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Vitamin-B12-Mangel

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Ein Mangel an Vitamin B12 hat Auswirkungen auf die Blutbildung und verschiedene Organe. Auffällig wird er oft meist durch eine Blutarmut (Anämie) und ihre Auswirkungen. Da die Entwicklung des ungeborenen Kindes von Vitamin B12 abhängt, sollte ein Vitamin-B12-Mangel bei Schwangeren unbedingt vermieden werden.

→ Zu Vitamin B12 siehe hier.

Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst
Ein Mangel an Vitamin B12 ist häufig durch einseitige Ernährung oder durch eine Darmkrankheit bedingt.

Sie hat Auswirkungen

  • auf das Blutbild – es kann sich eine Anämie ausbilden,
  • auf das Gehirn – es können neurologische und psychiatrische Störungen entstehen inklusive einer Demenz und einem erhöhten Schlaganfallrisiko, und
  • auf Zellteilungsvorgänge – es kann, wie beim Folsäuremangel, zu Fruchtschäden kommen.

Niedrige B12-Werte können unter Metformin, einem Medikament zur Behandlung des Altersdiabetes, in einen Mangelbereich (unter 150 pmol/l) absinken! Ältere Menschen, die häufig solch niedrige Werte aufweisen und Metformin einnehmen, sollten auf einen B12-Mangel getestet werden! Das legen neue Untersuchungen nahe.

Zur Diagnostik herangezogen wird das Blutbild. Es lässt sich häufig, jedoch nicht immer, eine hyperchrome makrozytäre Anämie nachweisen. Beweisend sind ein erniedrigter B12-Spiegel und vor allem erhöhte Spiegel an Methylmalonat und Homocystein im Blut.

Zu Vitamin B12 siehe hier.

Bedeutung für den Stoffwechsel

Der Körper besitzt normalerweise ausreichende Reserven an Vitamin B12 in der Leber. Sie reichen in der Regel für einen Zeitraum von 1 – 2 Jahren, bevor Mangelerscheinungen auftreten. Zu einem Vitamin-B12-Mangel kann es auf verschiedenen Wegen kommen:

  • Mangel an Vitamin B12 in der Nahrung (z. B. bei strengen Vegetariern und Veganern, gelegentlich bei schwerem Alkoholabusus).
  • Mangel an Intrinsic Faktor: dies ist ein Zusatzfaktor der im Fundus des Magens gebildet wird und für die Resorption des Vitamins B12 erforderlich ist; ein Mangel tritt bei nicht seltenen Typ-A-Gastritis auf.
  • Erkrankung des terminalen Ileums (unterster Teil des Dünndarms): Vitamin B12 wird ausschließlich im terminalen Ileum in den Körper aufgenommen. Ist es erkrankt (z. B. bei einer Ileitis terminalis im Rahmen eines Morbus Crohn oder beim Kurzdarmsyndrom), so fehlt die Resorptionsmöglichkeit.

Verbindung zur Demenz

Der Mangel an Vitamin B12 erhöht die Spiegel an Homocystein und Methylmalonsäure (Folge seiner verlangsamten Methylierung zu Methionin, das daran beteiligte Enzym Methionin-Synthase ist B12-abhängig). Da Homocystein und Methylmalonsäure neurotoxisch (Nervenzellen schädigend) wirken, sind neurologische und psychiatrische Störungen die Folge, inklusive einer Demenz. Unter Demenzkranken finden sich überdurchschnittlich häufig Menschen mit einem B12-Mangel (1)Brain. 2004 Jan;127(Pt 1):212-9. Epub 2003 Nov 7.  (2)Ann Indian Acad Neurol. 2010 Oct;13(4):257-62. doi: 10.4103/0972-2327.74193.

Ursachen eines B12-Mangels

  • Erkrankungen des Magens wie die Typ-A-Gastritis oder eine totale Magenresektion führen zu einem Mangel an Intrinsic Faktor und damit zu einer B12-Resorptionsstörung.
  • Erkrankungen des terminalen Ileums können im Rahmen eines Morbus Crohn, einer Sprue oder des sehr seltenen Morbus Whipple vorkommen. Auch beim Kurzdarmsyndrom kann das terminale Ileum einbezogen sein.
  • Der Fischbandwurm, der den Darm besiedelt, verbraucht das mit der Nahrung zugeführte Vitamin B12 selbst. Diese Differenzialdiagnose eines B12-Mangels liegt eher selten vor.
  • Mangelernährung und vegetarische Ernährung: eine lang anhaltende einseitige oder allgemeine Mangelernährung z. B. in Ländern der dritten Welt oder bei strengen Vegetariern führt zu einem B12-Mangel (3)Annu Rev Nutr. 2004;24:299-326
    • Mit Brustmilch gefütterte Kinder streng vegetarisch ernährter Mütter können einen schweren B12-Mangel entwickeln. Es kann nicht nur eine Anämie entstehen, sondern eine ausgeprägte Panzytopenie mit dadurch bedingter Blutungsneigung (4)Ann Pediatr (Paris). 1993 Jan;40(1):28-31 (5)J Trop Pediatr. 2009 Jul 17. [Epub ahead of print].
  • Medikamente: Metformin, welches zur Behandlung des Typ-2-Diabetes eingesetzt wird, steht im dringenden Verdacht, den B12-Status zu senken. Eine Metaanalyse von Studien dazu zeigt, dass die Einnahme in einem Zeitraum von nur 6 Wochen bis 3 Monaten zu einer Senkung des Spiegels um durchschnittlich 57 pmol/l führte  (6)Diabetes Metab. 2016 Nov;42(5):316-327. doi: 10.1016/j.diabet.2016.03.008. Epub 2016 Apr 26.
  • Lachgas (Stickoxid, N2O) wird nicht nur als Anästhetikum, sondern auch als (illegale) relaxierende inhalative Freizeitdroge verwendet. Da es an das Kobalt des Vitamin B12 bindet, macht es dieses funktionell unwirksam und kann einen Vitamin-B12-Mangel und darüber neurologische und psychiatrische Auffälligkeiten und eine funikuläre Myelose bewirken. (7)Clin Med (Lond). 2019 Mar; 19(2):129-130. DOI: 10.7861/clinmed.2020-0072

Diagnostik

Gewöhnlich wird ein Mangel an Vitamin B12 dann angenommen, wenn der Blutspiegel unter 200 pg/ml (150 pmol/l) sinkt (8)Am Fam Physician 2003;67:979-86,993-4.

Erster Hinweis über das Blutbild: Erkannt wird ein B12-Mangel in der Regel durch das Blutbild, in dem eine hyperchrome Makrozytose zusammen mit einer Anämie auffällt („hyperchrome makrozytäre Anämie“). Ein Alkoholschaden ist dafür die häufigste Ursache. Wenn jedoch Alkoholabusus als Ursache nicht plausibel genug erscheint, wird der B12-Spiegel im Blut bestimmt. Ist er erniedrigt, handelt es sich um eine perniziöse Anämie.

Folgeuntersuchungen: Bei B12-Mangel oder auch schon bei einem entsprechenden Verdacht wird in der Regel eine Gastroskopie mit einer Fundusbiopsie durchgeführt. Die Histologie ergibt eine Typ-A-Gastritis. Dies ist eine Autoimmunkrankheit, bei der Antikörper gegen Parietalzellen nachweisbar sind, die den Intrinsic-Faktor bilden (der für die Resorption von B12 im Darm erforderlich ist). Auch lassen sich gelegentlich Antikörper direkt gegen den Intrinsic-Faktor nachweisen.

Laborwerte: In frühen Stadien ist ein Mangel an Vitamin B12 nicht durch das Blutbild erkennbar. So ist es beispielsweise sinnvoll, nach einem Mangel zu fahnden, wenn über längere Zeit Metformin eingenommen wird, oder wenn erste Anzeichen einer Demenz auffällig werden. Unter den Laborwerten ist ein erniedrigter B12-Spiegel (unter 150 pmol/L) nicht immer ausschlaggebend. Sehr viel empfindlicher sind erhöhte Spiegel an Methylmalonsäure (deutet ausschließlich auf einen B12-Mangel) und Homocystein (Normalwerte 5 – 10 µmol/l, erhöhte Spiegel können durch B12- und Folsäuremangel erklärt sein) (9)Am Fam Physician 2003;67:979-86,993-4 (10)Nutr Res. 2016 Feb;36(2):109-16. doi: 10.1016/j.nutres.2015.10.003. Epub 2015 Oct 21..

Symptome und Folgen

Die Hauptsymptome eines Vitamin-B12-Mangels sind

  • eine allgemeine Leistungsinsuffizienz aufgrund der Anämie, die hochgradig werden kann. Da die Leistungsinsuffizienz schleichend eintritt, zeigt der Körper über lange Zeit Gewöhnungszeichen, sodass die Patienten oft erst relativ spät mit Abgeschlagenheit und Müdigkeit zum Arzt gehen.
  • neurologische Ausfälle durch eine funikuläre Myelose: Dies ist eine Spinalerkrankung, bei der die Markscheiden langer Nervenbahnen (betroffen sind vor allem die Hinterstränge, die Kleinhirnseitenstränge und die Pyramidenseitenstränge) degenerieren. Empfunden werden sensible Missempfindungen, ein Brennen an Händen und Füßen, eine Gangunsicherheit und Schwäche (besonders der Beine) und schließlich auch Lähmungserscheinungen (ebenfalls besonders der Beine).
  • Entwicklung einer Demenz und erhöhtes Risiko eines Schlaganfalls (11)Nutr Res. 2016 Feb;36(2):109-16. doi: 10.1016/j.nutres.2015.10.003. .

Differenzialdiagnostisch ist an einen Folsäuremangel zu denken, der oft auch gleichzeitig vorliegen kann.

Vorbeugung und Therapie

In der Regel werden bei Mangelzuständen, die durch eine Resorptionsstörung von Vitamin B12 bedingt sind, monatliche i.m.-Injektionen von 1000 µg Cyanocobalamin verabreicht.

  • B12-Mangel trotz anscheinend normaler Aufnahme: Eine Studie hat ergeben, dass der Vitamin-B12-Spiegel (möglicherweise bedingt durch besondere Diäten) häufiger als angenommen unter 150 pmol/L lag, obwohl eine scheinbar normale B12-Aufnahme über 1,5 µg/Tag vorlag (durchschnittlich sogar 3,8 µg/Tag). Für Frauen im gebärfähigen Alter wurde (unabhängig von ihrer sonstigen Ernährungsweise) eine Messung des Vitamin-B12-Spiegels und eine Supplementierung von 5 – 7  μg/Tag empfohlen (12)BMJ Open. 2016 Aug 12;6(8):e011247. doi: 10.1136/bmjopen-2016-011247.
  • Mangel bei Metformin-Dauertherapie: Wenn Metformin-Dauertherapie zur Behandlung eines Typ-2-Diabetes angesetzt worden ist, sollte der Vitamin-B12-Spiegel überprüft werden. Spezielle ältere Menschen, die häufiger als jüngere grenzwertig niedrige Spiegel haben (13)Drugs Aging. 1998 Apr;12(4):277-92, können rasch in einen B12-Mangel geraten und bedürfen einer Substitution (14)Diabetes Metab. 2016 Nov;42(5):316-327. doi: 10.1016/j.diabet.2016.03.008. Epub 2016 Apr 26.
  • Schlaganfallprophylaxe: Bezüglich Vorbeugung eines Schlaganfalls wurde festgestellt, dass eine B12-Supplementierung bei erniedrigtem Spiegel das Risiko um etwa 30 % senkt! (15)F1000Res. 2017 Jun 28;6:1017. doi: 10.12688/f1000research.11597.1

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Verweise

Literatur[+]