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Anämie – einfach erklärt

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Anämie bedeutet Blutarmut oder Blutmangel. Normalerweise hat der Mensch im Blut einen Gehalt des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin) bei Männern von 14 – 18 g und bei Frauen von 12-16 g pro 100 Milliliter. Wenn der Hämoglobinwert (Hb-Wert) unter dem unteren Grenzwert liegt, wird von einer Anämie gesprochen. Da Hämoglobin der Sauerstoffträger im Blut ist, bedeutet das Vorliegen einer Blutarmut einen mehr oder weniger starken Mangel an Sauerstoffträgern. Dies schränkt die Sauerstoffversorgung der Organe und Gewebe des Körpers ein und macht sich durch zunehmende Müdigkeit, Kraftlosigkeit und Konzentrationsschwäche bemerkbar. Der Mangel an Sauerstoff führt bei denjenigen Organen besonders rasch zu einer Funktionsschwäche, die ihn am meisten benötigen, nämlich dem Gehirn, dem Herzen und der Muskulatur. Diese Seite “Anämie – einfach erklärt” macht die Blutarmut, ihre Ursachen und Folgen verständlich.

→ Fachinfos zu Anämie siehe hier.

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Welche Ursachen infrage kommen

Die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) mit dem in ihnen enthaltenen roten Blutfarbstoff (Hämoglobin) dienen dem Sauerstofftransport im Körper. Sie haben eine nur begrenzte Lebenszeit. Nach durchschnittlich 100 Tagen gehen sie zugrunde und werden aus dem Blut entfernt. Die Nachproduktion geschieht im Knochenmark. Sie ist gerade so austariert, dass der Verlust ausgeglichen (kompensiert) wird.

Bei besonders hohem Bedarf an Sauerstoff werden mehr rote Blutkörperchen gebildet als normal, so beispielsweise in großer Höhe (deshalb Höhentraining von Sportlern) oder bei bestimmten Nierenerkrankungen, bei denen die Durchblutung der Nieren gestört ist. Die Substanz, mit der die Nieren die Blutbildung anregen, ist das Erythropoetin. Es ist ein Hormon und wird zur Behandlung von chronischen Formen einer Anämie eingesetzt (und für Doping missbraucht).

Was zum Blutmangel führt: Zu einem Mangel an roten Blutkörperchen und am roten Blutfarbstoff Hämoglobin kann es prinzipiell aus 3 Gründen kommen:

  • Blut geht dem Körper verloren und die normale Nachbildung kommt nicht hinterher. Typische Beispiele sind Blutungen nach Verletzungen und bei Frauen durch starke Regelblutungen. Eine Möglichkeit, Blut zu verlieren ohne dass es bemerkt wird, ist die verborgene Blutung im Magen-Darm-Bereich (okkulte Blutung). Dies ist bei Darmkrebs manchmal der Fall, so dass zur Darmkrebsfrüherkennung nach verborgenem Blut im Stuhl gesucht wird.
  • Blutkörperchen leben kürzer als normal und werden vom Körper abgebaut. Der vermehrte Abbau mit verkürzter Lebenszeit wird als „Hämolyse“ bezeichnet. Ursachen können beispielsweise mechanische Herzklappen oder ein Selbstangriff des Körpers auf die eigenen Erythrozyten sein (Autoimmunhämolyse). Ein Selbstangriff des Immunsystems auf die eigenen roten Blutkörperchen liegt bei der seltenen autoimmunhämolytischen Anämie vor, der wiederum meist eine andere Krankheit zugrunde liegt (siehe hier).
  • Blut wird nicht genügend nachgebildet. Dies kann wieder mehrere Gründe haben:
    • Die zur Blutbildung notwendige Nahrungsbestandteile, wie Eisen oder Vitamin B12, mangeln.
      • Eisenmangel selbst kommt wieder durch Blutungen zustande. So ist die Blutungsanämie in der Regel eine Eisenmangelanämie. Ein Eisenmangel kann aber auch durch eine Störung der Eisenaufnahme im Dünndarm zustande kommen. Dies ist häufig das führende Symptom bei einer Sprue (Coeliakie). Auch Vegetarier können in einen Eisenmangel hineingeraten.
      • Vitamin B12 kann bei einseitiger Kost mangeln, was aber extrem selten ist. Viel häufiger ist ein Vitamin B12-Mangel durch eine bestimmte Magenschleimhautentzündung (Typ A-Gastritis), die chronisch im obersten Magenteil abläuft. Sie wird durch Selbstangriff des körpereigenen Immunsystems auf die dort vorherrschende Magenschleimhaut unterhalten (Autoimmunkrankheit).
    • Das Knochenmark ist krank und hat nicht mehr die Kapazität für eine ausreichende Neubildung von Blut. Zu solchen Knochenmarkkrankheiten gehören das MDS (Abkürzung für myelodysplastisches Syndrom, das eine Vorstufe von Knochenmarkkrebs sein kann), die Osteomyelofibrose, Blutkrebs oder eine Verdrängung der blutbildenden Zellen im Knochenmark durch andere Krebszellen.
    • Das Knochenmark wäre zwar bereit, Blut nachzubilden, bekommt jedoch einen zu geringen Anreiz hierzu: es mangelt an Erythropoetin. Erythropoetin ist eine hormonähnliche Substanz, die von den Nieren gebildet wird. Sind die Nieren erkrankt, kann es zu einem Erythropoetinmangel kommen. Dies ist besonders bei fortschreitender Abnahme der Ausscheidungsleistung (Niereninsuffizienz) der Fall; dialysepflichtige Patienten haben daher praktisch immer eine Anämie.

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Wie Blutarmut erkannt wird

Blässe kann ein erstes Zeichen sein, aber man kann auch alleine vor Schreck blass (ohne Anämie) werden. Daher ist die Blässe der Schleimhäute (z. B. an der Innenseite des Unterlids) aussagekräftiger als die Blässe der Haut. Der zeitliche Zusammenhang von zunehmender Leistungsschwäche und Atemnot bei Belastung mit zunehmender Blässe lässt immer an eine Anämie denken.

Laboruntersuchungen sind unverzichtbar, insbesondere das Blutbild und die Messwerte der roten Blutkörperchen (Erythrozytenparameter). Sie lassen auch schon erste Hinweise auf die Ursache erkennen. Zur weiteren Klärung der Ursache werden meist zusätzliche Parameter erforderlich:

  • die Retikulozyten: sie sind die ganz jungen Erythrozyten und geben einen Hinweis auf die Blutnachbildung; ihr Mangel im Blutbild zeigt eine unzureichende Nachbildung an,
  • die LDH: Dies ist ein Enzym, das in jeder Körperzelle, so auch in Erythrozyten vorhanden ist. Es wird dann aus den Zellen frei, wenn sie zugrunde gehen, und lässt sich im Blut bestimmen. Die LDH gibt damit einen Hinweis auf einen vermehrten Untergang der roten Blutkörperchen, was als Hämolyse bezeichnet wird.
  • Eisen im Serum: Wenn es zu niedrig ist, gibt das einen Hinweis auf einen Eisenmangel, was durch Blutverlust oder durch eine mangelhafte Eisen-Resorption im Dünndarm zustande kommen kann (wie bei der Sprue). Allerdings ist der Wert des Serum-Eisens unzuverlässig bezüglich einem Rückschluss auf das im Körper zur Verfügung stehende Eisen; dies wird viel eher durch das Ferritin repräsentiert, was ganz entsprechend bei einer vermuteten Eisenmangelanämie mitbestimmt wird.
  • Erythropoetin (EPO): es wird bestimmt, wenn eine Nierenkrankheit und zugleich eine Anämie vorliegt. Wenn seine Konzentration im Blut erniedrigt ist, so kann von einer “renalen Anämie” gesprochen werden, unabhängig davon, ob bereits eine schwere Funktionsstörung der Nieren nachweisbar ist. Dies hat eine Bedeutung insofern, als dann eine Behandlung mit Erythropoetin-Abkömmlingen indiziert und wirksam sein kann.

Welche Anämieformen es gibt

Folgende Formen der Anämie spielen bei den Überlegungen zur Diagnostik und Therapie eine spezielle Rolle:

  • Die Anämie bei Eisenmangel: Wenn eine “Eisenmangelanämie” vorliegt, wird der Magendarmtrakt nach verborgenen Blutungsquellen (Geschwüre, Polypen, Tumore) durchuntersucht, was endoskopisch geschieht. Die Eisenmangelanämie ist durch zu kleine rote Blutkörperchen gekennzeichnet: sie enthalten weniger roten Blutfarbstoff (Hämoglobin) als normal. Diese Form wird als mikrozytäre Anämie bezeichnet.
  • Die Anämie bei einer Knochenmarkerkrankung: Wenn es klar wird, dass das Knochenmark ungenügend neue rote Blutkörperchen bildet, kann es notwendig werden, eine Knochenmarkpunktion durchzuführen. Sie soll klären helfen, ob ein MDS (“myelodysplastisches Syndrom“, das nur überwacht zu werden braucht) oder beispielsweise ein Knochenkrebs (der intensiv behandelt werden muss) vorliegt.
  • Die Anämie bei Krebs: Die “Tumoranämie” ist eine besondere Herausforderung. In der Regel handelt es sich um eine Eisenmangelanämie (s. o.). Wenn der Verdacht auf Krebs im Raum steht, wird relativ rasch eine Reihe von Untersuchungen zur Tumorsuche durchgeführt. Dazu gehören Blutuntersuchungen, die Spiegelung des Magens (Gastroskopie) und des Dickdarms (Koloskopie), eine Computertomographie (CT) des Bauchraums (Abdomen) und ggf. auch des Brustraums (Thorax) sowie eine gynäkologische bzw. urologische Konsiliaruntersuchung.
  • Die Anämie bei Nierenkrankheiten: Die Nieren bilden mit dem Erythropoetin ein wichtiges Hormon, das die Blutbildung anregt (siehe oben). Wenn sie erkrankt sind und eine Niereninsuffizienz eintritt, kann diese Funktion leiden: Erythropoetin kann nicht mehr ausreichend gebildet werden, das Knochenmark wird nicht mehr ausreichend stimuliert; es kommt zu einer nierenbedingten Anämie (“renale Anämie“). Sie lässt sich heute am besten durch gentechnisch hergestelltes Erythropoetin behandeln. Nach einer Nierentransplantation ist das nicht mehr nötig. Die transplantierte Niere bildet das Hormon wieder ausreichend.
  • Die Anämie bei Vitamin B12-Mangel: Sie wird auch als Morbus Biermer oder perniziöse Anämie bezeichnet. In der Regel findet sich der erste Anhalt für diese Anämieform im Blutbild. Die Erythrozyten sind größer als normal; es handelt sich um eine “makrozytäre Anämie“. Wenn das der Fall ist, wird Vitamin B12 im Blut bestimmt. Stellt sich ein B12-Mangel heraus, ist die Diagnose geklärt. Als Ursache kommt meist eine Magenkrankheit in Frage, nämlich eine spezielle Form einer Magenschleimhautentzündung (Typ A-Gastritis). Für diesen Typ einer Gastritis gibt es keine wirkungsvolle Therapie. Die Behandlung besteht daher lediglich in einer B12-Zufuhr als monatliche Injektion. Eine seltenere Ursache für einen B12-Mangel ist eine Erkrankung des untersten Teils des Dünndarms, des sog. terminalen Ileums. Dies kann z. B. im Rahmen eines Morbus Crohn oder einer Sprue oder nach einer operativen Entfernung des unteren Dünndarms auftreten. Denn das mit der Nahrung aufgenommene Vitamin B12 wird praktisch ausschließlich dort resorbiert (siehe hier).

Was die Folgen einer Anämie sind

Erste Symptome: Bei einer Anämie ist die Leistungsfähigkeit des Körpers herabgesetzt. Schlappheit, Müdigkeit und Abgeschlagenheit  können die Folge sein. Manche Menschen verspüren dagegen als erstes ein ungewohntes leichtes Frösteln.

Zusätzliche Symptome: Ist die Anämie ausgeprägt, können zusätzliche Beschwerden und klinische Zeichen auftreten. Sie kommen durch eine Funktionsstörung empfindlicher Organe zustande, so vor allem von Herz, Gehirn und Beinen:

  • Herz: Es kommt durch eine Anämie zu einer Verminderung der allgemeinen Leistungsfähigkeit und einer ungewohnten Atemnot bei körperlicher Belastung, z. B. beim Treppensteigen. Wenn eine Verengung der Herzkranzgefäße vorliegt, kann ein schon bei geringer Belastung eintretendes Gefühl der Herzenge (Angina pectoris) eintreten.
  • Gehirn: Bei einer Verengung der Blutgefäße, die das Gehirn versorgen, können mangelhafte Aufmerksamkeit (Vigilanzminderung) und Schwindelerscheinungen auftreten.
  • Beine: Verengungen der Beinarterien (periphere arterielle Verschlusskrankheit, paVk) führen bei einer Anämie schon frühzeitig zu Schmerzen bei Belastung, die zum Stehenbleiben zwingen, was landläufig als Schaufensterkrankheit bekannt ist.

Blutarmut ohne “Anämie”

Akute Blutung: Eine besondere Situation tritt ein, wenn ein plötzlicher Blutverlust zustande kommt. Dann liegt ein Blutmangel vor, noch ohne dass das Blut verdünnt ist. Der Verlust eines großen Blutvolumens bedeutet Abfall des Blutdrucks und Kreislaufkollaps (Blutungsschock). Damit der Schock vermieden wird mobilisiert der Körper Gewebswasser, das in die Blutbahn gelangt. Es erhöht das Blutvolumen und verdünnt das noch vorhandene Blut. Dieser Prozess braucht jedoch Zeit. Nachweisbar wird damit eine Anämie erst nach einer gewissen Zeit. Anfangs also besteht ein Blutmangel im Gefäßsystem des Körpers, der noch nicht im Labor erkennbar ist. Der Hb-Wert und der Hämatokrit, zwei Laborparameter zur Erkennung einer Anämie, sind zunächst noch normal und sinken erst nach Stunden oder durch eine Infusion von Flüssigkeit.

Akute innere Blutung: Ein akuter Blutmangel, der bei einer innerlichen Blutung auftritt, muss nicht immer gleich erkennbar sein. Er macht sich durch Blässe, akuten Leistungsabfall, Blutdruckabfall und schnellen Herzschlag (Tachykardie), schließlich durch einen Schock bemerkbar. Die Blässe ist dabei durch Kontraktion der Blutgefäße der Haut erklärt, noch nicht durch einen Abfall der Konzentration des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin, Hb). Ein Abfall der Hämoglobinkonzentration im Blut lässt sich erst nach Stunden nachweisen (s. o.), wenn Körperflüssigkeit in die Blutbahn zurück geflossen ist oder z. B. nach den ersten Infusionen zur Auffüllung des Kreislaufs.

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Chronischer Mangel roter Blutkörperchen

Chronische Anämie durch Eisenmangel

Eisenmangel wirkt sich durch eine Begrenzung der Bildung des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin (Hb) aus; im Blut sinkt der Hb-Wert ab und die roten Blutkörperchen sind wegen Hämoglobinmangels kleiner als normal (verringertes mittleres Zellvolumen, MCV); es kommt zur “mikrozytären Anämie“.

Ein chronischer, oft nur sehr geringer, aber über lange Zeit anhaltender Blutverlust, wie er durch eine verborgene Blutung im Darmkanal zustande kommt, führt zur Erschöpfung der Blutnachbildung im Knochenmark durch Eisenmangel und damit zu einer Anämie. Hier kommt es primär jedoch nicht zu einem Blutdruckabfall wie einem akuten großen Blutverlust. Der Körper hilft sich durch Flüssigkeitseinstrom in die Blutbahn, wozu die Leber mit ihrer Albuminbildung hilft. Denn Albumin zieht Flüssigkeit an sich und behält sie in der Blutbahn. Wie bei der akuten Blutung bildet sich bei einer chronischen Anämie eine Blässe aus. Sie ist jedoch nicht durch kontrahierte Blutgefäße der Haut erklärt, sondern durch den Mangel an rotem Blutfarbstoff (Mangel an Hämoglobin).

Ein chronischer Blutverlust über den Darm sollte rasch abgeklärt werden. Als Übersichtsuntersuchung eignet sich ein spezieller Test auf verborgenes (okkultes) Blut im Stuhl (siehe unter FOBT). Ist er positiv, so folgt eine Spiegelung des Magens und Darms (Gastroskopie und Koloskopie). Bei älteren Menschen und bei Menschen mit Darmkrebs in der Familie muss immer auch an blutende Darmpolypen und an das Kolonkarzinom gedacht werden. Der Gang der Diagnostik einer okkulten Blutung ist hier zusammengefasst.

An einen chronischen Mangel an Hämoglobin kann sich der Körper lange Zeit anpassen, so dass oft eine ausgeprägte Anämie noch ertragen wird. Sie bessert sich im Falle einer chronischen Blutung rasch, wenn das Knochenmark Eisen als Medikament zur Blutnachbildung erhält; aber geheilt ist die Anämie auf Dauer erst durch Behandlung der Blutungsquelle (s.u.). Bessert sie sich durch orale Eisensubstitution (Zufuhr als Tablette über den Darm) nicht, liegt der Verdacht auf eine Eisenresorptionsstörung (Eisen kann nicht resorbiert werden) oder eine Knochenmarkskrankheit (Eisen kann nicht genügend in Hämoglobin eingebaut werden) nahe. Als Ursache einer Resorptionsstörung im Darm muss an die nicht zu seltene Dünndarmkrankheit Sprue gedacht werden. Wenn jedoch auch keine Besserung durch Injektion von Eisenpräparaten in die Blutbahn erfolgt, wodurch der Dünndarm übersprungen wird, dann liegt die Anämie wahrscheinlich in einer Knochenmarkskrankheit begründet, was eine Knochenmarkpunktion klären kann.

Chronischer Mangel roter Blutkörperchen ohne Eisenmangel

Es gibt noch eine zweite, weniger häufige, nicht durch einen Eisenmangel begründete Gruppe von Anämien; sie ist nicht durch zu kleine Erythrozyten wie die Eisenmangelanämie gekennzeichnet. Eine Reihe verschiedener Ursachen sind in diesem Fall zu bedenken, so ein Vitamin-B12-Mangel, ein Folsäuremangel, eine verkürzte Lebenszeit der roten Blutkörperchen durch Blutzersetzung (Hämolyse) oder eine Nierenkrankheit mit Mangel am Blutbildungshormon Erythropoetin. Jede dieser Ursachen bedarf einer anderen Behandlung.

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Wie die Anämie behandelt wird

Zunächst muss die Ursache gefunden werden, denn deren Behandlung ist auf Dauer gesehen die erfolgreichste. So ist manchmal eine lang dauernde Behandlung mit Eisenpräparaten (Eisensubstitution) erforderlich, in anderen Fällen eine Behandlung mit Vitamin B12, in wieder anderen muss eine Gefäßmissbildung im Dünndarm, die ständig geringe Blutmengen entlässt, mit Laser verschorft werden, bei einer Nierenkrankheit kommt unter Umständen eine Behandlung mit Erythropoetin in Betracht.

Bei ausgeprägter Anämie jedoch muss eine Bluttransfusion erfolgen. So wird vielfach bei einem Hb-Wert (Hämoglobinwert) von 7 g / 100 ml Blut (= 7 g/dl) und darunter ein Bluttransfusion als indiziert angesehen, andere setzten die Transfusionsgrenze höher an. Wenn schon eine besondere Symptomatik eingetreten ist (wie Schwindel, Kraftlosigkeit, Angina pectoris), so kann es sinnvoll oder erforderlich sein, Blut schon bei höheren Hb-Werten zu transfundieren. Andererseits können vielfach auch sehr viel niedrigere Hämoglobin-Werte ertragen werden. Bei Zeugen Jehovas, die Bluttransfusionen ablehnen, werden gelegentlich Hb-Werte unter 3 g/dl beschrieben und überlebt.

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Verweise

Leicht verständlich

Fachinfos

 

Autor: Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (s. Impressum)