Herzkrankheiten / Pathophysiologie / Therapie

ARNI: Angiotensin-Neprilysin-Hemmung bei Herzinsuffizienz

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ARNI bedeutet AngiotensinRezeptor-Neprilysin-Inhibition. Es handelt sich um eine Medikamentenkombination zur Behandlung der Herzinsuffizienz. Sie hat sich als eine besonders wirksame Therapieoption herausgestellt.

Inhaltsverzeichnis
1 Grundlage
2 Grundlage der Wirksamkeit
3 Studienergebnisse
4 ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor)
5 Neprilysinhemmung: kein Demenzrisiko
6 Verweise
7 Referenzen

Grundlage

Die bisher erprobte Behandlung der Herzinsuffizienz mit verringerter Ejektionsfraktion (Pumpvolumen pro Herzschlag) basiert auf einer Hemmung der reaktiven Gegenregulation durch das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), wobei Enalapril als ACE-Hemmer seit vielen Jahren in der Praxis eine zentrale Rolle zukommt. AT1-Antagonisten, wie Valsartan, kommen infrage, wenn ACE-Hemmer unzureichend wirken oder nicht vertragen werden. 1

Die Kombination des AT1-Antagonisten Valsartan mit dem Neprilysininhibitor Sacubitril ist ein neuer Therapieansatz. Sie hat in ein Studien hochsignifikante Vorteile bezüglich Krankenhausaufenthalten und Mortalität erbracht. 2

→ Neprilysin
→ Herzinsuffizienz
→ RAAS-Hemmung

Grundlage der Wirksamkeit

  • Neprilysin: Neprilysin ist ein Enzym (eine Endopeptidase), welches eine Reihe endogener blutdrucksenkender Substanzen abbaut. Diese sind damit kürzer aktiv, was sich blutdrucksteigernd auswirkt. Unter den körpereigenen Blutdrucksenkern, die durch Neprilysin abgebaut werden, befinden sich natriuretische Peptide, die die Salz- und Flüssigkeitsausscheidung steigern, und auch vasoaktive Peptide, wie beispielsweise Bradykinin, die gefäßerweiternd wirken. Neprilysinhemmer verlängern ihre Wirksamkeit und verstärken damit ihre blutdrucksenkende Wirkung.
    → Dazu siehe hier.
  • Angiotensinrezeptor-Blocker (Angiotensin-II-Rezeptor1-Antagonisten, AT1-Blocker) (wie Valsartan) vermindern die Wirkung von Angiotensin bezüglich der Blutgefäßverengung. Sie führen zu einer Gefäßdilatation und zur Blutdrucksenkung. AT1-Blocker weisen weniger Nebenwirkungen auf als ACE-Hemmer; so führen sie z. B. zu weniger trockenem Husten und Angioödemen.
    → Dazu siehe hier.

Die Kombination beider Prinzipien wurde schon früher in Tierversuchen als besonders wirksam zur Herzentlastung bei Herzinsuffizienz angesehen. 3

Studienergebnisse

In einer Studie 4 wurde die Kombination eines Neprilysin-Hemmers mit dem AT1-Antagonisten Valsartan gegen den ACE-Hemmer Enalapril getestet. Es wurden 8442 Patienten mit Herzinsuffizienz und einer Ejektionsfraktion von 40 % oder geringer rekrutiert. Sie bekamen (doppelt verblindet) entweder 2 x 200 mg LCZ696 (Neprilysin-Inhibitor plus Valsartan) oder 2×10 mg Enalapril. Zum Zeitpunkt der (vorzeitigen) Beendigung der Studie nach einer mittleren Behandlungszeit von 27 Monaten waren im LCZ696-Behandlungsarm 711 Patienten (17 %) aus kardiovaskulären Gründen gestorben, im Enalapril-Arm dagegen 835 (19,8 %). Die LCZ-Gruppe wies eine um 21 % geringere Zahl der Krankenhausaufenthalte, eine höhere Anzahl nicht ernsthafter Angioödeme sowie eine geringere Anzahl von Nierenfunktionsstörungen, einer Hypokaliämie und trockenem Husten auf als die ACE-Hemmer-Gruppe. Die Kombination eines Neprilysin-Hemmers mit dem AT1-Antagonisten Valsartan erweitert damit die Behandlungsoptionen bei einer schwerwiegenden Herzinsuffizienz mit hochgradiger Einschränkung der Ejektionsfraktion.

ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor)

Ein Neprilysin-Inhibitor ist Sacubitril (AHU337). Es hat sich gezeigt, dass er zusammen mit einem AT1-Blocker (Angiotensin-Rezeptorblocker), einen größeren Effekt bezüglich Blutdrucksenkung und Herzschonung bei Herzinsuffizienz aufweist als der AT1-Blocker alleine. 5 6 7 8

Diabetisches Auge: Eine kombinierte AT1-Rezeptor-/Neprilysin-Hemmung schützt gegenüber alleiniger AT1-Rezeptorblockade beim diabetischen Auge im Tierversuch besser vor einer diabetischen Retinopathie besser als eine AT1-Blockade alleine. 9

Bei einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) zeigten SGLT2i (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor, ein Antidiabetikum) und ARNI ähnliche Wirkungen. Die Kombination von SGLT2i und ARNI war den Einzelmedikamenten überlegen und führte zu einer besseren kardiovaskulären Schutzwirkung 10.
Eine Studie zur Therapie der Herzinsuffizienz weist nach, dass eine Neprilysin-Hemmung mit Sacubitril zusammen mit einem AT1-Blocker einer alleinigen Enalapril-Therapie deutlich überlegen ist (siehe hier). 11.
Eine Studie weist nach, dass ARNI zur Behandlung der Herzinsuffizienz auch bei der Niereninsuffizienz erfolgversprechend ist. Es wirkt vor allem bei denjenigen günstig, die eine besonders schlechte Herz- und die Nierenleistung aufweisen (LVEF ≤57% und eGFR ≤45 ml/min/1,73 m2) 12.

Eine Real-World-Analyse zu Nebenwirkungen von ARNI ergab folgende Angaben: Hypotonie (am häufigsten gemeldet), Schwindel, Husten, periphere Schwellungen, erhöhter Kaliumspiegel im Blut und Nierenfunktionsstörungen. Berichtet wurden auch Dyspnoe, Gewichtsveränderung, Hörverlust, Gedächtnisstörungen, Räuspern und Diabetes mellitus. Ein statistischer Unterschied zwischen Sacubitril/Valsartan und den Vergleichsmedikamenten(ACEi oder ARB) in Bezug auf Hypotonie, Nierenfunktionsstörung, Hyperkaliämie und Angioödem wurde nicht festgestellt. 13

Neprilysinhemmung: kein Demenzrisiko

Da Neprilysin auch den Abbau von Amyloid-β fördert, stand infrage, ob eine Neprilysinhemmung, wie sie für die Herzinsuffizienz-Therapie wirksam ist, zu einem erhöhten Risiko einer Alzheimer-Demenz führt. Eine Auswertung von Daten des „FDA Adverse Event Reporting Systems“ (FAERS) erbrachte bei insgesamt 80.316 Berichten keine erhöhten Sicherheitsbedenken in Verbindung mit der ARNI-Kombination Sacubitril/Valsartan 14. Auch in einer weiteren Studie von Patienten mit Herzinsuffizienz war Sacubitril/Valsartan im Vergleich zu Angiotensin II-Rezeptor-Blockern (ARBs) nicht mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten einer Demenz verbunden 15.

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Verweise

Referenzen

  1. Prescrire Int. 2005 Oct;14(79):180-6. PMID: 16285075.[↩]
  2. World J Cardiol. 2021 Aug 26;13(8):325-339. doi: 10.4330/wjc.v13.i8.325[↩]
  3. J Cardiovasc Pharmacol. 1998 Jan;31(1):116-25[↩]
  4. N Engl J Med 2014; 371:993-1004[↩]
  5. Lancet 2010;375:1255-66[↩]
  6. J Cardiovasc Pharmacol 2011;57:495-504.[↩]
  7. Lancet 2012;380:1387-95[↩]
  8. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1409077.[↩]
  9. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 Dec 1;57(15):6722-6730. doi: 10.1167/iovs.16-20289.[↩]
  10. ESC Heart Fail. 2021 Jun;8(3):2210-2219. doi: 10.1002/ehf2.13313[↩]
  11. Eur J Heart Fail. 2017 Jun;19(6):710-717. doi: 10.1002/ejhf.799[↩]
  12. JACC Heart Fail. 2025 Jan;13(1):105-114. doi: 10.1016/j.jchf.2024.08.022[↩]
  13. Front Pharmacol. 2024 Aug 13;15:1392263. doi: 10.3389/fphar.2024.1392263[↩]
  14. CNS Neurosci Ther. 2023 Sep;29(9):2548-2554. doi: 10.1111/cns.14195[↩]
  15. Clin Res Cardiol. 2024 Jun;113(6):875-883. doi: 10.1007/s00392-023-02322-0[↩]