Autoimmunhepatitis

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Das Wichtigste

Die Autoimmunhepatitis ist eine chronische Entzündung der Leber, die durch Angriff des eigenen Immunsystems zustande kommt, Vernarbungen hervorruft und in eine Narbenleber (Leberzirrhose) münden kann. Sie tritt in zwei Typen auf und betrifft vorwiegend Frauen. Typ 1 ist assoziiert mit anderen Autoimmunkrankheiten. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen 40 und 60 Jahren. Typ 2 (seltener) betrifft vorwiegend junge Mädchen betroffen. Charakteristisch sind positive Anti-LKM-1-Antikörper, keine ANA. Abgeschlagenheit und erhöhte Leberwerte führen zur Diagnose. Gesichert wird die Diagnose durch Nachweis der typischen Antikörper ANA, ASMA, Anti-LKM, sowie durch eine Leberhistologie und den Ausschluss anderer Leberkrankheiten. Die Behandlung beruht auf Kortisonpräparaten. Es stehen weitere Präparategruppen für eine Zweit- und Drittlinientherapie zur Verfügung.

→ Leberzirrhose – einfach erklärt
→ Das Immunsystem: Basics
→ Autoimmunkrankheiten

Einteilung

Typ I (am häufigsten)

ANA (50 – 80 %), ASMA (50 – 70 %), AMA (niedrigtitrig < 1:160) 20 %, weiblich:männlich = 8:1, hohes gamma-Globulin (IgG) > 1,5-fach der oberen Normgrenze, begleitende Autoimmunerkrankungen (Thyreoiditis, Morbus Basedow, Coombs-pos. hämolytische Anämie, perniziöse Anämie, Colitis ulcerosa) in bis zu 50 %.

Typ II (seltener)

Anti-LKM-1-Antikörper, keine ANA, keine ASMA, typischerweise junge Mädchen (Beginn in 70 – 80 % im Alter von 2 bis 14 Jahren, bei Erwachsenen in 20 – 30 %), in 40 % auch andere immunologische Erkrankungen; akuter Beginn und rasche Progredienz zur Leberzirrhose möglich

Typ IIa

Typ II in Abwesenheit von HCV-RNA (Hepatitis C Infektion)

Typ IIb

Typ II in Anwesenheit von HCV-RNA: Patienten meist älter, männlich, niedrigtitrige Anti-LKM, milderer Verlauf, reagieren nicht gut auf Immunsuppression sondern gut auf alpha-Interferon; Anti-LKM-1 wird vielfach als Epiphänomen betrachtet; Typ IIb ist vielleicht keine eigene Autoimmunerkrankung.

Antikörper gegen lösliches (solubles) Leberantigen (Anti-SLA) scheinen eine weitere Gruppe solcher autoimmunen Leberentzündungen zu charakterisieren, die ANA- und Anti-LKM-negativ sind.

Entstehung

Die autoimmune Hepatitis hat eine genetisch bedingten Bereitschaft für Autoimmunerkrankungen (HLA Klasse II, DRbeta1). 1 Auslöser kann in einigen Fällen ein infektiöses Agens sein. Möglicherweise besteht eine molekulare Mimikri zu eigenen Zellbestandteilen, sodass sich CD4-T-Zellen fälschlicherweise ebenfalls gegen sie (Autoantigene) richten. 2 Über solch ein molekulares Mimikri erklärt sich wahrscheinlich die gelegentlich beobachtete Entstehung einer AIH nach Verwendung der Holunderbeere nach traditionellen chinesischen Rezepten gegen Atemprobleme. 3

Häufigkeit

Typ I: 4 % der Patienten mit chronischen Lebererkrankungen

Inzidenz: Typ I: 0,7 Fälle auf 100.000 Einwohner

Klinik

Die Symptomatik der Autoimmunhepatitis (AIH) ist unspezifisch. Meist kommt es zu einer sonst ungeklärten Abgeschlagenheit. Bei Überlappung mit der primären biliären Zirrhose (PBC) (PBC-AIH-Overlapsyndrom) kann starker Juckreiz auftreten, bei Overlap mit der primären sklerosierenden Cholangitis (PSC) kann ein Gallestau zu einer bakteriellen Superinfektion mit eitriger Cholangitis zu zusätzlichen Symptomen führen. In Spätstadien dominieren Zeichen der Leberzirrhose.

Die AIH kann zusammen mit anderen Autoimmunerkrankungen vorkommen (z.B. Coeliakie, Thyreoiditis, PBC, Antiphospholipidsyndrom, Addison-Syndrom, autoimmunes polyglandulares Syndrom 1, idiopathische Thrombozytopenie, Sjögren Syndrom). Die bislang weitgehend ungeklärte Kikuchi-Fujimotos disease (KFD) kommt ebenfalls mit der AIH assoziiert vor. 4

Diagnostik

Labor

Bei der AIH finden sich eine Transaminasenerhöhung und positive Autoantikörper (von Bedeutung: ASMA, ANA, Anti-LKM1, AMA).

→ Siehe unter Antikörper bei autoimmunen Leberkrankheiten.

Histologie

Die AIH ist nicht sicher von einer chronisch viralen Hepatitis zu unterscheiden.

Gelegentlich finden sich vermehrt Zeichen einer lymphozytären Parenchymentzündung und Plasmazellinfiltrate.

Besonderheiten

Fehlende Autoimmunphänomene und das Fehlen einer typischen Histologie schließen eine Autoimmunhepatitis nicht aus.

Typ-I-AIH

Wie bei anderen autoimmunen Erkrankungen in 30 – 80 % HLA-A1, -B8, -DR3. (Vorhandensein von HLA-DR3 in Kontrollbevölkerung nur 11 %) HLA-DR4 ist ein unabhängiger Prädiktor. HLA-DR3-positive Patienten haben eine schlechtere Prognose als HLA-DR4-positive. Die HLA-DR4-Gruppe haben höhere Immunglobulintiter, besitzen häufiger andere Immunerkrankungen und reagieren besser auf eine immunsuppressive Therapie.

Anti-LKM-2 in Ticrynafen-induzierter Leberschädigung; Anti-LKM-3 in chronischer Hepatitis D

PBC-AIH-Overlap-Syndrom

Diese Kombination ist nicht selten. Im Vergleich zu den einzelnen Erkrankungen PBC und AIH ist sie mit einer geringeren Rate an Morbus Crohn assoziiert, einer höheren an Sjögren-Syndrom und an Komplikationen einer Leberzirrhose sowie einer deutlich höheren für einen septischen Schock. 5 Sie wird meist mit Immunsuppressiva plus Ursodesoxycholsäure behandelt. Auf Immunsuppressiva spricht sie etwas geringer an als die AIH (87 vs. 74 %). 6

Differenzialdiagnosen

Von einer AIH sind andere chronische Leberentzündungen (Hepatitiden) und toxische Leberschädigungen abzugrenzen.

Therapie

Die Therapie wird individuell angepasst. Folgende Möglichkeiten kommen infrage:

Typ I und Typ IIa

  • Prednisolon ohne oder mit Azathioprin: Besserung in 70 % innerhalb 2 Jahren; aber Relaps nach Absetzen in bis zu 90 %. Der steroidsparende Effekt von Azathioprin macht sich erst nach mehreren Wochen (bis über 1 Jahr) bemerkbar; Azathioprin hat also nur in der Langzeit-Therapie einen Platz.
  • Budesonid und Deflazacort scheinen gut zu wirken und nur wenige Nebenwirkungen zu haben. Es sollten Umgehungskreisläufe ausgeschlossen sein, da sonst der first-pass-Effekt weitgehend wegfällt und erhebliche systemische Wirkungen zu gewärtigen sind.
  • Mycophenolat, Cyclophosphamid und Methotrexat hemmen die T-Zell-Proliferation und wirken positiv auf den Verlauf. Mycophenolat gilt als Zweitlinientherapie, wenn Azathioprin versagt oder nicht vertragen wird; es hat jedoch den Nachteil, dass es teratogen (missbildungsfördernd) wirkt.
  • Die Immunsuppressiva Cyclosporin und Tacrolimus (FK 506) kommen in Betracht, wenn Prednisolon und Azathioprin versagen.
  • Azathioprin ist zur Steroideinsparung empfehlenswert, aber nur außerhalb einer Schwangerschaft. Es müssen die Leukozyten und Thrombozyten kontrolliert werden (cave: Abfall).
  • Rituximab (ein Anti-CD-20-Antikörper) kann bei Therapieversagen zu einer deutlichen Besserung führen. Eine kleine Beobachtungsstudie zeigte, dass auch bei bestehender Leberzirrhose eine Senkung der Transaminasen erreicht werden kann 7.

Die Dauer der Behandlung sollte 2 Jahre nicht unterschreiten 8. Spätere Reviews entsprechen diesen Empfehlungen weitgehend 9

Eine Empfehlung 2024 10 empfiehlt

  • als Erstlinientherapie Prednisolon plus Azathioprin, bzw. Budesonid,
  • als Zweitinientherapie Mycophenolat Mofetil bzw. Calcineurin-Inhibitoren (wie Cyclosporin) bzw. Methotrexat,
  • als Drittlinientherapie Rituximab bzw. Infliximab bzw. Belimumab.

→ Medikamente zur Therapie von Leberkrankheiten

Lebertransplantation

Eine Lebertransplantation verspricht eine 5-Jahresüberlebensrate von über 90 % 11. Ein erneutes Auftreten in der Transplantatleber ist selten, wird aber immer wieder beschrieben. Der HLA-DR-Status hat bisher keinen Einfluss auf das Auftreten eines Relapses gezeigt.

Entwicklungen

Mikrobiota des Darms beeinflussen durch ihren Stoffwechsel die Zusammensetzung der Gallensäuren. Umgekehrt beeinflussen diese wiederum die Zusammensetzung der Darmkeimspezies. Damit können Leberkrankheiten auf komplexe Weise über das Darmmikrobiom Einfluss auf den Stoffwechsel und das Immunsystem des Körpers ausüben. Ihr Einfluss auf die Entstehung einer Autoimmunhepatitis wird erforscht 12.

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Verweise

Weiteres

  1. Czaja AJ et al. Dig Dis Sci 2002; 47: 2139-2150[↩]
  2. Vergani D et al. Clin Liver Dis 2002; 6: 439-449[↩]
  3. Cureus. 2022 Apr 18;14(4):e24250. DOI: 10.7759/cureus.24250.[↩]
  4. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jan;20(1):79-82[↩]
  5. J Clin Transl Hepatol. 2021 Jun 28;9(3):392-398. DOI: 10.14218/JCTH.2021.00008[↩]
  6. Gastroenterol Hepatol. 2018 Nov;41(9):544-552. English, Spanish. DOI: 10.1016/j.gastrohep.2018.05.019[↩]
  7. J Med Case Rep. 2025 Nov 25;19(1):614. doi: 10.1186/s13256-025-05595-3.[↩]
  8. World J Gastroenterol. 2017 Sep 7;23(33):6030-6048. DOI: 10.3748/wjg.v23.i33.6030[↩]
  9. Dig Liver Dis. 2021 Nov;53(11):1381-1393. doi: 10.1016/j.dld.2021.05.033.[↩]
  10. J Clin Transl Hepatol. 2024 Oct 28;12(10):878-885. doi: 10.14218/JCTH.2024.00193[↩]
  11. Hepatology. 2020;72:671–722[↩]
  12. Front Cell Infect Microbiol. 2024 Feb 9;14:1337223. doi: 10.3389/fcimb.2024.1337223[↩]