehen als Zerfallshöhlen durch Selbstverdauung des Organs,
  • Milzvenen- und Pfortaderthrombose, sie entstehen durch nachbarschaftliche Einbeziehung der Blutgefäße in den Entzündungsprozess,
  • Diabetes mellitus, hier ist ein Insulinmangel wegen Zerstörung der Inselzellen die Ursache,
  • exokrine Insuffizienz (Verdauungsinsuffizienz), tritt sie ein, ist das Pankreas bereits zu über 90% funktionsuntüchtig,
  • Pankreaskarzinom, das relative Risiko ist 13,3-fach erhöht (11)Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 Jun; 24(3):349-58. In Anfangsstadien ist es schwer erkennbar; daher ist die chronische Pankreatitis oft ein Grund für eine positive Entscheidung zur Pankreatektomie,
  • Cholestase (Gallestau durch Obstruktion des distalen Choledochus im Pankreaskopfbereich),
  • erhöhtes Risiko für akutes Koronarsyndrom (2,15-fach)  (12)Medicine (Baltimore). 2016 May; 95(20): e3451. doi:  10.1097/MD.0000000000003451,
  • erhöhtes Risiko für tiefe Venenthrombosen (3-fach)  und Lungenembolie (4,5-fach))  (13)J Thromb Haemost. 2016 Jan;14(1):98-104. doi: 10.1111/jth.13195.

Diagnostik

Die Diagnostik fußt auf der Anamnese chronischer Oberbauchschmerzen und eines eruierbaren Auslösers (wie Alkoholabusus). Um die Verdachtsdiagnose rasch zu bestätigen lassen sich als erstes Bauchspeicheldrüsenwerte und eine Oberbauchsonographie heranziehen. Weitere Untersuchungsmethoden werden zur Bestätigung und zur Feindiagnostik und Erkennung von Komplikationen benötigt.

Labor

Laborwerte im Serum:

Elastase im Stuhl (Erniedrigung bedeutet Hinweis auf exokrine Insuffizienz).

Die fäkale Pankreaselastase-1 dient zur Erkennung der schweren exokrinen Pankreasinsuffizienz; sie ist ähnlich gut in der Aussage wie Chymotrypsin im Stuhl oder der Pankreolauryltest (nicht besser).

Bei der leichten Insuffizienz versagen die Methoden; der Anteil falsch positiver Befunde ist zu hoch. Dafür ist wohl der Sekretin-Cerulein-Test (Test auf exokrine Insuffizienz) nicht ersetzbar.

Sonographie

Nachweis von Verkalkungen im Pankreasverlauf und von Gangaufweitungen; Suche nach Pankreaspseudozysten und eine Pankreaskarzinom.

→ Sonographie.
→ Chronische Pankreatitis in Bildern

Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)

Durch Magenspiegelung (ÖGD) Nachweis eines Magenulkus oder Duodenalulkus, von Magenausgangs- oder Duodenalstenosen und von Hinweisen auf eine portale Hypertension (Ösophagusvarizen)

ERCP

Durch ERCP Nachweis von Gangaufweitungen der Ductus pancreaticus mit Verplumpung und sakkulären Aufweitungen der Nebenäste, Pankreasgangsteinen, Gangabbrüchen als Hinweis auf ein Pankreaskarzinom, Pankreaspseudozysten, Gallestau.

→ Siehe auch unter Chronische Pankreatitis in Bildern

Röntgenuntersuchungen

Abdomenleeraufnahme: Nachweis von Verkalkungen im Pankreasbereich

Computertomographie: Nachweis von Pankreasatrophie, -verkalkungen, Pankreasgangerweiterungen und -steinen und eines Pankreaskarzinoms. Eine Computertomographie (CT) ist bei dem häufig vorliegenden Meteorismus aussagekräftiger als die Sonographie, eignet sich wegen des größeren Aufwandes und der Strahlenbelastung aber nicht so gut zur engen Verlaufsbeobachtung.

MRT-Untersuchung

Eine MRT-Untersuchung ist ebenfalls eine Option, die sehr aufwendig und damit zur engen Verlaufskontrolle nicht gut geeignet ist. Eine MRCP (s.u.) lässt den Pankreasgang beurteilen.

→ Chronische Pankreatitis in Bildern

MRCP

Die MRCP löst als nicht-invasives Verfahren bei rein diagnostischen Fragestellungen die ERCP ab. Im Vergleich zur ERCP ist die Sensitivität mit 88%, die Spezifität mit 98% und die Akkuratheit mit 91% sehr hoch (14)Radiology. 2006 Mar; 238(3):920-8. Bei herkömmlichen Geräten besteht eine gute Beurteilbarkeit der Gangsysteme ab etwa 3 mm Durchmesser.

→ Zur MRCP siehe hier.
→ Chronische Pankreatitis in Bildern

Therapie

Die Behandlung der chronischen Pankreatitis ist primär rein konservativ. Fortgeschrittene Stadien, die besonders durch eine starke Schmerzentwicklung gekennzeichnet sind, stellen oft eine Indikation für eine operative Therapie dar. (15). 2015 Oct; 77(5): 453–469.   doi:  10.1007/s12262-015-1362-0

Konservative Behandlung

Eine Diät hilft bei Verdauungsstörungen die Darmsymptome zu mildern: fettarme, leicht verdauliche Kost, verteilt auf mehrere kleinere Mahlzeiten am Tag (ca. 6-8/d; Gesamtfett ca. 50-75 g/d).

Folgende medikamentöse Maßnahmen können die Symptomatik verbessern:

  • Schmerz: Paracetamol, Novaminsulfon, Tramadol, Pentazocin – jeweils ggf. in Kombination mit einem Neurolepticum. Wenn starke Verengungen des Pankreasgangs zum Schmerz beitragen, vermag  eine endoskopische Dilatation manchmal zu einer Besserung beitragen. Unter Umständen kommt auch eine Verödung (CT-gesteuerte Alkoholinjektion) des Plexus solaris in Betracht. Unbeherrschbarer Schmerz kann eine Operationsindikation sein. (16)J Gastrointest Surg. 2007 Aug;11(8):949-59
  • Exokrine Pankreasinsuffizienz: Bei einer zu gering gewordenen Produktion von Verdauungsenzymen helfen Pankreasenzyme zu den Mahlzeiten (Kapsel öffnen, in die Mahlzeiten einstreuseln). Die Pellets sollten nicht größer als 2-3 mm sein; größere Partikel werden verzögert aus dem Magen entleert. Das normale Pankreas produziert pro Mahlzeit ca. 400.000 IE Lipase; eine Insuffizienz tritt erst bei Abnahme der Sekretion um über 90% ein. Damit ist eine Enzymsubstitution von ca. 40.000 IE Lipase bei vollständiger Pankreasinsuffizienz erforderlich, um Symptome der Mangelverdauung zu beheben (pro Gramm Fett werden etwa 1000 – 2000 Einheiten Lipase gerechnet). Ähnliches gilt für die Verdauung von Kohlenhydraten und Eiweiß. Die gängigen Verdauungspräparate haben i. d. R. eine ausgewogene Enzymzusammensetzung.Wenn eine beschleunigte Dünndarmpassage vorliegt, kann eine Verdauungsinsuffizienz früher eintreten, da die Zeit zu Nahrungsaufschluss und -resorption zu kurz wird. In diesen Fällen kann eine medikamentöse Verzögerung der Dünndarmpassage mit Antidiarrhoika (z. B. mit Loperamid) zu einer längeren Enzymeinwirkung verhelfen.
  • Enzymsubstitution bei abdominellen Beschwerden auch wenn keine Steatorrhö vorliegt, da bei suboptimaler Enzymsekretion schon eine erhöhte Nährstoffbelastung des unteren Dünndarms und des Kolons vorliegen kann, was die Motilität beeinflusst.
  • Autoimmunpankreatitis: frühzeitige Cortikosteroid-Therapie wird empfohlen, besonders bei Ikterus durch Obstruktion des DHC im Bereich des entzündlich angeschwollenen Pankreaskopfs. (17)Gut. 2007 Dec;56(12):1719-24. doi: 10.1136/gut.2006.115246
  • Krebsvorbeugung: die chronische Pankreatitis kann in ein Pankreaskarzinom münden. Da bildgebende Verfahren zur Frühdiagnostik nicht gut genug geeignet sind, kann in geeigneten Fällen eine operative Pankreasentfernung diskutiert werden. Folge ist eine komplette exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz und Insulinabhängigkeit.

Endoskopische Behandlung

Eine chronische Pankreatitis auf dem Boden einer Abflussstörung des Pankreassaftes kann in einigen Fällen durch eine endoskopische Operation gebessert werden. Dies trifft zu beispielsweise auf

  • eine Verengung des Pankreasausführgangs zu, die mit einem über das Endoskop eingeführten Katheter erreichbar und erweiterbar ist, und auf
  • einen Pankreasgangstein, der endoskopisch gefangen und in den Zwölffingerdarm (Duodenum) herausgezogen (extrahiert) werden kann.
  • Pseudozysten: Große Zysten können bei geeigneter Lage endoskopisch nach innen (in den Magen oder das Duodenum) drainiert werden. Ansonsten kommt eine Drainage nach außen oder eine operative Sanierung in Frage.

Eine Stenose des Ausführgangsystems, die sich nach ihrer Erweiterung (z. B. durch einen Ballonkatheter) wieder verengen kann, lässt sich durch eine endoskopische Einbringung eines Stents (Röhrchen) dauerhaft weit halten.

Auch beim Pancreas divisum , bei dem ein Gangteil getrennt vom Hauptgang in den Dünndarm und mit einem engen Sphincter (Mündungsteil) einmündet, ist der Versuch einer endoskopischen Erweiterung der Minorpapille als erstes in Erwägung zu ziehen. Häufig bereinigt eine erfolgreiche endoskopische  Papillenerweiterung die Symptomatik und verbessert die Prognose entscheidend. (18)Surg Endosc. 2007 Dec;21(12):2199-202. DOI: 10.1007/s00464-007-9347-0

Operative Behandlung

Eine chronische Pankreatitis, die zu ständigen starken Bauchschmerzen führt, ist durch eine Dauertherapie mit Schmerzmitteln (Analgetika) in der Regel nicht zufriedenstellend behandelbar. Die Lebensqualität ist einerseits durch die Schmerzen und andererseits durch die Nebenwirkung der Analgetika deutlich herabgesetzt. In diesen Fällen hilft eine operative Entfernung der Bauchspeicheldrüse (totale Pankreatektomie) häufig zu Schmerzfreiheit, allerdings um den Preis eines durch die Behandlung verursachten (iatrogenen) Insulinmangeldiabetes. Die totale Pankreatektomie hat in einem solchen fortgeschrittenen Entzündungsstadium den zusätzlichen Vorteil, das deutlich erhöhte Risiko eines Pankreaskarzinoms zu beseitigen. Eine Duodenum erhaltende Organentfernung ist einer Studie zufolge nicht vorteilhafter als eine Entfernung einschließlich des Duodenums (Duodenopancreatektomie) (19)The Lancet 2017; 390:1027-1037 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31960-8. Eine operative Behandlung (verschiedene Methoden) in Fällen sonst nicht therapierbarer Schmerzen führte in einer chinesischen Studie zu einer Schmerzbefreiung in 82,6 %. (20)J Pain Res. 2019 Jul 26;12:2331-2336. DOI: 10.2147/JPR.S208212

Es gibt inzwischen zunehmende Erfahrungen mit einer totalen Pankreatektomie mit gleichzeitiger Transplantation von Inselzellen, so dass die Insulinproduktion anschließend weitgehend funktionstüchtig bleiben kann (21)Cell Transplant. 2012; 21(4): 625–632. . Am besten funktioniert eine solche Transplantation, wenn eigene Inselzellen verwendet werden (autologe Transplantation). Eine besonders gute Indikation für eine totale Pankreatektomie mit autologer Inselzell-Transplantation stellt die hereditäre (genetische) Pankreatitis dar (22)Adv Surg. 2014; 48: 223–233. doi:  10.1016/j.yasu.2014.05.006.

Prognose

Die Fortführung der Lebensgewohnheiten, die häufig zur chronischen Pankreatitis geführt haben, bestimmen die Prognose eher als die Erkrankung selbst. Die Überlebensrate nach 10 Jahren beträgt etwa 50 %. Wichtige lebensverkürzende Komplikationen sind akute Schübe, der Diabetes mellitus und das Pankreaskarzinom.

Zur Verbesserung der Prognose ist zu raten: kein Alkohol, kein Nikotin, kleine mehrfach über den Tag verteilte fettarme Mahlzeiten (zur Vermeidung einer akuten Exazerbation), und Diabeteseinstellung und -kontrolle. Regelmäßige Sonographie und – in größeren Abständen – CT-Untersuchungen zur Karzinomfrüherkennung.

Die Prognose der Autoimmunpankreatitis wird zum großen Teil von den Nebenwirkungen einer Steroidtherapie und das in der Regel fortgeschrittene Alter der Patienten bestimmt. Sie ist wahrscheinlich besser als die einer chronischen Pankreatitis aus anderer Ursache, da sie unter Therapie reversibel ist. Relapse müssen jeweils wieder behandelt werden. Gelegentlich treten Pankreasgangsteine auf. (23)J Gastroenterol. 2007 May;42 Suppl 18:59-62

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Verweise

Patienteninfos

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