Entzündung / Leberkrankheiten

Cholangitis

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Das Wichtigste verständlich

Cholangitis bedeutet Entzündung der Gallenwege. Sie ist i. d. R. bakteriell verursacht und verläuft akut, hoch fiebrig und lebensbedrohlich. Eine häufige Ursache sind Gallensteine im Gallenausführgang (Choledocholithiasis). In selteneren Fällen ist sie aber auch ohne infektiösen Auslöser durch autoimmunologische Vorgänge bedingt und verläuft chronisch. Die Therapie ist entsprechend unterschiedlich und setzt eine ausführliche Diagnostik voraus.

Bakterielle Cholangitis: Sie wird durch akuten Beginn, hohes Fieber und starke Schmerzen in rechten Oberbauch auffällig und kann lebensbedrohlich verlaufen. Auslöser ist meist ein Abflusshindernis der Galle durch einen Gallenstein, einen Tumor der Gallenwege (Cholangiokarzinom) oder einen unzureichenden Verschluss der Gallenwege zum Dünndarm hin (z. B. nach einer Papillotomie). Typischerweise sind die Werte der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) im Blut, die Entzündungsparameter sowie die Cholestaseparameter stark erhöht, die Transaminasen reagieren deutlich geringer mit. Die bakterielle Cholangitis muss antibiotisch behandelt und der Abfluss der Galle wieder hergestellt werden. Dies gelingt z. B. durch Beseitigung des Abflusshindernisses und / oder durch eine Galledrainage nach innen (über eine ERCP) oder außen (perkutane transhepatische Drainage)).

Nichtbakterielle Cholangitis: Hierbei sind die Leukozytenwerte im Blut nicht erhöht. Es kommen Viren als Auslöser in Betracht, so u. a. das Cytomegalievirus (CMV) oder das humane Immundefizienzvirus (HIV). Relativ häufige Ursachen sind Autoimmunkrankheiten, bei denen der Körper die Gallenwege durch das eigene Immunsystem angreift. Hierzu gehören die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) und die primär biliäre Cholangitis (PBC). Ihre Diagnostik beinhaltet serologische Untersuchungen und bei der PSC eine Darstellung der Gallenwege (z. B. durch MRCP). Zur Behandlung siehe jeweils dort.

Einteilung

Charakteristika

1. Eitrige Cholangitiden: klinisch Charcot-Trias mit Fieber, Schmerzen, Gelbsucht, dazu weitere Parameter (1)Cureus. 2021 Aug 10;13(8):e17045. DOI: 10.7759/cureus.17045. PMID: 34522523; PMCID: PMC8427740.:

  • Fieber > 38 Grad C, meist mit Schüttelfrösten (65 %),
  • Ikterus (Gelbsucht) (ca. 70 %),
  • Schmerzen am rechten Rippenbogen (Differenzialdiagnosen siehe unter Bauchschmerzen)
  • Mortalität 11 – 27 % (2)ANZ J Surg. 2017 Jul; 87(7-8):554-559
  • Therapie: Antibiotika und biliäre Dekompression

2. Nichteitrige Cholangitiden verursachen meist keine oder nur unspezifische Beschwerden (z. B. Abgeschlagenheit, Mattigkeit) und werden erst spät durch eine Gelbsucht (Ikterus) auffällig. Zur Behandlung siehe unter PSC und PBC.

Diagnostik

Labor

Bei einer eitrigen Cholangitis finden sich folgende Auffälligkeiten:

→ Mehr zu Laborparametern bei Cholestase

Mikrobiologie

Zum Nachweis der auslösenden bakteriellen Erreger dienen Blutkulturen und wenn erhaltbar eine Kultur aus der (bei einer ERCP) aspirierten Galle.

Häufigste Keime: Escherichia coli (25 % – 50 %), Klebsiella (15 % – 20 %), Enterococcus species (10 % – 20 %) und Enterobacter (5 % – 10 %). (3)World J Gastrointest Pathophysiol. 2018 Feb 15; 9(1):1-7 In Fieberschüben und bei Schüttelfrösten sind Blutkulturen oft positiv. (4)Cureus. 2021 Aug 10;13(8):e17045. DOI: 10.7759/cureus.17045. PMID: 34522523; PMCID: PMC8427740. In bis zu 50 % der Fälle wird eine Septikämie mit Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa und E. coli nachgewiesen. Selten sind MRSA (Methicillin-resistente S. aureus) nachweisbar. (5)J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;10(6):406-14. doi: 10.1007/s00534-002-0710-1. PMID: 14714159.

Sonographie

Sonographisch werden nach folgenden Kriterien gesucht:

→ Sonographie.

ERCP

Die ERCP (bildliche Darstellung der Gallenwege mithilfe endoskopischer Techniken) dient der Diagnostik und gleichzeitig einer endoskopischen Therapie, wenn ein Abflusshindernis als Ursache angenommen wird. Infrage kommen z. B. eine Steinentfernung oder eine Stenteinlage in den Gallengang.

→ ERCP

MRCP

Ist nur eine Diagnostik geplant, so erfolgt diese zur Vermeidung von Komplikationen und einer Patientenbelastung durch eine MRCP.

Indikationen einer ERCP bei Cholangitis:

  • zur Sicherung des Galleflusses (z. B. durch Papillotomie und Steinextraktion oder Überbrückung einer Stenose in den Gallenwegen mit einem Stent) wenn die Gallenwege im Sonogramm oder CT erweitert sind
  • zur Erweiterung von Strikturen bei bekannter PSC
  • zum Nachweis der Ursache für eine Keimaszension aus dem Darm (Z. n. Papillotomie, Z. n. Choledochojejunostomie, Z. n. Steinpenetration aus den Gallenwegen in den Darm).

Computertomographie (CT) oder MRT / MRCP

Bevorzugt wird meist eine MRCP (Darstellung der Gallenwege durch Magnetresonanztomographie), die gleichzeitig das System der Gallenwege darstellt.

Indikationen:

  • zur Diagnostik der Ursache (Gallestauung? Lokalisation des Gallestops? Tumor?)
  • zur Diagnostik einer begleitenden Cholezystitis,
  • bei V. a. Abszessbildung,
  • bei unklarer Ursache.

→ Computertomographie (CT) der Leber.

Diagnosealgorithmus

Wegen der hohen Komplikationsrate und Mortalität ist die Diagnose rasch zu stellen um eine wirksame Therapie einleiten zu können. (6)ANZ J Surg. 2017 Jul;87(7-8):554-559. doi: 10.1111/ans.13981. Epub 2017 Mar 24. PMID: 28337833.

Akuter Beginn

  • Die Diagnose einer eitrigen Cholangitis wird in erster Linie durch klinische Befunde (Charcot-Trias) verdächtigt.
  • Laborparameter (erhöhte Cholestaseparameter und Entzündungswerte inkl. häufig stark erhöhter Leukozytenwerte) unterstützen die Diagnose.
  • Ein Erregernachweis für ein Antibiogramm sollte versucht werden (Blutkulturen), ist aber nicht immer möglich.
  • Sonographie und ERCP dienen zur Klärung der Ätiologie; dann ggf. auch Galleasservierung zur Kultur.
  • Beginnt eine Cholangitis mit einer Gallenkolik, müssen Gallensteine gesucht und ggf. aus den Gallenwegen entfernt werden (mithilfe einer ERCP).
  • Eine Bakteriämie bedeutet einen Risikofaktor für eine Organschädigung, z. B. eine Nierenfunktionsstörung. (7)World J Gastroenterol. 2015 Jun 28;21(24):7506-13. DOI: 10.3748/wjg.v21.i24.7506. PMID: 26139997; … Continue reading

Schleichender Beginn

  • Bei nichteitrigen Cholangitiden dominieren erhöhte Cholestaseenzyme; die Leukozytenwerte sind i. d. R. nicht erhöht; bei dieser Konstellation sind Bakterien als Auslöser unwahrscheinlich; dann kommen autoimmune Ursachen in Betracht.
  • Eine Klärung kann durch serologische Untersuchungen zustande kommen (AMA, ANCA, ANA).
  • Oft wird eine Leberpunktion zur histologischen Klärung notwendig.

Differenzialdiagnosen der akuten Cholangitis

Folgende Erkrankungen sind differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen:

Komplikationen

Eine bakterielle Cholangitis stellt ein hohes Risiko für eine Bakteriämie und eine Sepsis sowie ein akutes Nierenversagen dar. Es können sich intrahepatische Abszesse (Mikroabszesse sind oft sonographisch nicht nachzuweisen) ausbilden. (8)ANZ J Surg. 2017 Jul;87(7-8):554-559. doi: 10.1111/ans.13981. Epub 2017 Mar 24. PMID: 28337833.

Therapie

Grundlage der Behandlung ist eine adäquate Antibiose nach Antibiogramm. Es muss zudem für einen Abfluss der gestauten Galle gesorgt werden, wobei ERCP-gestützte und transkutan-transhepatische Verfahren für die Anlage einer Drainage verwendet werden.

Sonderformen

Verweise

 

Literatur[+]