Die Ultraschalluntersuchung (Sonographie) ist eine der effektivsten Methoden zur Leberdiagnostik. Hier werden häufige Sonographiebefunde bei Leberkrankheiten gezeigt.
Leberzirrhose
Sonographische Charakteristika einer Leberzirrhose sind eine verplumpte Form, mangelhafte Verformbarkeit, stark vermehrte (reflexreiche) Binnenstruktur, ein helles Reflexband an der Oberfläche, eine Rarefizierung der Lebervenen, Vergrößerung des Lobus caudatus, Zeichen portaler Hypertension (Pfortaderhochdruck) und Aszites (Bauchwasser).
Häufig reicht die Kombination einiger der sonographischen Befunde aus, um die Diagnose einer Leberzirrhose sehr wahrscheinlich zu machen.Hier ist die Leber mit vermehrter Binnenstruktur und unruhiger Oberfläche mit hellem Reflexband zu erkennen, dazu Aszites und ein begleitender Pleuraerguss.
Dünnkalibrige Lebervenen gehören zu den sonographischen Zeichen einer Leberzirrhose, einer ausgeprägter Leberverfettung, einer Amyloidose der Leber und von Speicherkrankheiten.
Fettleber
Sonographische Kriterien einer Fettleber sind eine Vergrößerung, Verplumpung und erhebliche Vermehrung der Echogenität der Leber mit verstärkter dorsaler Schallabschwächung bei erhaltener Verformbarkeit ohne Nachweis einer portalen Hypertension. Die Verformbarkeit kann bei einer zunehmenden Vernarbung (Fibrosierung im Rahmen einer Fettleberhepatitis) verloren gehen.Eine milde Steatose (Fettgehalt > 5 %, Sensitivität kaum über 60 %) wird zwar nicht sicher genug angezeigt, die über-alles-Sensitivität liegt jedoch bei 90 %.1
Da die Verformbarkeit manchmal nicht gut prüfbar ist und vor allem bei einer Fettleberhepatitis auch eine portale Hypertension mit Vergrößerung der Milz und Bildung von Aszites auftreten kann, können Schwierigkeiten bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung von einer Leberzirrhose entstehen. In solchen Fällen kann eine sonographiegestützte Leberpunktion indiziert sein.
Hepatitis
Bei einer akuten Hepatitis ist die Leber normal groß bis leicht vergrößert und normal in der Form. Die Binnenstruktur ist durch vermehrte Flüssigkeitseinlagerung oft echoärmer als normal.
Bei einer chronischen Hepatitis beginnt die Leber zu verplumpen und echodichter zu werden. Es können Zirrhosekriterien erreicht werden.
Stauungsleber
Bei der akuten Stauungsleber findet sich eine erhebliche Erweiterung der V. cava und der Lebervenen sowie eine Vergrößerung und leichte Verplumpung des Organs mit verringerter Echogenität.
Bei der chronischen Stauungsleber führt zu einer Vernarbung, die sonographisch an einer vermehrten Echogenität erkennbar ist.
Rechtskardiale Leberstauung
Eine Erweiterung (Ektasie) der unteren Hohlvene (Vena cava) zusammen mit einer Erweiterung der Lebervenen spricht für eine Stauungsleber bei Abflussstörung über das rechte Herz bzw. die Lungen. In erster Linie kommen eine Rechtherzinsuffizienz oder auch eine Lungenembolie bzw. rezidivierende Lungenembolien infrage. Seltenere Ursachen sind andere schwere fibrosierende Lungenkrankheiten oder eine Pericarditis constrictiva.
Leberherde
Grenzen einer guten Beurteilbarkeit von Leberherden:
- ≥ 3 mm bei Verkalkung oder kleiner Luftblase (Aerobilie);
- 5 mm bei zystischer Raumforderung; 10 mm bei solider Raumforderung.
Solide Raumforderungen werden i. d. R. mithilfe einer Zuschaltung der Duplexsonographie sowie durch eine Kontrastmittelsonographie (s. u.) weiter differenziert.
Hier multiple hyoechogene Leberherde, Metastasen eines Mammakarzinoms.
Liquide, zystische Veränderungen
Zystische Strukturen in der Leber werden sonographisch unterteilt in solche
- ohne Kapsel: z. B. Leberzyste, Biliom, Gallengangsausackung beim Caroli-Syndrom, Blutung, frischer Abszess, Amöbenabszess)
- mit Kapsel: z. B. Echinokokkuszyste, älterer Abszess.
Zu Diagnostik von Leberherden wird die Kontrastmittelsonographie hinzugezogen. 2
Solide Veränderungen
Solide Tumore in der Leber sind leicht zu erkennen, können aber auch übersehen werden. Gefäßverläufe müssen mitbeurteilt werden (bogige Verdrängungen, zuführende und drainierende Gefäße); sie helfen, Tumore abzugrenzen.Hier ein großer, fast isoechogener Tumor, der sich als hepatozelluläres Karzinom herausgestellt hat.
Differentialdiagnosen solider Raumforderungen
- Regeneratknoten bei Leberzirrhose, Metastasen extrahepatischer Primärtumore, Lymphom, Leberadenom, fokale noduläre Hyperplasie, hepatozelluläres Karzinom (HCC), Leberhämangiom, fokale Mehr- oder Minderverfettung
- Metastasen extrahepatischer Tumoren sind oft an ihrer Struktur, die sich von der normalen Leberstruktur abhebt, erkennbar (z. B. homogen dicht ohne Gefäßstrukturen oder zentral reflexarm oder echoarmer Randsaum).
- Hepatozelluläre Karzinome (HCC) ähneln in ihrer Struktur manchmal dem Lebergewebe und unterscheiden sich oft nur durch größere Reflexarmut. In der Regel sind sie von umgebendem Lebergewebe nicht durch eine kapselähnliche Struktur oder einen sonstigen Rand getrennt.
Hämangiome der Leber (Sonographie) Hämangiome haben eine scharfe Begrenzung und sind typischerweise sehr reflexreich. Kavernome (kavernöse Hämangiome) sind dagegen eher reflexarm und können kleinzystischen Strukturen ähneln (siehe hier).
- Fokale noduläre Hyperplasien (FNH) sind reflexärmer als das umgebende Lebergewebe und oft an einem zentralen Gefäßnabel mit radspeichenartigen, nach außen führenden Gefäßen erkennbar (siehe hier).
- Leberadenome ähneln dem hepatozellulären Karzinom, sind meist aber gut und rund begrenzt und liegen nicht wie das typische HCC in einer zirrhotischen Leber (siehe hier).
Cholestase
Ein Gallestau in der Leber (obstruktive Cholestase) ist durch eine Erweiterung der Gallenwege (extra- und/oder intrahepatisch) erkennbar. Doppelflintenphänomene sind oft diagnoseweisend. Die gestauten Gallengänge liegen dabei i. d. R. unterhalb der Blutgefäße (Aufzweigungen der Pfortader in der Leber).
Hier liegt ein ausgeprägter Gallestau in der Leber vor. Wenn es unklar ist, ob die erkennbaren Gefäße Blutgefäße oder Gallenwege sind, kann die Farbdoppler-Zuschaltung klären. Auf den Bildern sind die Blutgefäße durch ihr Strömungsprofil deutlich von den gestauten Gallengängen unterscheidbar.
Eine Gelbsucht mit erhöhten Cholestaseparametern ohne sonographisch gestaute Gallenwege ist entweder nicht-obstruktiv bedingt („nicht-obstruktive Cholestase„), oder die Ursache liegt in einer diffusen Verengung oder Rarefizierung kleinster Gallenwege, wie es bei einer PSC bzw. einer PBC der Fall ist.
Portale Hypertension
Eine Erweiterung der Pfortader über 12 mm weist auf einen Pfortaderhochdruck (portale Hypertension) hin. Häufigste Ursache ist eine Leberzirrhose. Bei ihr werden die Blutgefäße in der Leber narbig verengt. Aus diesem Grund sind die Lebervenen besonders in der Folge dünnkalibrig.
Erweiterung der Pfortader
Der normale Durchmesser der V. portae < 12 mm. Ein Durchmesser > 14 mm stellt einen starken Hinweis auf einen Pfortaderhochdruck (portale Hypertension, meist Folge einer Leberzirrhose) dar. Wenn zudem der Blutfluss deutlich verringert ist, kann auf eine Leberzirrhose als eine wahrscheinliche Ursachen geschlossen werden.
Bei einer portalen Hypertension sind auch die zuführenden Venen (V. mesenterica und V. lienalis) prall gefüllt, und es werden Umgehungskreisläufe (Kollateralen) sichtbar. Zu den Kollateralen gehört eine sonographisch sichtbare wiedereröffnete Nabelvene (Cruveilhier-Baumgarten-Syndrom) und variköse Erweiterungen von Venen am Leber- und Milzhilus und der Vena coronaria ventriculi.
Pfortaderthrombose
Eine Thrombosierung der Pfortader fällt sonographisch durch Echogenität im Vergleich zu anderen Gefäßen und durch mangelnde Komprimierbarkeit auf. Sie ist häufig Hinweis auf eine Lebererkrankung (Leberzirrhose, Tumor im Bereich der Leberpforte). Sie entsteht aber auch bei Pankreaserkrankungen (so bei einer akuten oder chronischen Pankreatitis).
Zur Diagnostik einer Pfortaderthrombose wird die Duplexsonographie hinzugezogen.
Kavernöse Transformation der Pfortader
Nach einer Pfortaderthrombose entwickeln sich lokale kleine Umgehungskreisläufe, die allmählich größer und sonographisch sichtbar werden: eine kavernöse Transformation. Sie zeigt ein längeres Bestehen der Thrombose an. Auch kann sie Folge einer Nabelvenenthrombose sein, bei der die Pfortader selbst sonographisch wegen narbiger Schrumpfung nicht mehr darstellbar ist.
Die Milz
Die Sonographie der Milz kann Aufschluss über eine portale Hypertension und damit über eine Leberkrankheit geben. Bei einer Leberzirrhose ist die Milz häufig vergrößert.
Aszites
Der Befund von Aszites (Ansammlung von Bauchwasser) ist vieldeutig. Sein Nachweis ist ein starkes Argument für eine Leberzirrhose, aber nur im Zusammenhang mit anderen Hinweiszeichen verwertbar (in der Abbildung: unregelmäßige Binnenstruktur, unregelmäßige Begrenzung, helles Reflexband an der Oberfläche). Schon geringe Mengen an Bauchwasser von wenigen Millilitern sind sonographisch nachweisbar.
→ Zu Aszites siehe hier.
Gallensteine
Die Untersuchung der Gallenblase gehört wie die der Milz zum Untersuchungskomplex der Leber.
→ Zu Gallensteinen siehe hier.
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Verweise
- Sonographie
- Abdomensonographie
- Sonographie der Leber
- Duplexsonographie der Pfortader
- Duplexsonographie der Lebergefäße
- Kontrastmittelsonographie
- SonoVue
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