Hepatische Enzephalopathie

Das Wichtigste

Kernpunkte Die hepatische Enzephalopathie ist eine Funktionsstörung des Gehirns infolge schwerer Leberinsuffizienz. Hauptursache ist meist eine fortgeschrittene Leberzirrhose; Auslöser sind u. a. Blutungen, Infektionen oder Diätfehler. Zentrale Rolle spielt die Hyperammoniämie, die zu kognitiven Defiziten, Schläfrigkeit, Verwirrtheit bis hin zum Koma führen kann. Auch eine minimale hepatische Enzephalopathie ist klinisch relevant und erhöht das Unfallrisiko. Die Therapie umfasst die Beseitigung auslösender Faktoren, Laktulose, Rifaximin und eine angepasste Eiweißzufuhr. Bei rechtzeitiger Behandlung ist die Störung prinzipiell reversibel.

Die hepatische Enzephalopathie ist eine Funktionsstörung des Gehirns, die infolge einer schweren Beeinträchtigung der Leber entsteht. Wenn toxische Stoffwechselprodukte – insbesondere Ammoniak – nicht mehr ausreichend entgiftet werden können, kommt es zu kognitiven Einschränkungen, Verhaltensänderungen und im Extremfall zum Koma. Am häufigsten tritt die Störung im Rahmen einer fortgeschrittenen Leberzirrhose auf, kann jedoch auch bei akutem Leberversagen oder nach Anlage eines portosystemischen Shunts entstehen. Die Symptome reichen von diskreten Konzentrationsstörungen bis zu ausgeprägten neurologischen Ausfällen, weshalb eine frühzeitige Erkennung und Behandlung entscheidend ist. Da die hepatische Enzephalopathie prinzipiell reversibel ist, verbessern die Beseitigung auslösender Faktoren und eine gezielte Therapie die Prognose erheblich.

→ Dekompensierte Leberzirrhose
→ Symptome der Leberzirrhose 
→ Therapie der hepatischen Enzephalopathie

Entstehung

Die Entstehung einer hepatischen Enzephalopathie ist multifaktoriell, das heißt, sie lässt sich nicht auf eine einzelne Ursache zurückführen.

Eine zentrale Rolle spielt die Hyperammoniämie, also ein erhöhter Ammoniakspiegel im Blut und im Liquor. Einer Hypothese zufolge führt sie zu einer Störung der oszillatorischen elektrischen Aktivität des Gehirns, was kognitive und feinmotorische Defizite erklären oder begleiten kann. Als ursächlicher Mechanismus wird eine Schwellung der Gliazellen (Gliaödem) angenommen, die sich in vivo mittels Protonen‑MR‑Spektroskopie nachweisen lässt ¹. Astrozyten sind die einzigen Zellen des Gehirns, die Ammoniak durch Glutaminsynthese entgiften können. Durch die Akkumulation von Glutamin schwellen sie an und tragen so zum Gliaödem bei. Dies führt zu oxidativem Stress und einer gestörten glioneuronalen Kommunikation.

Ähnliche Mechanismen werden auch bei Hyponatriämie, der Wirkung von Benzodiazepinen sowie bei entzündlichen Zytokinen beobachtet, die ebenfalls über eine Gliaschwellung enzephalopathisch wirken.

→ Coma hepaticum.

Auslösende Faktoren

Eine hepatische Enzephalopathie kann ausgelöst werden durch folgende Faktoren:

• Eiweißüberladung: bei gastrointestinaler Blutung oder durch einen Diätfehler (zu eiweißreiche Kost),
• Medikamente, die im Rahmen einer Leberzirrhose oft erforderlich werden: Diuretika,
• Exsikkose (Mangel an Flüssigkeit im Blutkreislauf), die bei Bildung von Aszites oft eintritt,
• Infektionen, die bei Leberzirrhose häufig auftreten, wie
  – spontan bakterielle Peritonitis,
  – Harnwegsinfekte,
  – akute Bronchitis/Pneumonie,
• portosystemischer Shunt: operativ angelegt oder transjugulärer intrahepatischer Stentshunt (TIPS)

Davon abzugrenzen sind Auslöser einer Enzephalopathie aus anderen als hepatischen Gründen, die aber oft mit einer Leberkrankheit assoziiert sind, wie Alkoholabusus, Alkoholentzug, Pharmaka (Sedativa, Hypnotika, Tranquilizer, Analgetika, Neuroleptika).

Klinik und Stadieneinteilung

Die Stadieneinteilung der hepatischen Enzephalopathie erfolgt nach klinischen Kriterien; meist werden die West Haven Kriterien verwendet. ^{2   3}

Untersuchungen

Es stehen einfache, praxistaugliche Tests zu Überprüfung einer geringfügigen Hirnleistungsstörung zur Verfügung.

Psychomotorische Tests
Numberconnectiontest: die Zahlen sollen innerhalb einer Grenzzeit miteinander durch eine Linie verbunden werden. Liniennachfahrtest: die Grenzen sollten eingehalten werden. Sternlegetest: 8 Stäbchen (z. B. Streichhölzer oder Zahnstocher) sollen zu einem Stern zusammengelegt werden.

Prüfung der neuromuskulären Funktion
Handschriftenprobe, Flapping Tremor (Asterixis)

Test auf Gedächtnisfähigkeiten
Fragen zu Ort und Zeit (Datum, Wochentag, Monat, Jahr)

Test auf Rechenfähigkeit
Aufgabe: beispielsweise von 100 jeweils 7 abziehen lassen. Dem Patienten sollte zuvor erklärt werden, dass nicht seine Intelligenz, sondern die Auswirkung der Leberfunktionsstörung auf das Gehirn getestet werden soll.

	Vigilanz	Intellektuelle Fähigkeiten	Verhalten, Persönlichkeit	neuromuskuläre Funktionen
Grad 0, latente HE	klinisch normal	psychometrische Tests gestört	unauffällig	unauffällig
Grad 1	geistesabwesend, Schlafstörungen	Konzentration und Rechnen (besonders Addition) gestört,	Verstimmtheit, Euphorie, Ruhelosigkeit, Erregbarkeit, Angst, Ziellosigkeit, Apathie	Handschrift gestört, Fingertremor
Grad 2	Schläfrigkeit	Subtraktion gestört, zeitlich desorientiert, Gedächtnis- störungen	Persönlichkeits-störungen, Enthemmung oder Apathie	Flapping Tremor, Ataxie, verwaschene Sprache, Hyporeflexie
Grad 3	Somnolenz, Stupor	zeitlich und örtlich desorientiert	Verwirrtheit, Wahnvorstellungen, Wut, Aggression	Hyperreflexie, Babinski pos., Rigor, Nystagmus
Grad 4	Koma	Selbstverlust		erweiterte Pupillen

Diagnostik

Die Diagnostik dient der Erkennung der hepatischen Enzephalopathie sowie der Klärung ihrer Genese.

Labor

Elektrolyte i. S., Harnstoff i. S., Kreatinin i. S., pH-Wert, Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten, Transaminasen, Psychopharmaka i. S., Alkohol i. S., Urinscreening auf Psychopharmaka wie Benzodiazepine oder Barbiturat

Differenzialdiagnosen

• Andere metabolischen Enzephalopathien
  Hypoxie, Hypoglykämie, Urämie, diabetische Azidose

• Toxische Enzephalopathien
  Alkohol

• Enzephalopathie bei Vitamin-B1-Mangel
  Bei Vitamin-B1-Mangel kann eine Wernicke-Enzephalopathie auftreten.

• Organische Hirnerkrankungen
  Raumfordernde intrakranielle Prozesse, Blutung (bes. das Subduralhämatom aufgrund Unfallgefahr bei Alkoholkranken), Tumor, Abszess, Infarkt, Hirnhautreizung, Meningitis.

• Psychosen
  Psychiatrische Erkrankungen, Demenz

Verlauf

Eine hepatische Enzephalopathie kann akut, rezidivierend, chronisch oder fulminant (bei akutem Leberversagen) verlaufen. So ist beispielsweise eine akute gastrointestinale Blutung bei einer Leberzirrhose durch die Bluteiweiße oft der Auslöser einer akuten Enzephalopathie, die nach Blutstillung und Entfernung des Eiweißloads im Darmkanal wieder zurückgeht. Dagegen bewirkt die Verschlechterung einer Leberzirrhose z. B. im Rahmen der Aktivierung einer ihr zugrunde liegenden Hepatitis oft einen lang anhaltende Symptomatik.

Minimale hepatische Enzephalopathie (MHE)

Die MHE ist eine klinisch nicht auffällige Frühform einer HE, die das Leben erheblich belasten kann. Ihre Diagnostik ist abhängig von der Untersuchungsmethode. Empfindliche Methoden entdecken sie bei etwa 8 % der Patienten mit Leberzirrhose bzw. schweren Leberkrankheiten. Eine MHE kann die Fahrtaugklichkeit beeinträchtigen und sollte daher durch psychometrische und neurophysiologische Tests rechtzeitig erkannt werden. Bei den Untersuchungen werden

• räumliche Orientierungsdefizite und Aufmerksamkeitsstörungen registriert,
• das Gedächtnis und Reaktionszeiten geprüft, und
• im Elektroenzephalogramm (EEG) nach Abnormitäten gesucht.

Es muss berücksichtigt werden, dass eine eiweißreichere Kost oder andere Stoffwechselbelastungen zu einer akuten Verschlimmerung der Funktionsstörungen führen kann. ⁴

Therapie

Grundlagen der Behandlung einer hepatischen Enzephalopathie und zur Vermeidung einer Verschlechterung einer MHE sind folgende Maßnahmen:

• die Beseitigung der auslösenden Faktoren (z. B. Stillung einer gastrointestinalen Blutung, Behandlung einer Hepatitis, s. o.),

• eine diätetische Proteinrestriktion: vorübergehend kein Fisch oder Fleisch, anschließend Vermeidung eines Proteinüberschusses, aber auch einer Proteinunterversorgung (siehe hier),

• Gabe von Laktulose ⁵ und verzweigtkettigen Aminosäuren, ⁶

• ggf. eine Darmdekontamination durch Antibiotika (oral: Neomycin, Paromomycin, Metronidazol, Rifaximin) ^{7   8}. Wenn Rifaximin mit einem nicht resorbierbaren Disaccharid kombiniert wird, verringert es das Gesamtmortalitätsrisiko und verbessert die hepatische Enzephalopathie und beugt ihr vor ⁹.

• Verengung eines eventuell vorliegenden portosystemischen Stentshunts (TIPSS) bei zu starkem Blutfluss.

Der Therapieerfolg lässt sich kurzfristig durch eine Prüfung der Hirnleistung über Rechenaufgaben und psychometrische Tests verifizieren und am Ammoniakspiegel im Blut ablesen.

→ Zur Therapie siehe hier.

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Verweise

• Leberzirrhose-Kompendium
• Symptome der Leberzirrhose
• Wernicke-Enzephalopathie
• Ernährung bei Leberzirrhose
• Enzephalopathie
• Oxidativer Stress

Weiteres

• Medizinisches Kompendium
• MC Home
• MC Neue Seiten
• Medizin verständlich

1. Gastroenterology 1994; 107: 1475–1480[↩]
2. Gastroenterol Rep (Oxf). 2017 May;5(2):138-147. doi: 10.1093/gastro/gox013. Epub 2017 Apr 18. PMID: 28533911; PMCID: PMC5421503.[↩]
3. Hepat Med. 2018 Mar 22;10:1-11. doi: 10.2147/HMER.S118964. PMID: 29606895; PMCID: PMC5868572.[↩]
4. World J Gastroenterol. 2018 Dec 28;24(48):5446-5453. DOI: 10.3748/wjg.v24.i48.5446.[↩]
5. Hepatology. 2007 Mar; 45(3):549-59[↩]
6. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 18;5(5):CD001939. DOI: 10.1002/14651858.CD001939.pub4[↩]
7. Am J Gastroenterol. 2011 Feb; 106(2):307-16[↩]
8. World J Hepatol. 2020 Jan 27;12(1):10-20. doi: 10.4254/wjh.v12.i1.10. PMID: 31984117; PMCID: PMC6946626.[↩]
9. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jul 19;7(7):CD011585. doi: 10.1002/14651858.CD011585.pub2[↩]