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Morbus Crohn – einfach erklärt

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Allgemeines

Der Morbus Crohn ist eine seltene chronisch entzündliche Darmkrankheit, die im gesamten Magendarmtrakt, vor allem aber im unteren Dünndarm auftritt und zu Komplikationen auch an anderen Organen führt.

Röntgen-Darstellung des Dünndarms. Das Kontrastmittel (weiß) passiert den Dünndarm, kann aber eine lange, sehr enge Stelle im rechten Mittelbauch (im Bild links) kaum überwinden. Sie ist durch eine chronische Entzündung verschwollen. Vor der Verengung staut sich der Darminhalt, so dass sich der Darm erweitert (prästenotische Dilatation).

Die Erkrankung beginnt zumeist im unteren Bereich des Dünndarms, im „terminalen Ileum“. Sie kann aber überall im Magendarmkanal auftreten. Besonders gefürchtet sind die Komplikationen, unter denen eine Darmverengung, die zum Darmverschluss (Ileus) führen kann, besonders dramatisch werden kann. Komplikationen an anderen Organen, wie der Haut, den Gelenken oder den Augen können ebenfalls auftreten. Beide Geschlechter sind etwa gleich betroffen.

Es gibt verschiedene Verlaufsformen von leicht bis schwer und komplikationsreich. Die Erfahrungen des einen Patienten stimmen daher oft nicht mit denen eines anderen überein. Jeder Schweregrad und jede Komplikation bedarf einer anderen, angepassten Therapie.

Neuere Erkenntnisse besagen, dass das Immunsystem und die Darmflora (das Mikrobiom des Darms) entscheidende Rollen für die Entstehung und für die heutigen therapeutischen Überlegungen spielen.

Erkrankungsalter

Das Erkrankungsalter liegt in etwa der Hälfte der Fälle unter 35 Jahren. Ein zweiter kleiner Erkrankungsgipfel liegt bei etwa 60 Jahren.

Entstehung

Die genaue Ursache des Morbus Crohn ist nicht bekannt. Zwei Hauptfaktoren kristallisieren sich heraus: Genetik und Darmbakterien.

Es handelt sich um eine gestörte Auseinandersetzung

  • der Darmschleimhaut, die über ihr Abwehrsystem abnorm entzündlich reagiert,
  • mit Bakterien des Darmlumens (Darmflora), deren Zusammensetzung abnorm verändert ist.

Es entwickelt sich eine erhöhte Entzündungsreaktion, die zu einer Verdickung der Darmwand und zur Bildung von kleinen Eiterbeulen (Abszesse) und von Fistelgängen führt. Die krankhaft übersteigerte Reaktionsbereitschaft ist genetisch verankert. Inzwischen sind Veränderungen an verschiedenen Stellen des Erbguts bekannt geworden.

Die Zusammensetzung der Bakterienflora des Darms (Mikrobiom) spielt eine bedeutende Rolle bei der Entstehung der Crohn-Krankheit, denn sie beeinflusst die atypische Reaktion der Darmschleimhaut entscheidend mit. Das Mikrobiom im Darm wiederum wird durch die Art der Ernährung mitbestimmt. Die Ernährung tritt daher bei Überlegungen zur Behandlung des Morbus Crohn (s. u.) in den Vordergrund. Auch Antibiotika beeinflussen die Darmflora. So ist es nicht verwunderlich, dass sie das Risiko für die Entwicklung eines Morbus Crohn deutlich erhöhen.

Genetik

Da die Bereitschaft für eine Crohn-Krankheit genetisch verankert ist, steigt das Risiko für die Entstehung eines Morbus Crohn deutlich, wenn ein naher Blutsverwandter ebenfalls an dieser Krankheit oder an der Colitis ulcerosa, einer verwandten chronisch entzündlichen Darmkrankheit, leidet.

Auslöser

Bei entsprechender genetischer Veranlagung kann die Crohn-Krankheit ausgelöst werden durch:

Beschwerden

Der Morbus Crohn beginnt meist schleichend. Viele Symptome wie vermehrte Müdigkeit und Blähungen (Flatulenz) sind sehr unspezifisch und veranlassen noch nicht die für notwendige Diagnostik.

Die Art und Ausprägung der Symptome hängt von der Lokalisation und Ausdehnung der Entzündung ab.

Folgende Symptome im jungen Alter lassen an eine Crohn-Krankheit denken, speziell wenn Familienmitglieder ebenfalls Darmprobleme haben.

  • Durchfälle: Wenn die Krankheit den Dickdarm betrifft (Colitis Crohn), können auch bei noch geringem Befall schon frühzeitig Symptome wie Bauchbeschwerden und Durchfälle auftreten.
  • Bauchkrämpfe: Wenn die Krankheit im Dünndarm beginnt, so kann sie lange symptomlos bleiben. Oft kommt es erst dann zu Beschwerden, wenn sich durch die chronische Entzündung eine Verengung (Stenose) bildet, so dass heftige Bauchkrämpfe entstehen.
  • Schmieren am Darmausgang: Eine seltene, aber sehr unangenehme Lokalisation ist der Darmausgang. Hier bilden sich oft Fisteln, die ständig nässen und beim Stuhlgang Schmerzen verursachen.
  • Gelenkschmerzen: Manchmal treten Gelenkbeschwerden oder Kreuzschmerzen sehr früh auf; sie können die Entzündung im Darm schon dann begleiten, wenn der Darm noch keine Beschwerden verursacht.

Diagnostik

Wenn der Verdacht auf einen Morbus Crohn besteht, so wird folgendermaßen vorgegangen:

  • Anamnese (Erfragung der Vorgeschichte): Der Verdacht auf einen Morbus Crohn kommt auf, wenn eine familiäre Belastung vorliegt, der Patient noch jung ist und eine typische Symptomatik, wie häufige Bauchkrämpfe oder Durchfälle, die nicht von selbst wieder verschwinden, auftreten. Für den Verdacht müssen nicht alle Kriterien vorliegen.
  • Körperliche Untersuchung: Eine Untersuchung des Bauchs kann verschiedene Befunde ergeben: in einem frühen Stadium kann der Bauch weich, eindrückbar und ohne Resistenzen sein. Bei Durchfällen, können krankhafte Darmgeräusche hörbar sein. In späteren Stadien können Resistenzen tastbar sein, die auf einen Tumor hindeuten (erst einmal ohne Wertung, ob gut- oder bösartig).
  • Ultraschalluntersuchung des Bauchraums (Sonographie): Sie lässt gegebenenfalls Veränderungen an den großen Bauchorganen und solide Gewebsmassen erkennen. Am Darm werden Segmente mit einer verdickten und vermehrt durchbluteten Darmwand gesucht (siehe unter Darmsonographie). Sind sie zu finden, deuten sie schon recht gut auf einen Morbus Crohn als Ursache.
  • Dickdarmspiegelung (Koloskopie, bzw. Ileokoloskopie): Mit ihr lassen sich die typischerweise vereinzelt liegenden kleinen Entzündungsherde im Dickdarm und im untersten Teil das Dünndarms (terminales Ileum) gut erkennen. Sind die Geschwüre noch sehr flach und klein, können sie mit keiner anderen diagnostischen Methode so gut erkannt werden. Die Koloskopie ermöglicht eine gezielte Entnahme von Gewebeproben für eine mikroskopische Untersuchung, welche die Diagnose meist sichert. In seltenen Fällen bleibt eine Unsicherheit: es handelt sich dann um eine Colitis indeterminata.
    Siehe auch Morbus Crohn in Bildern.
  • Dünndarmuntersuchungen: Zur Untersuchung des Dünndarms auf einen Crohn-Befall kommen primär die Magenspiegelung (Gastroskopie) und die Dickdarmspiegelung (Koloskopie) in Frage. Sind jedoch auch Herde in dem mit diesen Methoden nicht erreichbaren Bereich des Dünndarms zu diagnostizieren, dann kommen weitere Untersuchungsmethoden in Frage, wie die Enteroskopie, Kapselendoskopie, Sellink-Untersuchung oder der MR-Sellink. Die Kapselendoskopie kommt jedoch nur in Betracht, wenn zuvor eine kritische Darmverengung sicher genug ausgeschlossen worden ist, in der die Kapsel stecken bleiben und einen akuten Darmverschluss (Ileus) verursachen kann.
  • Besondere Untersuchungen: Konzentriert sich die Diagnose auf einen Morbus Crohn, so werden auch immunologische Parameter im Blut bestimmt. Zu ihnen gehören ANA und ANCA. Sind weitere Organe mitbeteiligt, wie die Haut, die Leber oder Gelenke, so sind weitere Laborwerte und eventuell bildgebende Untersuchungen und eine konsiliarische Mitbetreuungen durch Ärzte anderer Fachrichtungen angezeigt.

Mikroskopie

Gewebeproben, die bei einer Spiegelung aus dem Magendarmkanal an den entzündeten Stellen entnommen wurden (Biopsie), ergibt eine Untersuchung unter dem Mikroskop (Histologie) typischerweise eine sog. “granulomatöse Entzündung”, wobei die Darmwand in ihrer gesamten Dicke einbezogen ist. Es werden Ansammlungen von Entzündungszellen (Granulome) gesucht, die bestimmte typische Zellen und Zellformationen aufweisen und stark für die Diagnose eines Morbus Crohn sprechen. Sie sind allerdings nicht in jeder Gewebeprobe nachweisbar, so dass eine einzelne Histologie nicht immer zur Klärung beiträgt.

Verlaufsformen

Der Morbus Crohn verläuft bei jeder/jedem Betroffenen etwas anders ab. Es gibt leichte und sehr schwere Verläufe und alle möglichen Zwischenformen.

Morbus Crohn im Dickdarm: einzelne kleine Geschwüre mit schmierigem Grund sowie einige oberflächliche Schleimhautdefekte (Aphthen).

Leichte Verläufe haben meist eine späte Erstmanifestation, eine nur eine milde Symptomatik und nur wenige Schübe. Bei ihnen treten schwerwiegende Komplikationen nicht auf. Die Darmwand erscheint sonographisch nicht oder kaum verdickt, und endoskopisch finden sich oft nur kleine oberflächliche Schleimhautdefekte (Aphthen).

Schwere Verläufe sind durch häufige Schübe und durch Komplikationen gekennzeichnet. Sonographisch erkennt man Darmsegmente, die eine deutlich verdickte Wand mit einer vermehrten Durchblutung aufweisen. Hier können kritische Verengungen entstehen, die Ursache für einen Darmverschluss (Ileus) sein können. In einer Vorphase treten häufige Darmkrämpfen auf, bei denen der Darm versucht, seinen Inhalt mit Gewalt durch die enge Stelle hindurchzupressen (Subileus). Im Bereich einer ausgedehnten Entzündung kann es zur Entwicklung von Fisteln (falschen Gängen) kommen. Entzündliche Verbackungen von Darmschlingen und Netz können zu “Konglomerattumoren” führen, die operativ beseitigt werden müssen. Zu schweren Verläufen gehören auch immer wiederkehrende “extraintestinale Manifestationen” (siehe unten). Ziel einer frühen Diagnose und Behandlung ist es, solche Verläufe zu vermeiden – was mit den modernen Mitteln meist gut gelingt.

Komplikationen

Komplikationen, die bei schweren Verläufen zu gewärtigen sind, betreffen einerseits den Magendarmtrakt selbst, aber auch Organe und Strukturen außerhalb des Darms. Dies sind die „extraintestinalen Manifestationen“.

Die häufigsten und gravierendsten Darmkomplikationen

  • Subileus und Ileus: dies beruht auf einer so starken Verengung des Darmlumens, dass der Darminhalt kaum noch oder nicht mehr hindurchgepresst werden kann. Es kommt zu extrem starken und krampfartigen Bauchschmerzen. Dazu siehe hier.
  • Fistel nach außen und im Bauchraum: Durch die die gesamte Darmwand durchsetzende Entzündung kommt es zu Verklebungen zwischen Darmschlingen; es bilden sich vom Lumen her eitrige Straßen in die entzündete Darmwand hinein und darüber hinaus in die angrenzende Darmschlinge hinein oder durch die Bauchdecke nach außen. Die eitrigen Straßen (Fisteln) können sich aufzweigen und miteinander kommunizieren. In einem verbackenen Konglomerat von Darmschlingen und Gekröse (Netz) entsteht ein Fistelnetzwerk („Fuchsbau“), das als derber Tumor durch die Bauchdecke hindurch tastbar werden kann, und das konservativ, d. h. ohne Operation, kaum zur Heilung zu bringen ist.
  • Perianale Fisteln: Eiterstraßen können auch vom Darmausgangskanal ausgehen und durch den Schließmuskel des Afters nach außen führen. Solche Fisteln nässen ständig und können beim Sitzen wie beim Stuhlgang wehtun.
  • Kolonkarzinom: Bei einem ausgedehnten Befall des Dickdarms steigt im Laufe der Jahre das Risiko für Dickdarmkrebs.

Extraintestinale Manifestationen

Die Crohn-Krankheit ist häufig begleitet von Entzündungen außerhalb des Darms (“extraintestinale Manifestationen“). Dazu gehören folgende:

  • Gelenkentzündung (Arthritis): Im Rahmen eines Morbus Crohn kann es zu einer Entzündungsreaktion an einem oder mehreren Gelenken kommen, die ein ähnliches Beschwerdebild verursachen wie eine rheumatoide Arthritis.
  • Kreuzschmerzen bei Sacroileitis: Es treten gelegentlich Kreuzschmerzen auf, die einem Morbus Bechterew entsprechen.
  • Hautentzündungen (Pyoderma gangraenosum): An der Haut können sich auch ohne Kontakt mit dem Darm eitrige Pusteln bilden, die einbluten und zentral einschmelzen können.
  • Augenschmerzen bei Iridozyclitis: In Begleitung eines Morbus Crohn kann eine schmerzhafte Augenentzündung auftreten.

Schwangerschaft

In der Schwangerschaft sollte der Morbus Crohn weiter behandelt werden. Die meisten, der heutigen Behandlungsmaßnahmen sind nach vorliegenden Erkenntnissen nicht oder weniger schädlich als eine Verschlechterung der Krankheit. Vor Methotrexat allerdings muss explizit gewarnt werden, da es Fruchtschäden verursachen kann. Auf jeden Fall sollte die Schwangere unbedingt rauchen vermeiden und sich möglichst gesund ernähren, wobei eine vegetarische oder halbvegetarische Kost zu einem deutlich verbesserten Verlauf des Morbus Crohn beiträgt.

→ Schwangerschaft bei Morbus Crohn siehe hier.

Behandlung

Die Behandlung des Morbus Crohn stützt sich auf Medikamente und einen gesunden Lebensstil. Die Intensität der medikamentösen Therapie richtet sich nach der Aktivität der Erkrankung. Die Behandlung muss individuell angepasst und der Erfolg gut kontrolliert werden.

Herkömmliche medikamentöse Behandlung

Kortisonpräparate und Azathioprin werden meist bei leichteren und mittelschweren Verläufen angewendet und führen meist zu einer deutlichen Verbesserung. Bei schweren Fällen muss eine nebenwirkungsreichere hohe Dosis gewählt werden.

Kortison-Nebenwirkungen: Das Spektrum der Nebenwirkungen von Kortisonpräparate umfasst Akne, Magenschleimhautschäden (bis hin zum Geschwür), Infektanfälligkeit, innere Unruhe und Schlaflosigkeit, Appetitanregung, Gewichtszunahme, Veränderung des Aussehens (Pausbacken, Stiernacken), Knochenschwund (Osteoporose) mit erhöhtem Risiko für Knochenbrüche, Muskelschwäche, dünne Haut (Pergamenthaut), Sehstörungen durch Linsentrübung. Die meisten dieser Nebenwirkungen sind bei Rückgang der Dosierung rückläufig.

Azathioprin-Nebenwirkungen: Das Spektrum der Nebenwirkungen von Azathioprin umfasst Übelkeit, eine Erhöhung der Leberwerte und eine Erniedrigung der weißen Blutkörperchen (Leukozytopenie) und der Blutplättchen (Thrombozytopenie) im Blut. Azathioprin wirkt erst nach einigen Wochen, so dass es für die Initialbehandlung eines Crohn-Schubs nicht in Frage kommt. Es wird dennoch meist gleich zusammen mit Kortison eingesetzt, um später die Kortisondosis schneller und weiter absenken zu können.

Biologisch wirkende Substanzen

Eine neue Substanzgruppe, die zu einer deutlichen Verbesserung der Therapieerfolge besonders der mittelschweren und schweren Crohn-Verläufe geführt hat, stellen die Biologika dar. Die erste Substanz, die aus dieser Gruppe, für die dieser positive Effekt nachgewiesen wurde, war Infliximab. Es folgten weitere wie Adalimumab, Certozilomab und Golimumab. Allen ist gemeinsam, dass sie Antikörper darstellen, die gegen Entzündungsvermittler (TNF-alpha) im Körper gerichtet sind. Sie unterdrücken eine überschießende Entzündungsreaktion, wie sie in der Darmwand beim Morbus Crohn abläuft.

Werden solche Medikamente über einen längeren Zeitraum (z. B. monatlich) eingesetzt, so können sie nicht nur zu einer Beschwerdefreiheit und Abheilung der Darmschleimhaut führen, sondern auch die Besserung über einen langen Zeitraum aufrecht erhalten. Der Langzeiterfolg über ein Jahr lag in einer Studie um 40%. Dies bedeutet aber auch, dass die Medikamente nicht bei jedem Crohn-Patienten gleich wirksam sind.

Inzwischen werden Substanzen wie Infliximab oder Adalimumab nicht mehr nur dann verabreicht, wenn die herkömmliche Therapie mit Kortisonpräparaten und Azathioprin nicht mehr ausreichend wirkt, sondern bereits als Erstlinientherapie, d. h. zu Beginn der Behandlung eines mittelschweren oder schweren Schubs. Die Tendenz geht zudem dahin, sie über Jahre hinweg einzusetzen, solange sie wirken und solange eine Therapienotwendigkeit besteht. Die günstige Wirkung der Biologika umfasst auch die “extraintestinalen Manifestationen”, also die den Morbus Crohn begleitenden rheumatischen Krankheiten und Hautkrankheiten.

Was Betroffene selbst zum Therapieerfolg beitragen können

  • Eine vegetarische oder halbvegetarische Kost führte in einer Studie zu einer deutlichen Verbesserung des Verlaufs. Dies ist wahrscheinlich auf ihren günstigen Einfluss auf die Bakterienzusammensetzung der Darmflora zurückzuführen. Unter semivegetrarischer Kost blieben Patienten einer Studie in einem sehr hohen Prozentsatz über 2 Jahre frei von neuen Schüben!

Welche Bedeutung Vitamin D beim Morbus Crohn zukommt

Der Vitamin-D-Spiegel ist bei den meisten Crohn-Patienten deutlich zu niedrig. Ein Vitamin-D-Mangel scheint die Schwere der Entzündung zu fördern. Da das Vitamin zum Schleimhautschutz beiträgt, sollte für eine gute Substitution gesorgt werden. Dies ist besonders auch deshalb wichtig, wie ein D-Mangel das Darmkrebsrisiko erhöht (1)Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Oct 23. pii: S1542-3565(13)01644-3. doi: … Continue reading

Wann eine Operation in Betracht kommt

Bei schweren Verläufen kann es zu erheblichen Verengungen des Darmlumens kommen, die nicht oder nicht ausreichend auf Medikamente ansprechen. Es kommt immer wieder zu heftigen Darmkoliken. Ist eine Besserung trotz Einsatz von Biologika nicht absehbar oder die Symptomatik zu dramatisch, muss der betroffene Darmabschnitt operativ entfernt werden. Ein völliger Darmverschluss (Ileus) ist lebensbedrohlich.

Eine weitere, relativ häufige Operationsindikation sind Darmfisteln nach außen und Analfisteln, die sich unter der medikamentösen Behandlung nicht schließen. Sie können durch ihre ständige Sekretion zu erheblichen Hygieneproblemen führen, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Innere Fistelbildungen gehören oft zu entzündlich verbackenen Darm- und Netzbereichen. In ihnen können Fisteln sich verzweigen (“Fuchsbau”). Er ist meist medikamentös nicht beherrschbar und stellt dann auch eine Op-Indikation dar.

Für den Zeitraum der Operation wird meist die Behandlung des Morbus Crohn kurz unterbrochen, um das Infektionsrisiko so gering wie möglich zu halten; sie wird aber postoperativ wieder fortgeführt, was einem Wiederauftreten vorbeugen soll.

Wie man einen Heilerfolg aufrecht erhalten kann

Die Aufrechterhaltung eines guten Heilerfolgs (Remission) stellt immer noch ein Problem dar. Kortisonpräparate (inklusive Budesonid) wirken nicht oder nicht ausreichend.

Azathioprin, Methotrexat (intramuskulär) und 5-ASA wirken deutlich besser als keine Behandlung.

Die neuen “Biologika” (wie Infliximab oder Adalimumab) sind nur in etwa 1/3 der Fälle wirksam und verlieren durch Bildung von Antikörpern gegen sie in einem weiteren Drittel an Wirkung; auch muss man die – wenn auch relativ geringe – Gefahr einer schwerwiegenden Infektion (wie einer Tuberkulose) berücksichtigen.

Die Auswahl der Medikamente richtet sich nach der Verträglichkeit und einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung.

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