Neurologische Krankheiten

Schlaganfall

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Das Wichtigste verständlich

Schlaganfall (Apoplexia cerebri) bedeutet schlagartig einsetzender neurologischer Ausfall (akut auftretendes neurologisches Defizit). Ausgelöst wird er durch eine Störung der Durchblutung des Gehirns an einer umschriebenen Stelle.

Der neurologische Ausfall bei einen Schlaganfall kann sensible, sensorische oder motorische Funktionen betreffen und ist dann klinisch leicht erkennbar. Wenn er sonstige Areale des Gehirns, wie Assoziations-, Gedächtnis- oder Regulationszentren, betrifft, kann er durch plötzliche Verhaltens- oder Persönlichkeitsveränderungen oder überhaupt nicht auffallen.

Zwei große Gruppen eines Schlaganfalls lassen sich unterscheiden:

  • der ischämische Schlaganfall, bedingt durch die plötzliche Unterbrechung der Blutzufuhr zu einem kritischen Hirnareal mit Auswirkung auf körperliche Bewegungen und Empfindungen (etwa 80%),
  • der hämorrhagische Schlaganfall, bedingt durch die Einblutung in einen Hirnbezirk (etwa 20%).

Ischämischer Schlaganfall: Das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall steigt mit dem Alter.
Gefährdet sind Menschen mit hohem Blutdruck (Hypertonie) und Arteriosklerose, die selbst wieder besonders früh und intensiv bei Menschen mit Zuckerkrankheit, Hypertonie und erhöhten Blutfettwerten. Oft findet man eine arteriosklerotische Verengung einer Halsschlagader, von der aus ein Gerinnsel ins Gehirn schwimmen und dort ein Blutgefäß verstopfen kann.
Die Behandlung zielt auf eine Behebung solcher Risikofaktoren, damit das hohe Risiko eines neuerlichen Schlaganfalls gesenkt wird. Zu den besonders wichtigen Maßnahmen gehören die Einstellung der Blutdruckwerte, ggf. eine Behebung kritischer Arterioskleroseherde (Plaques) in der Halsschlagader (z. B. durch einen endovaskulären Eingriff) und eine Senkung der Gerinnungsbereitschaft durch Medikamente (Antikoagulation).

Hämorrhagischer Schlaganfall: Das Risiko für einen Schlaganfall durch Einblutung des Gehirns ist bei Menschen erhöht, die unter medikamentöser Blutverdünnung (Antikoagulation) stehen (z. B. nach einem Herzinfarkt oder bei Herzrhythmusstörungen). Die Behandlung ist vor allem darauf ausgerichtet, dieses Risiko zu beheben. Eine neue Beobachtung besagt, dass COVID-19 das Risiko einer fokalen Hirneinblutung erhöht.

Die Therapie zielt auf eine Begrenzung des Untergangs der Nervenzellen und auf ihre Regeneration (Neuroprotektion). Es sollte eine Vorbeugung eines neuerlichen Schlaganfalls getroffen werden. Dazu werden häufig Aspirin (bei arteriosklerotischen Veränderungen der zum Gehirn ziehenden Arterien) oder z. B. Apixaban (bei Vorhofflimmern als Ursache) gewählt. (Siehe hier.)

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Allgemeines

Der neurologische Ausfall beim Schlaganfall hat eine zerebrovaskuläre Ursache. Man bezeichnet ihn daher auch als akutes zerebrovaskuläres Syndrom (analog dem akuten Koronarsyndrom beim Ausfall von Herzmuskulatur). Andere Bezeichnungen für den Schlaganfall sind “zerebraler Insult”, “Hirnschlag”, “Hirninfarkt”, “Apoplex” (Apoplexia cerebri) oder engl. “stroke”. (1)Radiol Clin North Am. 2019 Nov;57(6):1093-1108. doi: 10.1016/j.rcl.2019.07.007. (2)JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088-1098. DOI: 10.1001/jama.2020.26867. Wenn der Ausfall zu einer sensorischen oder motorischen Störung führt, wird er leicht erkennbar. Ist der betroffene Bezirk des Gehirns nicht direkt mit einer solchen Funktion verbunden, kann ein Hirninfarkt zu komplexen Veränderungen von Verhalten (bemerkbare Persönlichkeitsveränderung) und Empfinden führen und schwer erkennbar sein oder unerkannt ablaufen. (3)Semin Vasc Surg. 2023 Jun;36(2):130-138

Der akute Schlaganfall ist immer ein Notfall. Die Diagnostik sollte daher so früh wie möglich erfolgen.

Eine transitorisch ischämische Attacke (TIA) ist ein Vorbote eines großen Schlaganfalls und sollte ebenso umgehend wie ein Schlaganfall untersucht werden. (4)Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2022 Mar-Apr 01;11(2):168-176.

Schlaganfall durch Ischämie vs. Einblutung

Ursachen eines fokalen Untergangs von Hirngewebe können zwei Ereignisse sein:

  • eine akute Mangelversorgung (Mangeldurchblutung, Ischämie) eines Hirnareals (80%);
  • eine lokale Einblutung in einen Hirnbezirk (20 %).

Die beiden Typen werden entsprechend gelegentlich auch als weißer oder roter Hirninfarkt bezeichnet.

Schlaganfall vs. TIA

Hält die neurologische Symptomatik dauerhaft an, deutet sie auf einen vollständigen Hirninfarkt hin; geht sie innerhalb einer Stunde vorüber, handelt es sich um eine TIA (transitorisch ischämische Attacke). Die TIA wird als kleiner Schlaganfall mit rascher und vollständiger Erholung angesehen. Jede TIA kann Vorbote eines großen Schlaganfalls sein. Beide sind mit einem hohen Rezidivrisiko behaftet. Um 7,5 % bis 17,4 % der Patienten mit einer TIA erleiden innerhalb der nächsten 3 Monate einen Schlaganfall. (5)JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088-1098. DOI: 10.1001/jama.2020.26867.

Die ältere Bezeichnung PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit) bezeichnete einen Schlaganfall mit Symptomen über 24 Stunden Dauer, bei dem die Lähmungserscheinungen nicht länger als 3 Wochen bestehen bleiben.

→ Transitorisch-ischämische Attacke (TIA)

Ischämisch bedingter Schlaganfall

Auslöser

Der ischämisch bedingte Schlaganfall kann durch unterschiedliche Ereignisse ausgelöst werden:

  • Gefäßverschluss infolge einer stenosierenden Arteriosklerose: wenn arteriosklerotische Plaques aufbrechen können oder kleine und größere Thromben entstehen und ins Gehirn abgehen. Auch kann von einem Plaque ausgehend ein thrombotischer Verschluss eines größeren Blut zuführenden Gefäßes zustande kommen,
  • Embolie mit Ursprung aus dem Herzen: sie ist eine bedeutende Schlaganfallursache und tritt bei Vorhofflimmern oder einem Herzwandaneurysma nach Herzinfarkt auf,
  • Intrazerebrale Mikroangiopathie (krankhafte Verengung kleinster Blutgefäße): Sie ist beim Diabetes mellitus häufig und führt meist zu kleinen peripher gelegenen lakunären Infarkten des Gehirns.
  • Seltene Ursachen: z. B. eine Entzündung von Blutgefäßen (Vaskulitis, z. B. im Rahmen eines Lupus erythematodes) oder entzündliche Mikroangiopathie im Rahmen einer COVID-19-Infektion (s. u.).

Risikofaktoren des ischämischen Schlaganfalls

Für einen durch einen Gefäßverschluss ausgelösten Hirninfarkt gelten vor allem folgende Faktoren als Prädispositionen:

Kardiovaskuläre Risikofaktoren (vor allem Risikofaktoren für einen Herzinfarkt) sowie Vorhofflimmern sind prinzipiell auch Risikofaktoren für einen Schlaganfall.

Körpergröße: Bekannt ist, dass größere Menschen ein geringeres Risiko für einen Schlaganfall haben. Schlüsselt man jedoch auf, so zeigt sich statistisch, dass dies nur für die Fälle gilt, die durch Erkrankungen großer Gefäße (Arteriosklerose) und kleiner Hirngefäße zustande kommen, nicht dagegen für solche, die auf Vorhofflimmern (absolute Arrhythmie) des Herzens beruhen. Größere Menschen haben ein um 13% höheres Risiko für einen auf Vorhofflimmern beruhenden (kardioembolischen) Schlaganfall. Warum solch ein Zusammenhang besteht, ist noch unklar. (6)PLoS Med. 2022 Apr 22;19(4):e1003967. DOI: 10.1371/journal.pmed.1003967.

COVID-19 gilt als Risikofaktor für einen ischämischen Schlaganfall. Dabei sollen eine Entzündung der kleinen Hirngefäße und eine endotheliale Dysfunktion ursächlich eine Rolle spielen. Dies hängt mit einem Virusbefall der Gefäße zusammen. (Sie exprimieren in hohem Maße Rezeptoren, über die das Virus andocken kann; siehe hier). (7)Int J Stroke. 2021 Feb;16(2):137-149. DOI: 10.1177/1747493020972922. Männer sind häufiger betroffen als Frauen (64/36). (8)J Neurol. 2022 Apr;269(4):1731-1740. doi: 10.1007/s00415-021-10837-7.

Bedeutung der Penumbra

Wenn eine Durchblutung von 20 ml Blut pro 100 g Hirngewebe pro Minute unterschritten wird, kommt es zu Funktionsausfällen, die zunächst noch reversibel sind. Wenn die Durchblutung unter 12 ml Blut pro 100 g Hirngewebe pro Minute sinkt, kommt es zu einer irreversiblen Schädigung und zu einem Hirninfarkt. In der direkten Umgebung entwickelt sich ein Hirnödem, welches die versorgenden kleinen Blutgefäße abquetscht und so zu einer Verschlechterung führt. Diese schlecht durchblutete Außenzone, die Penumbra, so klein wie möglich zu halten, ist Ziel der Therapie. (9)Neuropharmacology. 2018 May 15;134(Pt B):169-177. DOI: 10.1016/j.neuropharm.2017.09.022. Spezielle Zellen um die Blutgefäße herum, die Perizyten, wurden als zentrale Vermittler von Neuronen und Blutbahn identifiziert, die als Ziel einer Behandlung dienen können. (10)Front Mol Neurosci. 2022 Apr 13;15:866700. DOI: 10.3389/fnmol.2022.866700. Von Perizyten ist bekannt, dass sie ein wesentlicher Bestandteil der Blut-Hirn-Schranke darstellen und an der Gefäßneubildung bei Ischämie zur Verbesserung der Blutversorgung beteiligt sind. (11)Biomed Res Int. 2021 Dec 22;2021:5281182. DOI: 10.1155/2021/5281182. Eine Überlegung betrifft N-Cadherin-Antagonisten, welche die Bildung von Mikrogefäßen und die Neurogenese stimulieren; sie vermögen zudem die Perizytenkontraktion zu reduzieren und so den Blutfluss zu steigern. (12)Front Cell Dev Biol. 2022 Mar 3;10:866200. DOI: 10.3389/fcell.2022.866200.

Schlaganfall unklarer Ursache

Kryptogener Schlaganfall: Der ischämische Schlaganfall lässt sich in etwa 20% nicht auf eine Ursache zurückführen. In einigen dieser Fälle lässt sich ein offenes Foramen ovale im Herzen (offenes Loch zwischen rechtem und linkem Vorhof, nachweisbar durch eine Echokardiographie) erkennen. Da solch eine offene Verbindung kleine Gerinnsel von der venösen Strombahn des Blutgefäßsystems (z. B. aus Beinvenen über die untere Hohlvene) im Herzen unter Umgehung der Lunge auf die arterielle Seite (vom rechten Vorhof zum linken Vorhof) durchlassen kann, stellt sie ein Risiko für einen Schlaganfall dar. Dieses Risiko steigt mit der Gefahr einer Beinvenenthrombose, z. B. bei Entwicklung von Krampfadern. Studien haben nun gezeigt, dass ein Verschluss eines solchen offenen Lochs zwischen rechtem und linkem Vorhof das Risiko eines neuerlichen Schlaganfalls senkt. Allerdings ist die Prozedur, die heute mit Kathetertechnik erfolgen kann, mit einem erhöhten Risiko einer absoluten Arrhythmie verbunden. Im Beobachtungszeitraum einer Studie von etwa 5 Jahren stieg es um fast 5%. (13)N Engl J Med 2017; 377:1033-1042 September 14, 2017 DOI: 10.1056/NEJMoa1707404 (14)N Engl J Med 2017; 377:1011-1021September 14, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1705915

Sekundärprophylaxe: Wie man einem neuerlichen Hirninfarkt nach ursächlich unerklärtem Erstinfarkt am besten vorbeugen kann, ist in einer Studie thematisiert worden. Einer der neueren Gerinnungshemmer (Rivaroxaban, ein Faktor Xa-Hemmer) bietet demnach gegenüber dem bekannten Aspirin (Acetylsalizylsäure, ASS, täglich 100 mg) keinen Vorteil. Da er aber wegen einer höheren Rate an Blutungen risikoreicher ist, scheint ASS weiterhin die optimale Wahl zu sein. (15)N Engl J Med 2018; 378:2191-2201  DOI: 10.1056/NEJMoa1802686

Hämorrhagisch bedingter Schlaganfall

Der Schlaganfall durch Einblutung in das Gehirn (etwa 20 %) ist deutlich seltener als der durch Unterbrechung der Blutzufuhr kritischer Gehirnbezirke (etwa 80 %).

Auslöser und Risikofaktoren

Eine Blutung in das Gehirn wird ausgelöst durch:

  • Blutdruckspitzen (hypertensive Krise); meist sind die stammhirnnahen Gebiete betroffen (Stammganglien, Thalamus etc.)
  • seltenere Ursachen, wie eine angeborene oder erworbene Blutgerinnungsstörung (hämorrhagische Diathese) oder eine medikamentöse Gerinnungshemmung (Antikoagulation) (z. B. Überdosierung von Marcumar oder Falithrom).
  • COVID-19: Fokale Hirneinblutungen können in sehr seltenen Fällen Folge der Sars-CoV-2-Infektion zu sein. Meist entstehen sie nach schwerem Verlauf und haben eine hohe Mortalität von > 50 %. (16)J Clin Neurosci. 2021 Jul;89:271-278. DOI: 10.1016/j.jocn.2021.05.019. In der Mehrzahl der Fälle jedoch ist ein Hirninfarkt nach einer COVID-19-Infektion ein ischämischer Insult. Ursächlich werden eine Vaskulitis und eine endotheliale Dysfunktion angenommen. (17)Life (Basel). 2022 Jan 29;12(2):207. DOI: 10.3390/life12020207.

Folgende Ursachen, die das Risiko eines Schlaganfalls durch Einblutung in das Gehirn erhöhen, sollten überprüft und in Behandlung und vorbeugende Maßnahmen einbezogen werden:

  • eine medikamentös schlecht eingestellte Hypertonie,
  • körperliche Belastungen, bei der Blutdruckspitzen vorkommen können,
  • eine Antikoagulation bei unzuverlässiger Medikamentenwirkung oder Medikamentenzufuhr.

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Diagnostik

Zur ersten Untersuchung eines akuten Schlaganfalls gehören die Anamnese nach Risikofaktoren (Rauchen, Hypertonie, Diabetes), die klinische Untersuchung (neurologische Ausfälle: sensible, sensorische und motorische Ausfälle), eine Ultraschalluntersuchung der Carotiden (arteriosklerotische Plaques), eine CT-Untersuchung des Gehirns (ältere und frische Ischämieherde) und eine Herzuntersuchung mit EKG, ggf. Langzeit-EKG, und Herzecho (Klappenauflagerungen, Vorhofflimmern, offenes Foramen ovale, Rechts-Links-Shunt).

Klinische Untersuchung

Bei Verdacht auf einen Schlaganfall sollte die Erhebung von Anamnese und die klinische Untersuchung zügig erfolgen, um möglichst früh die Indikation zur Thrombolyse stellen zu können. Der Verdacht ist gerechtfertigt beim plötzlichen Auftreten von

  • einer Veränderung der Vigilanz (Wachheit, Aufmerksamkeit),
  • einer Lähmung, z. B. im Gesicht (z. B. hängender Mundwinkel? hängendes Augenlid? verwaschene Sprache? abweichende Zunge?) oder einer Extremität (Ungeschicklichkeit einer Hand oder Stolpern beim Gehen),
  • einer Schluckstörung,
  • einer Sehstörung, Sehfeldausfälle
  • einer Sprachstörung,
  • ener verminderte Kontrolle beim Armhalteversuch in Supination (auswärtsgedrehter Arm: dreht sich bei geschlossenen Augen ein) und Beinhalteversuch (Absinken)?
  • einer Verwirrtheit.

Die Ergebnisse können in einem Score zusammengefasst werden, beispielsweise im NIH Stroke Score, der sich allerdings mehr für die Einschätzung eines akuten Schlaganfalls als zur Therapiekontrolle eignet. (18)Stroke Res Treat. 2014;2014:462681. doi: 10.1155/2014/462681.

Anamnese

Die Erhebung der Vorgeschichte (Anamnese) dient der Klärung möglicher Ursachen und Differenzialdiagnosen:

Es muss geklärt werden, in welcher Geschwindigkeit sich der neurologische Ausfall entwickelt hat. Ist er plötzlich zustande gekommen, so wird von einem Apoplex auszugehen sein. Bei einer sich langsam entwickelnden Lähmung muss differenziert werden, ob es sich um mehrere kleine Schlaganfälle oder einen anderen Prozess im Gehirn handelt, beispielsweise um einen Hirntumor oder um Hirnmetastasen eines sonstigen Tumors.

Bei einem plötzlichen Ereignis führen folgende Informationen weiter:

Eigenanamnese: Hypertonie, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit, absolute Arrhythmie, Gefäßkrankheit oder Fettstoffwechselstörung?

Familienanamnese: Diabetes, Hypertonie, Herzinfarkt oder Schlaganfall bei nahen Blutsverwandten?

TIA: Vorbote eines großen Schlaganfalls

Eine transitorisch-ischämische Attacke (TIA) macht sich durch vorübergehende Symptome einer zerebralen Minderdurchblutung, wie Arm- oder Beinschwäche, passagere Verwirrtheit oder Sehstörungen (Amaurosis fugax) bemerkbar. Ursache ist meist ein kleines Blutgerinnsel, das sich in einem Blutgefäß des Gehirns festsetzt. Eine TIA kann Vorbote eines großen Hirninfarkts sein, der durch ein größeres Gerinnsel ausgelöst wird. TIA-Symptome sollten daher zu einer ausgiebigen Diagnostik inklusive CCT (zerebrales Computertomogramm, s. u.), Duplexsonographie der Halsschlagadern, Fettwerte im Blut, Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruckmessung veranlassen (siehe hier). Eine TIA, wie auch eine Amaurosis fugax (vorübergehende Sehstörung) ist Indikation für eine vorbeugende Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern. (19)Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2022 Mar-Apr 01;11(2):168-176.

Computertomographie des Gehirns

In der Regel wird unverzüglich ein zerebrales Computertomogramm (CCT) angefertigt, um die Diagnose zu sichern, einen ischämischen von einem hämorrhagischen Hirninfarkt zu unterscheiden und Größe und Lokalisation zu erkennen. Frühzeichen eines ischämischen Hirninfarkts sind verstrichene Sulci und eine verschwommene Darstellung der Mark-Rinden-Grenze. Wenn die Symptomatik über eine Stunde anhält, sind in über 40% der Fälle bereits Hirnläsionen darstellbar, so dass es sich dann schon nicht mehr um eine TIA (transitorisch ischämische Attacke) handeln wird.

Gefäßdiagnostik

Insbesondere bei Patienten mit einer TIA oder weniger schweren Schlaganfällen sollte eine Untersuchung der hirnzuführenden Arterien (Arteria carotis communis und interna) erfolgen. Ziel ist die Erkennung behandlungswürdiger Stenosen und Plaques, um das Rezidivrisiko zu senken. Geeignet sind vor allem die Sonographie der Gefäße (Duplexsonographie), die CT-Angiographie, die MR-Angiographie und die selektive digitale Subtraktionsangiographie.

Therapie eines Schlaganfalls

Die Behandlung eines Schlaganfalls beinhaltet Maßnahmen zur Rettung von möglichst viel funktionellem Hirngewebe, zum Training erhaltener Hirnfuntionen und zur Vorbeugung enes neuerlichen Ereignisses.

→ Zur Therapie siehe hier.

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Verweise

Patienteninfos

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