Leberkrankheiten / Therapie

Lebertransplantation

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Lebertransplantation bedeutet Übertragung einer Spenderleber in einen Empfängerorganismus, meist an die Stelle der eigenen Leber, die dazu entfernt wird (orthotope Lebertransplantation). Heute wird vielfach bei Mangel an Spenderlebern eine Teilleber (rechter Leberlappen oft eines nahen Angehörigen) als Lebendspende transplantiert. (1)Transplantation 2006; 82: 723-32

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Allgemeines

Erste Lebertransplantation 1963 durch T. E. Starzl (Pitsburgh). In Deutschland werden jährlich um die 800 Lebertransplantationen durchgeführt. Die Sterberate auf der Transplantationsliste steigt bei zunehmender Wartezeit auf inzwischen ca. 20%.

Leber-Lebendspende

Alternative Transplantationsmethode bei Mangel an Spenderlebern: Transplantation einer Teilleber eines lebenden Spenders. Zunächst wurden linke Leberlappen für Kinder entnommen: sehr gute Ergebnisse mit Patientenüberleben bei 90%. Für Erwachsene müssen größere Leberresektate genommen werden (bis zu 70% des Lebervolumens des Spenders). Voraussetzungen beim Spender (u.a.): kompatible Blutgruppe, keine Leberverfettung, keine kardiopulmonalen oder thrombembolischen Op-Risiken. Es ist beim Spender nach Entnahme einer großen Teilleber mit einer vorübergehenden Leberinsuffizienz zu rechnen; Mortalität bis zu 0,5%. Auch beim Empfänger kann eine Leberinsuffizienz bei zu kleinem Leberteil-Transplantat kritisch werden. Auch können sich insbesondere biliäre Komplikationen entwickeln. Dennoch ist das Patientenüberleben mit um 80% nach 5 Jahren (je nach Zentrum) recht gut. (2)Dtsch Ärztebl 2008; 105: 101-107

Indikationen, allgemein

akuter Ausfall der Leberfunktionen (z.B. fulminante Hepatitis, Intoxikation),

chronische Lebererkrankung mit kontinuierlicher Verschlechterung der Leberleistung oder mit rezidivierenden Dekompensationen,

Komplikationen einer Lebererkrankung (z. B. hepatorenales Syndrom, nicht beherrschbare Enzephalopathie)

Indikationen, speziell

(Auswahl häufiger Transplantationsindikationen)

Einschleusung in das Transplantationsprogramm

Ein Patient mit einer Leberkrankheit im Endstadium, der voraussichtlich von einer Transplantation profitiert, soll einem Transplantationszentrum zugewiesen werden. Dort wird er dahingehend untersucht, ob die Voraussetzungen aus medizinischer Sicht erfüllt sind. Wenn zudem die Nachsorge (berücksichtigt werden z. B. soziales Umfeld, Compliance, 6-monatige Alkoholabstinenz etc.) gewährleistet erscheint, wird der Patient in eine Warteliste aufgenommen. Zu den Voraussetzungen aus medizinischer Sicht gehört der weitgehende Ausschluss gefährdender Begleiterkrankungen (z. B. Herz-Lungen-Krankheit, Schlaganfallgefahr, nicht kurativ behandeltes Malignom). Bei der Allokation einer Spenderleber wird von EUROTRANSPLANT seit Januar 2007 der MELD Score des Patienten herangezogen.

MELD Score

Der MELD-Score (MELD = Model of End Stage Liver Disease) wird dazu benutzt, die Dringlichkeit für eine Lebertransplantation festzulegen. Er wird aus Serum-Bilirubin, Serum-Kreatinin und Prothombinzeit (INR) berechnet. Ein MELD-Score 22 beispielsweise ist assoziiert mit einer 3-Monatsmortalität von 10%, 30 mit 35%, 35 mit 60% und 40 mit 90%. Ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) oder cholangioläres Karzinom (CCC) erhöht der MELD-Score um 10 Punkte.

Das Verfahren wird in den Richtlinien zur Organtransplantation der Deutschen Ärztekammer festgelegt. (3)Deutsches Ärzteblatt 2006; 103/48 A3282-A3290

Rezidive nach Transplantation

Hepatitis B:

Vorbeugung eines Rezidivs mit hochdosiertem Anti-HBs-Immunglobulin. Dennoch etwa 30% klinisch relevante Reinfektionen. Keine wesentliche Verbesserung durch alpha-Interferon.

Hepatitis C:

meist nur milde Verläufe, wenn Reinfektion diagnostiziert wird.

Autoimmune Leberkrankheiten:

Mit einem neuen Auftreten einer vor der Transplantation bestehenden autoimmunen Leberkrankheit muss gerechnet werden. In einer Übersichtsarbeit werden Rezidivraten von 18% für die PBC, 11% für die PSC, und 22% für die AIH angegeben. (4)Liver Transpl. 2006 Dec;12(12):1813-24 In anderen Arbeiten werden für die PBC Rezidive bis zu 30% mit meist nur langsamer Progredienz angegeben.

Budd-Chiari-Syndrom:

gute Rezidivvorbeugung durch Antikoagulation möglich.

Vorbeugung einer Transplantatabstoßung

Zur Vorbeugung einer Transplantatabstoßung wird eine Immunsuppression in der Regel mit einer Kombination eines Kortikoids und Cyclosporin oder Tacrolimus durchgeführt (-> Siehe Medikamente bei Leberkrankheiten). Eine akute Abstoßung lässt sich meist gut beherrschen, eine chronische Abstoßung (Veränderungen an den Gallenwegen und den Blutgefäßen) kaum. Nebenwirkung der Immunsuppression ist eine vermehrte Infektanfälligkeit. Nebenwirkungen von Kortikoiden sind Gewichtszunahme, Abnahme der Knochendichte, Visuseinschränkung, Geschwürbildung im Magen und Duodenum, innere Unruhe, Psychose. Nebenwirkungen von Cyclosporin sind Neuro-, Nephro- und Hepatotoxizität. Wegen der Nebenwirkungen muss der Spiegel von Cyclosporin im Blut streng geprüft werden. Für Tacrolimus gilt das gleiche. Tacrolimus scheint Cyclosporin bezüglich Patientenüberleben und Verhinderung einer Transplantatabstoßung überlegen zu sein, aber es erhöht das Risiko eines Diabetes mellitus nach der Transplantation. (5)Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005161

Überleben

Die Einjahresüberlebensrate beträgt heute dank der guten operativen Technik und der Immunsuppression deutlich über 80%; die Fünfjahresüberlebensrate liegt für Patienten mit posthepatitischer Leberzirrhose über 70%. Prädiktive Faktoren für die Überlebenszeit nach Transplantation sind u.a. allgemeiner Körperzustand, Alter, Art der Grunderkrankung, Voroperationen und Güte des Transplantats.

Psychologische Probleme

Sie sind vor und nach der Transplantation oft erheblich. Eine psychologische Begleitung ist wesentlich. Selbsthilfegruppen bieten Hilfe an.

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Verweise

Fachinfos

Patienteninfos

 

Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).

 

Literatur[+]