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Diagnostik der Leberzirrhose

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Die Diagnostik der Leberzirrhose hat die Aufgabe,

  • auf die Diagnose hinzuweisen und sie zu erhärten,
  • die Ursache und
  • den Schweregrad festzustellen und
  • Stoffwechselkomplikationen aufzuzeigen.

Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst

Die Diagnostik der Leberzirrhose zielt auf die Sicherung der Diagnose und die Erkennung ihrer Ursache und von Komplikationen.

Ausgangspunkt ist der Verdacht: Er wird durch die Anamnese eines langjährigen Alkoholabusus oder einer jahrelang schwelenden Hepatitis genährt. Dies sind bei weitem die Hauptursachen.

Die Diagnosesicherung erfolgt meist ausreichend sicher durch Laborwerte der Leber und die Sonographie des Oberbauchs.

Laborwerte: im Vordergrund stehen folgende Parameter:

Sonographie: in der Sonographie der Leber erkennbar sind oft folgende Zeichen:

  • eine verplumpte und bei Druck mit dem Schallkopf wenig verformbare Leber,
  • eine erweiterte Pfortader mit verlangsamtem Blutfluss und einer durch Blutstauung vergrößerten Milz.

Folgeerscheinungen und Komplikationen werden durch weitere Untersuchungen erkannt. Die wichtigsten sind:

Die Diagnostik von Ursachen kann umfangreich sein. Die wichtigsten Diagnosestränge:

Labor

Der Nachweis einer Leberzirrhose allein aus Laborwerten ist kaum möglich. Eine Kombination von Parametern einer herabgesetzten Syntheseleistung der Leber und anderer pathologischer Werte (s. u.) kann die Leberzirrhose ins Blickfeld rücken. Beispielsweise sind

  • erniedrigte Werte für Albumin, Cholinesterase, Quick-Wert zusammen mit
  • einer Erniedrigung Thrombozyten

ein starker Hinweis auf eine Leberzirrhose, sofern auch die Anamnese und/oder der klinische Untersuchungsbefund (z. B. Leberhautzeichen) dazu passen.

In erster Linie dienen Laborwerte bei bereits bekannter Leberzirrhose zur Einschätzung des Schweregrades, zur Klärung der Ätiologie und zur Diagnostik von Komplikationen.

Diagnostik des Schweregrads

Bei bekannter Leberzirrhose dienen bestimmte Leberwerte der Einschätzung des Schweregrades.

  • Erniedrigung von Albumin, Cholinesterase, Fibrinogen, Antithrombin 3, Faktor V, Verlängerung der Thromboplastinzeit (Die Störung der Gerinnung beruht auf verminderter Synthese der Faktoren II (Prothrombin), VII, IX und X, die ausschließlich in der Leber synthetisiert und anschließend in einer Vit-K-abhängigen Reaktion karboxyliert werden).
  • Bilirubin erhöht (überwiegend direkt reagierendes Bilirubin) bei Dekompensation der Leberzirrhose.
  • Ammoniumionen i.S. erhöht bei Dekompensation der Leberzirrhose, bei portosystemischem Shunt, bei zu hoher Eiweißbelastung über den Darm (Diätfehler, gastrointestinale Blutung), bei zu forcierter Diuretikatherapie.

Labordiagnostik zur Klärung der Ursache

Sonographie

Frühstadien der Leberzirrhose können sonographisch nicht hinreichend sicher erfasst werden; Kriterien, die die Verdachtsdiagnose begründen, sind echoarme, inhomogene Binnenstruktur, höckrige Oberfläche, erweiterte Pfortader mit Kalibersprung in die Leber, verminderte Komprimierbarkeit der Leber, nicht gestreckter Verlauf der Lebergefäße, prominenter Lobus caudatus, helle Eingangsreflexe an der Leberoberfläche. Je mehr dieser sonographischen Zeichen vorhanden sind, desto sicherer kann die Diagnose abgeleitet werden.

Kriterien, die die Diagnose einer Leberzirrhose erhärten, sind Zeichen der portalen Hypertension, Splenomegalie, Aszites, Pfortadererweiterung, Rekanalisation der V. umbilicalis, Vergrößerung des Lobus caudatus.

In einer Leberzirrhose sollte sonographisch immer nach einem Leberkrebs (HCC) gefahndet werden.

→ Sonographische Bilder der Leberzirrhose
→ Mehr dazu siehe hier.

Duplexsonographie

Die Duplexsonographie weist bei portaler Hypertension folgende Befunde auf:

  • erhöhte Blutflussgeschwindigkeit in den peripheren Lebervenen wegen schmalen Kaliber,
  • relativ gesteigerte arterielle Perfusion der Leber verglichen mit der portalvenösen Perfusion,
  • Zeichen der portalen Hypertension, weitere Kollateralen,
  • retrograder Blutfluss in Pfortader, Milzvene (V. lienalis) oder obere Mesenterialarterie (V. mesenterica sup.),
  • verminderte Komprimierbarkeit der V. lienalis oder der V. mesenterica sup.,
  • verminderte Blutflussgeschwindigkeit in der Pfortader wegen erhöhtem Gefäßwiderstand (< 20 cm/s).

→ Mehr dazu siehe hier.

Leberbiopsie

Die Leberbiopsie ist in vielen Fällen eine hilfreiche diagnostische Methode; sie ermöglicht die Untersuchung einer Lebergewebeprobe unter dem Mikroskop (Leberhistologie):

  • Biopsie durch sonographiegestützte Leberpunktion,
  • Biopsie durch (Mini-)Laparoskopie (bevorzugt, wenn gleichzeitig Herdbildungen beurteilt werden sollen).

Die durch Punktion gewonnene Gewebeprobe soll histologisch einen Hinweis geben auf

Bezüglich der Diagnostik einer Leberzirrhose bei einer chronischen Lebererkrankung ist die Leberbiopsie nicht sehr sensitiv. In einer Untersuchung an fast 10000 Patienten zur Prävalenz einer Leberzirrhose bei Patienten mit Hepatitis C wurden durch Biopsie lediglich 7 %, laut Fibrose-Scores jedoch 22 % mit Leberzirrhose identifiziert. (1)Am J Gastroenterol. 2015 Aug;110(8):1169-77; quiz 1178. DOI: 10.1038/ajg.2015.203

Fibrosierungsgrad

Der Fibrosierungsgrad kann bei feinknotiger Leberzirrhose recht gut histologisch festgestellt werden. Allerdings führen mittel- bis grobknotige Zirrhosen wegen der in ihnen befindlichen nicht oder geringer fibrosierten Regeneratknoten zu “sampling errors”, sodass die Leberbiopsie zur sicheren Diagnostik des Fibrosierunggrades nicht sensitiv genug ist.

Elstizitätsmessung: Methoden zur nichtinvasiven und damit häufiger kontrollierbaren Bestimmung sind der Fibroscan (transiente Elastographie) und die MR-Elastographie der Leber. Sie erlauben einen Rückschluss auf den Fibrosierungsgrad der Leber durch Bestimmung elastischer Scherkräfte und durch Bestimmung der Ausbreitungsgeschwindigkeit einer Druckwelle. Der Fibroscan hat sich inzwischen als verlässliche Methode erwiesen, eine Leberzirrhose zu identifizieren (siehe hier). (2)Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Apr;13(4):772-9.e1-3. doi: 10.1016/j.cgh.2014.12.014

Laborchemische Fibrosescore (z. B. METAVIR Fibrosescore, FibroTest-FibroSURE) sollen aus Laborwerten auf den Fibrosierungsgrad schließen lassen. (3)Liver Int. 2004; 24: 187-93, Hepatology. 2005; 42: 838-45, Expert Rev Mol Diagn. 2005; 5: 15-21 Laborchemischen Surrogatmarkern wird jedoch keine besonders hohe Aussagekraft zugemessen. (4)Liver Int. 2004; 24: 187-93 Eine neue Methode ist die Bestimmung von Abbauprodukten des Typ-VI-Kollagens durch Matrix-Metallproteinasen (MMP) durch ELISA. (5)PLoS One. 2011;6(9):e24753. DOI: 10.1371/journal.pone.0024753

Fibroscan

Unter den verschiedenen nicht invasiven Methoden hat der Fibroscan die höchste Trefferquote bei der Frühdiagnose der Leberzirrhose (6)J Hepatol 2009;50:59-68. Dazu siehe hier.

→ Zur nicht invasiven Diagnostik der Leberzirrhose siehe hier.

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Verweise

Literatur[+]