Autoimmunkrankheiten / Leberkrankheiten

Primär sklerosierende Cholangitis

Veröffentlicht von

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC, engl: primary sclerosing cholangitis) ist eine chronische Leberkrankheit, die durch zunehmende narbige Verengungen der Gallenwege der Leber charakterisiert ist. Die Vernarbungen münden in eine biliären Zirrhose (Narbenleber). Häufig ist die PSC mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung assoziiert. Komplikationen sind eine aufgepfropfte bakterielle Cholangitis und ein Gallengangskarzinom. Eine ursächliche Therapie steht nicht zur Verfügung. Abzugrenzen ist eine IgG4-assoziierte Cholangitis.

Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst
PSC bei Colitis ulcerosa, Verengungen in verschiedenen Abschnitten der extra und intrahepatischen Gallenwege

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronische vernarbende Entzündung der Gallenwege, die zu Verengungen (Strikturen) und einem Gallestau führen kann. Die Erkrankung ist in ihrer Entstehung sehr komplex. Darmbakterien und das Immunsystem spielen eine große Rolle. Gehäuft tritt sie im Rahmen einer chronisch entzündlichen Darmkrankheit auf. Es wurden verschiedene mit der Erkrankung assoziierte Gene entdeckt. Die Verläufe unterscheiden sich bei einzelnen Betroffenen zum Teil deutlich.

Sind eher große Gallengänge betroffen (“large duct primary sclerosing cholangitis” ldPSC), so sind lokale Stauungen der Galle zu gewärtigen. Ausgeprägtere Strikturen sind durch bildgebende Verfahren (MRCP) recht sicher erkennbar. Sie stellen ein Risiko für die Entwicklung einer bakteriellen Cholangitis dar. Um diese Komplikation zu verhindern, sollten erreichbare Verengungen durch endoskopische Kathetertechniken erweitert werden.

Sind eher kleine Gallenwege betroffen, so besteht die Gefahr, dass sich durch die Narbenbildungen eine Leberzirrhose entwickelt. Die Entzündung kleiner Gallenwege ist durch bildgebende Verfahren gelegentlich nicht sicher genug diagnostizierbar, so dass eine Leberbiopsie für eine histologische Untersuchung notwendig wird. Eine “small duct primary sclerosing cholangitis” (sdPSC) scheint eine Untergruppe der PSC zu sein, die etwas günstiger verläuft als die häufiger vorkommende ldPSC.

Komplikationen: Die PSC ist komplikationsträchtig. Neben den sich häufig aufpfropfenden bakteriellen Superinfektionen der Gallenwege (bakterielle Cholangitis) ist auf die Entwicklung eines Gallengangskarzinoms (Cholangiokarzinom) zu achten. Häufig findet sich begleitend eine chronische Darmentzündung (meist eine Colitis ulcerosa). Besonders junge Betroffene leiden gelegentlich zusätzlich an einer autoimmunen Lebererkrankung.

Therapie: Medikamentös kommen Gallensäurederivate, wie die Ursodesoxycholsäure (UDCA) und die Obeticholsäure in Betracht. Sich entwickelnde Störungen des Galleabflusses werden, soweit erreichbar, mit endoskopischen Kathetertechniken behoben. Im Endstadium ist die Lebertransplantation eine Therapieoption mit hoher Erfolgsquote.

→ PSC – einfach erklärt

→ Auf facebook informieren wir Sie über Neues und Interessantes!
→ Verwalten Sie Ihre Laborwerte mit der Labor-App Blutwerte PRO – mit Lexikonfunktion.

Formen, Häufigkeiten

Für die primär sklerosierende Cholangitis wird eine Inzidenz von 0–1,3 pro 100.000 Einwohner/Jahr und einer Prävalenz von bis zu 16 pro 100.000 angenommen. (1)Hepatol Int. 2021 Feb;15(1):6-20. DOI: 10.1007/s12072-020-10118-x

Zwei Gruppen lassen sich unterscheiden,

  • eine häufigere, in der die größeren Gänge betroffen sind (“large duct primary sclerosing cholangitis”, ldPSC) und
  • eine seltenere, in der hauptsächlich die kleinen Gallenwege betroffen sind (“small duct primary sclerosing cholangitis”, sdPSC).

Die sdPSC kann in einigen Fällen in eine ldPSC übergehen. Etwa 75 % der PSC-Patienten mit PSC haben sowohl einen Befall der kleinen als auch der großen Gänge, 15 % nur einen der kleinen und 10 % nur einen der großen. (2)World J Hepatol. 2022 Mar 27;14(3):495-503. doi: 10.4254/wjh.v14.i3.495.

Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmkrankheiten

Etwa 80 % der PSC-Patienten haben eine chronisch entzündliche Darmkrankheit (IBD) (3)Inflamm Bowel Dis. 2012;18(12):2270–2276. doi: 10.1002/ibd.22938, meist eine Colitis ulcerosa. Je etwa 10% sind mit einem Morbus Crohn und einer indeterminierten Colitis assoziiert. (4)Gut. 2005;54:91–96 In vielen Fällen ist die Colitis diskret ausgeprägt. (5)World J Gastroenterol. 2015;21:1956–1971 Umgekehrt haben laut eine Metaanalyse von Studien 2,16% der IBD-Patienten eine PSC. (6)Gastroenterology. 2021 Dec;161(6):1865-1877. DOI: 10.1053/j.gastro.2021.08.032

Das mittlere Alter bei Diagnosestellung ist 35 bis 40 Jahre; Männer sind häufiger als Frauen betroffen. (7)Hepatology. 2013;58(6):2045–2055. doi: 10.1002/hep.26565.

Entstehung

An der Entstehung beteiligte Faktoren: Die primär sklerosierende Cholangitis ist multifaktoriell in ihrer Ätiologie, wobei abnorme Immunprozesse eine besondere Rolle spielen. Auch wenn sie im Einzelnen weitgehend ungeklärt ist, so sind offenbar folgende Faktoren wesentlich:

  • Genetische Prädisposition: Es wurden 10 Genorte identifiziert, die mit der PSC assoziiert sind, manche davon sind mit denen chronisch entzündlicher Darmkrankheiten identisch (8)Gut Liver. 2017 Apr 6. doi: 10.5009/gnl16510.,
  • Dysbiose im Darm: Eine PSC-typische veränderte bakterielle Besiedlung (Dysbiose) des Darms, die unabhängig von der Dysbiose, die auch bei chronisch entzündlichen Darmkrankheiten vorkommt, nachweisbar ist, (9)Ann Gastroenterol. 2019 Mar-Apr;32(2):124-133. DOI: 10.20524/aog.2019.0344. (Zum Mikrobiom des Darm siehe hier.)
  • Exogene Genese (Umwelthypothese): Auslösung durch exogene Schadstoffe und Infektionen, welche die Darmschleimhaut schädigen können, (10)World J Hepatol. 2022 Mar 27;14(3):495-503. DOI: 10.4254/wjh.v14.i3.495.
  • Autoimmunreaktion des Immunsystems: häufig finden sich Anti-Neutrophile Cytoplasmische Antikörper (pANCA), deren pathogenetische Bedeutung unklar ist. Bei PSC sind sie gegen Lactoferrin als auch Tubulin-beta-Isotop 5 gerichtet, während sie bei der Colitis ulcerosa gegen Kernhistone gerichtet sind. (11)Ann Gastroenterol. 2019 Mar-Apr;32(2):124-133. DOI: 10.20524/aog.2019.0344.
  • HLA-Assoziationen: Eine Assoziation mit Histokompatibilitätsantigenen (HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR52a),
  • Reaktivierung des NOTCH-Signalwegs: Der NOTCH-Signalweg spielt in der Leberentwicklung einen Rolle. Es wird diskutiert, ob seine übermäßige Aktivität zur PSC-Entwicklung beiträgt. Wenn dies der Fall wäre, würde hier ein neuer therapeutische Ansatz entstehen. (12)Hepatology. 2001 Dec;34(6):1184-92 (13)Food Chem Toxicol. 2020 Sep;143:111556. doi: 10.1016/j.fct.2020.111556

Darmbakterien als Auslöser

Auslöser einer PSC sind laut einer Hypothese Darmbakterien (verändertes Mikrobiom) (14)Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022 Nov 9. doi: 10.1038/s41575-022-00690-y, die über Endotoxine zur Produktion von TNF-alpha und damit zur Leberschädigung führen. Die primäre sklerosierende Cholangitis tritt gehäuft bei Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmkrankheit auf, bei denen eine abnormale Bakterienbesiedlung zum Krankheitsbild hinzu gehört.

Auch sind Veränderungen im Mikrobiom von PSC-Betroffenen gefunden worden, die unabhängig von Darmkrankheiten angetroffen werden (15)Gut. 2016 Oct;65(10):1681-9. DOI: 10.1136/gutjnl-2015-311004.

Nachweisbar sind beispielsweise eine Verminderung von Clostridiales II (16)J Crohns Colitis. 2015 Apr;9(4):342-8. doi: 10.1093/ecco-jcc/jju023, eine verringerte Mikrobiota-Diversität und eine Überrepräsentation der Gattungen Enterococcus, Fusobacterium und Lactobacillus (17)Gut. 2016 Oct;65(10):1681-9. doi: 10.1136/gutjnl-2015-311004., sowie von Klebsiella pneumoniae (Kp) und Enterococcus gallinarum (18)Nat Commun. 2023 Jun 5;14(1):3261. doi: 10.1038/s41467-023-39029-9..

In Tiermodellen führt eine bakterielle Überwucherung im Dünndarm zu einer PSC-ähnlichen Leberkrankheit. In Mäusen konnten Bakteriophagen, die gegen bestimmte Darmbakterien (gegen pathogene Klebsiella pneumoniae aus menschlichem Stuhl erkrankter Personen) gerichtet sind, die Krankheitsaktivität verringern. (19)Nat Commun. 2023 Jun 5;14(1):3261. doi: 10.1038/s41467-023-39029-9.

‘Leaky-gut’-Hypothese

Diese Hypothese besagt, dass eine erhöhte Permeabilität der Darmmukosa dazu führt, dass Bakterien und bakterielle Stoffwechselprodukte  ins Pfortaderblut und in die Leber gelangen und dort bei entsprechender Veranlagung zu einer chronischen Entzündung der Gallenwege führen. Speziell ein verändertes Mikrobiom des Darms (Dysbiose), wie sie in einem chronisch entzündetem Darm vorkommt, ist mit einer erhöhten Permeabilität assoziiert. Bestimmte Arten, wie Veillonella, Streptococcus und Enterococcus sind im Darm vermehrt vorhanden. Sie verändern die Zusammensetzung der Gallensäuren, von denen einige als Signalmoleküle auf die Darmwand wirken und ihre Permeabilität beeinflussen. (20)World J Gastroenterol. 2020 Jun 7;26(21):2768-2780. DOI: 10.3748/wjg.v26.i21.2768. Das Mikrobiom des Darms bei Patienten mit PSC unterscheidet sich von Patienten mit Colitis ulcerosa ohne Erkrankung der Gallenwege und von gesunden Kontrollpersonen. Damit scheint eine ganz bestimmte Keimzusammensetzung für die PSC verantwortlich zu sein. (21)Gut. 2017 Apr;66(4):611-619. DOI: 10.1136/gutjnl-2015-310500.

Subgruppe mit IgG4-Positivität

Ein kleine Subgruppe der PSC-Patienten weist erhöhte IgG4-Spiegel im Serum auf. Sie scheint einen rasch progredienten Verlauf zu nehmen und frühzeitiger transplatationspflichtig zu werden. Es besteht eine Assoziation mit der Autoimmunpankreatitis Typ 1 und anderen Erkrankungen, die alle durch Infiltrationen mit IgG4-positiven Plasmazellen und eine starke Sklerosierungstendenz gekennzeichnet sind (siehe hier). In solch einem Fall könnte eine Kortikoid-Therapie sinnvoll sein (22)Am J Gastroenterol. 2006 Sep;101(9):2070-5. Die Besonderheit der IgG4-assoziierten PSC besteht in einem von der PSC unterschiedlichen Mikrobiom des Darms (23)Gut. 2022 May;71(5):899-909. dDOI: 10.1136/gutjnl-2020-323565. und einem unterschiedlichen Metabolom. Solche Kriterien können unabhängig vom IgG4-Spiegel helfen, den IgG4-Subtyp von der “normalen” PSC zu unterscheiden. (24)Liver Int. 2022 Jun;42(6):1344-1354. DOI: 10.1111/liv.15192.

→ IgG4-assoziierte Erkrankungen.

Klinischer Befund

Das klinische Bild der primär sklerosierenden Cholangitis ist gekennzeichnet durch den Rückstau der Galle, die wegen der Verengungen im System der Gallenwege nicht genügend abfließen kann. Es kommt zur Cholestase mit den entsprechenden Symptomen: Pruritus, Ikterus, Müdigkeit. Bei Fortschreiten und Entwicklung einer Leberzirrhose kommen typische Zirrhose-Symptome hinzu, sowie manchmal die klinischen Zeichen einer Hepatomegalie und Splenomegalie (Hepatosplenomegalie).

Das klinische Bild wird bunt durch Komplikationen, so die eitriger Cholangitiden, und von Begleiterkrankungen. Insbesondere muss bei einer PSC auch an eine

  • begleitende chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED) gedacht werden (Colitis ulcerosa und Morbus Crohn; 50-75% der PSC-Patienten haben eine CED; umgekehrt haben nur 5-10% der CED-Patienten eine PSC) (25)Gut Liver. 2017 Apr 6. doi: 10.5009/gnl16510..

Daneben kommen gehäuft vor:

Diese gehäuft assoziierten Krankheiten können Symptomatik und klinisches Bild der PSC mitbestimmen.

Unterschiedliche Entwicklungen

Der Verlauf der PSC unterscheidet sich je nach vorherrschend betroffenen Gallenwegen. Sind eher große Gallenwege betroffen, so lassen sich Strikturen durch interventionell-endoskopische Maßnahmen (ERCP mit Ballondilatation der Verengungen) behandeln. Wirksame Verengungen und entsprechend die Gefahr einer eitrigen Cholangitis können so verhindert werden. Sind eher kleine Gallenwege betroffen, so stehen die Umbauprozesse der Leber in Richtung Leberzirrhose im Vordergrund. Sie lassen sich bisher nicht beeinflussen.

Eine Studie ergab, dass PSC-Erkrankte  jüngeren Alters häufiger eine Autoimmunhepatitis zusätzlich aufwiesen als ältere und zudem nach Lebertransplantation auch die höchste Abstoßungsrate (26)Dig Dis Sci. 2017 Apr 8. doi: 10.1007/s10620-017-4559-1..

Diagnostik der PSC

Die primär sklerosierende Cholangitis kommt oft erst spät ins Blickfeld, da sie in der Anfangszeit häufig symptomarm verläuft. Hinweise auf eine Leberkrankheit sind eine auftretende Gelbsucht, dunkler Urin, hellerer Stuhl als gewöhnlich, Abgeschlagenheit und Juckreiz. Symptome dieser Art führen zu einer Labordiagnostik und zur Oberbauchsonographie. Die weitere Diagnostik folgt je nach den Befunden.

Labor

Es existieren keine eindeutigen diagnostischen Hinweise unter den Laborwerten. Folgende Parameterkonstellation kann jedoch im Zusammenhang mit dem klinischen Bild als Hinweis auf eine PSC angesehen werden:

Die HLA-Antigene lassen sich verwenden, um die PSC großer Gallengänge (ldPSC) von der selteneren Form mit Befall kleiner Gallenwege (sdPSC) zu unterscheiden: die stärkste Assoziation zur sdPSC besteht bei HLD-DRB1*13:01, zur ldPSC HLA-B*08. (27)Liver Int. 2014;34:1488–1495

Endoskopisch retrograde Cholangiographie, ERC

ERC-Darstellung des Gallenausführgangs (Ductus choledochus) und seiner verzweigten kleineren Äste der Leber. Diese erscheinen in ihrem Verlauf an multiplen Stellen durch Strikturen verengt: Befund einer PSC.

Die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) lässt die Gallengänge differenziert beurteilen. Sie dient der Sicherung der Diagnose bei Befall der großen und mittleren Gallengänge (Goldstandard). Nachweis diffus verteilter narbiger Strikturen der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege, sehr selten auch der Pankreaswege (deshalb auch deren Darstellung durch ERCP anstreben).

Beim Befall der kleinen und kleinsten Gallenwege (“small duct PSC”) sind die größeren Gallenwege häufig nicht mitbetroffen, so dass die ERCP / MRCP einen normalen Gallenwegsbefund zeigt. In solchen Fällen kann eine Leberpunktion zur Gewinnung einer Gewebeprobe für histologische Präparate zur Diagnose führen.

Magnetresonanz-Cholangiopankreaticographie, MRCP

Die Magnetresonanz-Cholangiopankreaticographie (MRCP) ist ein bildgebendes Verfahren, das mit Hilfe eines gallegängigen Kontrastmittels die mittleren und großen Gallenwege der Leber sehr gut darzustellen vermag. Je kleiner die Gallengänge sind, desto unsicherer sind die Befunde. In diesem diagnostischen Graubereich sind ERCP-Befunde etwas deutlicher und sicherer zu interpretieren. Da jedoch in der Mehrzahl der PSC-Fälle die MRCP eine sichere Aussage ermöglicht, wird sie inzwischen als eine Goldstandard-Methode anerkannt (28)J Hepatol 2000; 33: 520-7 (29)Diagn Interv Radiol. 2005 Dec;11(4):213-8. Inzwischen sind auch kleine Gänge recht gut diagnostizierbar geworden. (30)Abdom Radiol (NY). 2020 Aug;45(8):2388-2399. DOI: 10.1007/s00261-020-02572-w

Histologie

Die Leberhistologie dient beim typischen Befallsmuster der zusätzlichen Sicherung der Diagnose; ein negatives Ergebnis schließt wegen eines hohen “sampling errors” die Diagnose nicht aus. Sie ergibt zudem Hinweise auf den Grad des Leberumbaus (Staging) und der entzündlichen Aktivität (Grading). Bei einer small-duct-PSC kann die Histologie als einzige Methode zur Diagnose führen. (31)Semin Liver Dis. 1991 Feb;11(1):11-7. doi: 10.1055/s-2008-1040417 (32)World J Hepatol. 2022 Mar 27;14(3):495-503. DOI: 10.4254/wjh.v14.i3.495

“small duct PSC”

Die “small duct PSC” (sdPSC, PSC-Vernarbungen nur der kleinsten Gallengänge) ist relativ selten; sie wird nur histologisch diagnostiziert und kann durch eine ERC oder eine MRCP nicht erkannt werden. Wird sie als Ursache der Cholestase-Symptomatik vermutet (i.d.R nach weitgehendem Ausschluss anderer Ursachen, auch nach negativer MRCP), wird eine Leberbiopsie zur Diagnose erforderlich. Genetisch unterscheidet sich die small duct PSC von der PSC der großen Gänge. (33) 2014 Nov;34(10):1488-95. doi: 10.1111/liv.12492. Es wird vermutet, dass die sdPSC eine etwas bessere Prognose hat als die ldPSC (large duct PSC). (34)Gastroenterology. 2008;134:975–980

Histologische Stadien

Folgende Stadien durchläuft die Primär Sklerosierende Cholangitis bis zu Leberzirrhose:

  • Stadium 1
    periportal gelegene entzündliche Veränderungen mit Bindegewebsvermehrung
  • Stadium 2
    Übergreifen der entzündlichen Veränderungen auf das Leberparenchym, Nekrosen, Periportalfibrose

Komplikationen

Die Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) neigt zu einer Reihe schwerwiegender Komplikationen. Gehäuft treten auf:

  • Gallensteine,
  • Rezidivierende bakterielle Cholangitiden (wegen Abflussbehinderung der Galle durch Gallengangsstrikturen),
  • Cholangiokarzinom (Gallengangskarzinom, in Frühstadien schwer zu diagnostizieren). CA 19-9 hat eine Sensitivität von 89% und eine Spezifität von 86% für das Gallengangskarzinom. Bildgebende Verfahren sind bei frühen Stadien unsicher. Die Positronenemissionstomographie (PET) kann u.U. Vorteile bringen (35)Hepatology 1998 Sep;28(3):700-6. Ein Cholangiokarzinom tritt bei einer ldPSC in etwa 15% auf, bei einer sdPSC jedoch nur sehr selten. (36)World J Hepatol. 2022 Mar 27;14(3):495-503. doi: 10.4254/wjh.v14.i3.495
  • Kolorektales Karzinom: Es kommt bei vorliegender langjähriger Colitis ulcerosa zunehmend vor; bei zusätzlich bestehender PSC ist die Häufigkeit noch höher (37)Am J Gastroenterol 1999; 94: 1643-9.

Differentialdiagnosen

Die PSC macht sich häufig zunächst durch eine langsam beginnende Gelbsucht und Juckreiz bemerkbar. In dieser Phase kommen als Differenzialdiagnosen folgende Erkrankungen in Frage:

  • die PBC (primäre biliäre Cholangitis),
  • andere Formen einer chronischen Cholangitis, beispielsweise
    • die sekundär sklerosierende Cholangitis (z. B. als Folge einer chronischen Infektion, siehe hier),
    • die IgG4-assoziierte Cholangitis,
    • eine Medikamenten-assoziierte sklerosierende Cholangitis. (38)Curr Opin Gastroenterol. 2022 Mar 1;38(2):83-88. doi: 10.1097/MOG.0000000000000813,
    • eine Chemotherapie-induzierten sklerosierenden Cholangitis. (39)Dig Liver Dis. 2015 Jun;47(6):502-7. DOI: 10.1016/j.dld.2015.03.002
    • Nebenwirkungen von Immuncheckpoint-Inhibitoren (Pembrolizumab (40)Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Feb;20(2):e18. DOI: 10.1016/j.cgh.2020.11.048, Atezolizumab (41)Cancer Treat Res Commun. 2021;26:100270. DOI: 10.1016/j.ctarc.2020.100270) Kortikosteroide scheinen jeweils nur unsicher helfen zu können.
  • eine chronische Hepatitis,
  • Formen einer Leberzirrhose.

Therapie

Die PSC ist ursächlich nicht behandelbar. Zur Besserung des Verlaufs stehen nur wenige medikamentöse Möglichkeiten zur Verfügung. Es gibt endoskopische und operative Verfahren für cholestatische Komplikationen. Sie sind im Einzelfall je nach Stadium und Symptomatik zu diskutieren.

Ziel der Behandlung ist eine Linderung der Beschwerden, speziell der Abgeschlagenheit und des Juckreizes (Pruritus) (siehe jeweils dort) und eine Vorbeugung von Krankheitskomplikationen, u. a. wiederkehrender Gallenwegsinfektionen (rezidivierender eitriger Cholangitiden), z. B. durch eine endoskopische Abflusssicherung, und der Osteoporose. Die Therapie muss individuell angepasst werden. (42)Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Aug;11(8):898-907 (43)J Clin Transl Hepatol. 2023 Oct 28;11(5):1267-1281. doi: 10.14218/JCTH.2022.00068S (44)Pathologica. 2021 Jun;113(3):170-184. doi: 10.32074/1591-951X-245.

Medikamente

Medikamentös kommt Ursodesoxycholsäure (Urso) in Betracht (45)Chen W, Gluud C. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD003626. Es bessert vielfach die Symptomatik und die Laborwerte, kann aber ein Fortschreiten zur Leberzirrhose nicht verhindern und die Letalität nicht verringern (46)Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 28;3(3):CD011343. doi: 10.1002/14651858.CD011343.pub2.

Endoskopische Behandlung

Eine der wichtigsten Maßnahmen ist die rechtzeitige Erkennung und Behandlung kritischer Verengungen großer und mittlerer Gallengänge. Eine Dilatation durch Ballonkatheter im Rahmen einer ERCP kann eine frühzeitige obstruktive Cholestase und überlagernde eitrige Cholangitiden verhindern. Eine Stenteinlage verbessert den Erfolg offenbar nicht. Eine Post-prozedurale Pankreatitis von 2,2% ist die Hauptkomplikation des Eingriffs. (47)Ann Gastroenterol. 2022 May-Jun;35(3):307-316. DOI: 10.20524/aog.2022.0701

Lebertransplantation

Eine Lebertransplantation (LTX) ist eine Option für das Endstadium einer PSC-bedingten Leberzirrhose oder nicht beherrschbarer Komplikationen. Die Ergebnisse sind sehr gut mit einem 1-Jahresüberleben bis 97% und einem 5-Jahresüberleben von bis 85%.

  • Nach eine Transplantation tritt die PSC in etwa 20% erneut auf, was aber relativ selten zu einer Einschränkung des Überlebens führt. Befindet sich (zufällig) ein kleines Cholangiokarzinom im Explantat, ist das Überleben mit der neuen Leber i.d.R. nicht beeinträchtigt.
  • Eine PSC-assoziierte Colitis ulcerosa kann nach Transplantation einen schlechteren Verlauf nehmen, wenn die Steroid-Behandlung frühzeitig reduziert wird.
  • Eine Aktivität einer Colitis ulcerosa nach Transplantation bedeutet ein deutlich erhöhtes Risiko eines PSC-Relapses im Transplantat. (48) J Hepatol. 2015 Nov;63(5):1139-46. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.07.005
  • Die Häufigkeit eines Kolonkarzinoms in den ersten Jahren nach Transplantation erreicht etwa 7% (49)Liver. 2000 Apr;20(2):97-103. (50)Ann Surg. 1997 May;225(5):472-83.

PSC-Relaps im Transplantat: In einer Auswertung von Transplantdaten wurde 5 Jahre nach LTX bei 16,7% der transplantierten PSC-Patienten ein erneutes Auftreten der Leberkrankheit festgestellt. (51)Transpl Int. 2021 Aug;34(8):1455-1467. DOI: 10.1111/tri.13925 Wird eine Retransplantation erforderlich, so liegt die 5-Jahresüberlebensrate etwa im Bereich wie nach der Ersttransplantation (52)Liver Transpl. 2016 Dec 27. doi: 10.1002/lt.24703. Bei Kindern, die wegen einer PSC eine LTX erhielten, trat in einer multizentrischen Auswertung von Fällen  nach 2 und 5 Jahren in 10% bzw. 27% erneut PSC-Erkrankungen auf, die aggressiver und mit erhöhter Morbidität (in 86% war eine chronisch entzündliche Darmkrankheit assoziiert) und Mortalität (11,1% vs. 2,9%) verliefen. (53)Hepatology. 2021 Oct;74(4):2047-2057. doi: 10.1002/hep.31911 (54)World J Hepatol. 2023 Aug 27;15(8):939-953

Perspektive

Im Stuhl PSC-Kranker wurden abnormale Mengen von Klebsiella pneumoniae (Kp) und Enterococcus gallinarum gefunden. Untersuchungen zeigen, dass eine Infektion von Mäusedarm mit diesen Bakterien  zu einer pathologischen Leberreaktion führt. Bakteriophagen, die gegen solche Klebsiellen gerichtet sind, können im Tierversuch die Entzündungsreaktion unterdrücken und die Lebererkrankung bessern. Daraus wird eine potenzielle neue Therapie der PSC abgeleitet. (55)Nat Commun. 2023 Jun 5;14(1):3261. DOI: 10.1038/s41467-023-39029-9

Prognose

Die PSC hat die Tendenz, sich schleichend zu einer Leberzirrhose zu entwickeln. Die geschätzte 10-Jahres-Überlebensrate beträgt 65 %. Die “small duct PSC” hat einen etwas günstigeren Verlauf. (56)World J Hepatol. 2022 Mar 27;14(3):495-503. doi: 10.4254/wjh.v14.i3.495

Der Mayo-Risikoindex berechnet die Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit PSC anhand von Alter, Bilirubin- und Hämoglobinkonzentration, histologischem Stadium und Vorhandensein einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung. HLA-DR4 weist auf eine schlechtere Prognose hin.

Eine dominante Striktur im Gallenwegssystem bedeutet ein erhöhtes Risiko für ein Gallengangskarzinom (Cholangiokarzinom), das die Prognose weiter einschränkt. (57)Curr Hepatol Rep. 2017;16(2):124-129. doi: 10.1007/s11901-017-0341-2 Der Tumormarker CEA ist ein akzeptabel guter Marker. (58)Dig Dis Sci. 2017 Feb;62(2):510-516. doi: 10.1007/s10620-016-4370-4.

Überwachung

Die PSC bedeutet ein deutlich erhöhtes Risiko bezüglich einer bakteriellen Gallenwegsentzündung (bakterielle Cholangitis) und eines Gallengangskarzinoms (Risiko von 10-15%). Daher werden regelmäßiges Screening (z. B. 1/2-jährlich) durch bildgebende Verfahren (Sonographie der Leber) + CA19-9 empfohlen.

Fieber und rechtsseitige Oberbauchschmerzen und die Entwicklung eines Ikterus lassen an eine Gallenwegsobstruktion mit Ausbildung einer bakteriellen Cholangitis denken.

Die PSC ist gehäuft mit einer Colitis ulcerosa assoziiert. Wenn sie vorliegt, ist auch das Risiko von Darmkrebs erhöht, so dass die PSC-Überwachung auch eine Koloskopie (z. B. jährlich oder nach FOBT-Befund) beinhalten sollte.

Rolle der ERCP bei Diagnose und Überwachung

Die Rolle der Endoskopie bei der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) hat sich durch die diagnostische Sicherheit bildgebender Verfahren gewandelt. Dies berücksichtigt eine Leitlinie der Fachgesellschaften. Die ERCP ist nicht mehr der alleinige Goldstandard. Die Magnetresonanz-Cholangiographie (MRC) bzw. Magnetresonanz-Cholangiopancreaticographie (MRCP) ist in der Regel der ERC bzw. der ERCP laut Leitlinie der ESGE und der EASL vorzuziehen (59)Endoscopy. 2017 Apr 18. doi: 10.1055/s-0043-107029.

Einige Kernaussagen sind:

  • Die Risiken einer ERCP sind in jedem Fall zu berücksichtigen.
  • Die ERCP wird in Betracht kommen, wenn die Diagnose einer PSC unsicher bleibt und eine Diagnostik der kleinen Gallengänge inklusive einer Leberbiopsie zur Klärung herangezogen werden muss. Sie ist auch nicht vermeidbar, wenn eine endoskopische Behandlung (Erweiterung grober Strikturen in erreichbaren Gallenwegen durch endoskopisch geführte Ballondilatation und eine Bürstenzytologie oder endobiliäre Biopsie zur PSC-Diagnostik und Früherkennung eines Karzinoms) ansteht.
  • Bei jeder raschen Verschlechterung einer Striktur oder/und einem gleichzeitigen Anstieg des Tumormarkers CA 19-9 bei symptomatischen Patienten sollte von der Möglichkeit eines cholangioläres Karzinoms ausgegangen werden, welches eine entsprechend dringende Diagnosesicherung (u. a. ERC mit Bürstenzytologie) erfordert.
  • Bei schwieriger Kanülierung der Papille kann eine Sphincterotomie infrage kommen.
  • Vor einer ERCP sollte bei PSC-Diagnose laut Empfehlung routinemäßig eine antibiotische Prophylaxe erfolgen.

→ Auf facebook informieren wir Sie über Neues und Interessantes!
→ Verwalten Sie Ihre Laborwerte mit der Labor-App Blutwerte PRO – mit Lexikonfunktion.

Verweise

Patienteninformationen

Zum Inhaltsverzeichnis

Literatur[+]