Diabetes mellitus / Patienteninfos

Insulintherapie – einfach erklärt

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Die Behandlung der Zuckerkrankheit erfolgt unter intensiver Mitarbeit der betroffenen Patienten. Sie setzt ein Grundverständnis über Insulin, seine Wirkung und Gefahren und das für sie zutreffende Therapieschema voraus. Die Seite “Insulintherapie – einfach erklärt” soll dazu beitragen. Sie macht diese Behandlungsart und ihre Bedeutung für die Vorbeugung von Diabeteskomplikationen verständlich.

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Welche Rolle Insulin spielt

Insulin senkt den Blutzuckerspiegel. Es wird in den Inselzellen der Bauchspeicheldrüse produziert und bedarfsgerecht an das Blut abgegeben. Bei einer Erhöhung des Blutzuckers durch Nahrungsaufnahme steigt die Produktion bedarfsgerecht (siehe hier).

Beim Typ-1-Diabetes und in der Spätphase des Typ-2-Diabetes mangelt es an Insulin, und der lebensnotwendige Zucker kann von vielen Körperzellen nicht mehr ausreichend aus dem Blut aufgenommen und zur Energiegewinnung verwendet werden. Er verbleibt im Blut, und der Blutzucker steigt an.

Zu hohe Blutzuckerspiegel bewirken jedoch auf Dauer vielfältige Komplikationen, so vor allem an

  • Blutgefäßen (diabetische Angiopathie),
  • Nerven (diabetische Neuropathie),
  • Augen (diabetische Retinopathie),
  • Nieren (diabetische Nephropathie),
  • Herzen (koronare Herzkrankheit).

Viele andere Organe können geschädigt werden, so auch das Gehirn.

Früher Einsatz einer Insulintherapie: Die Schädigung beginnt schon sehr früh, wenn man sich noch völlig gesund fühlt, Jahre bevor die Symptome beginnen. Denn dann schon sind beim “Prädiabetes” Blutzuckerwerte nach den Mahlzeiten zu hoch. Man muss dies nur erkennen – am besten durch einen Blutzuckerbelastungstest. Und dann schon müssen Maßnahmen dagegen ergriffen werden. Bei der Blutzuckersenkung spielt heute Insulin bereits in frühen Stadien eine große Rolle, denn man will die Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse, die bereits auf Hochtouren arbeiten, durch Insulin von außen entlasten, damit sie länger durchhalten. Neben oralen Medikamenten kann also früh schon individuell eine Insulintherapie eingeleitet werden.

Zur Senkung des Blutzuckers muss Insulin als Medikament von außen zugeführt werden. Es wird in der Regel nach einem individuellen Schema unter die Haut gespritzt oder durch eine Insulinpumpe kontinuierlich unter die Haut abgegeben. Durch den rechtzeitigen Beginn einer Insulin-Behandlung können die diabetischen Spätkomplikationen deutlich verzögert oder ganz vermieden werden.

Unerwünschte Folgen einer Insulintherapie: Wird unangemessen viel Insulin injiziert, kann es zu einer Unterzuckerung (Hypoglykämie) kommen. Ist sie ausgeprägt entwickelt sich ein hypoglykämischer Schock. Die meisten Menschen, die Insulin benötigen, kennen die Vorboten durch eine absichtlich herbeigeführte leichte Überdosierung: es kommt zu Schwitzen und Herzklopfen. Um dies zu vermeiden, wird immer etwas Traubenzucker mit sich geführt. Insulin hat jedoch noch eine wichtige nicht erwünschte Eigenschaft, die nicht gleich erkennbar ist: es führt im Laufe der Zeit zu einer Gewichtszunahme. Dies macht besonders den meist sowieso schon übergewichtigen Typ-2-Diabetikern zu schaffen. Eine strenge kalorienbegrenzte Diät und vermehrte körperliche Bewegung sollen dem entgegenwirken. Inzwischen gibt es einige antidiabetische Medikamente, die der Gewichtszunahme entgegenwirken (s. u.). Auf jeden Fall ist diese Langzeitfolge Grund, eine Insulintherapie beim Typ-2-Diabetes nicht allzu früh zu beginnen.

→ Zur Wirkung und zu den Komplikationen einer Insulintherapie siehe hier.

Welches Insulin und welches Behandlungsschema in Frage kommen

Zur Verfügung stehende Insuline: Je nach Bedarf stehen verschiedene Formen von Insulin zur Auswahl:

  • rasch wirksames Insulin, z. B. Insulin Lispro (Humalog, injizierbar direkt vor der Mahlzeit, Sportlerinsulin),
  • kurz wirksames Insulin (Altinsulin, injizierbar etwa 20-30 Minuten vor der Mahlzeit),
  • Insulin mit mäßig verlängerter Wirksamkeit (NPH-Insulin),
  • lang wirksames Insulin, z. B. Insulin glargin (Lantus, einmal täglich) oder Insulin Detemir (Levemir, 1-2 mal täglich).

→ Zu den Insulinanaloga siehe hier.

Die lang wirksamen Insuline dienen der Grundversorgung des Körpers mit Insulin; sie werden auch als Langzeitinsuline oder Basalinsuline bezeichnet. Die kurz wirksamen dienen der raschen Blutzuckerabsenkung nach Mahlzeiten; sie werden auch als Mahlzeiteninsulin oder als Altinsulin bezeichnet.

Für die „konventionelle“ Insulinbehandlung sind verschiedene Mischungen von Basal- und Altinsulin auf dem Markt, die in der Regel 2-mal pro Tag gespritzt werden. Häufig wird eine feste Mischung von 70% zu 30% gewählt.

Die „intensivierte“ Insulin-Therapie erfordert dagegen mehrfaches Spritzen; bei jeder Mahlzeit wird der Insulinbedarf getrennt berechnet.

Die Insulinpumpe hat in vielen Fällen die mehrfach täglichen Injektionen von Insulin ersetzt und ist speziell für den Typ-1-Diabetiker eine günstige Option. Sie hat den Vorteil, in ihrer Geschwindigkeit variabel zu sein und den individuellen Anforderungen im täglichen Leben am gerechtesten werden zu können.

Die intensivierte Insulintherapie und die Therapie mit der Insulinpumpe führen in der Regel zu einer besseren Blutzuckereinstellung als die Standarttherapie und zu einer besseren Prognose bezüglich Langzeitfolgen und Komplikationen des Diabetes.

Wann eine Insulintherapie beginnen sollte: Die Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulin erfolgt, wenn möglich, nach einem „intensivierten“ Therapieschema oder mit Hilfe einer Insulinpumpe (s.o.). Sie sollte beim Typ-1-Diabetes so früh wie möglich beginnen, beim Typ-2-Diabetes, wenn der Blutzucker mit Tabletten nicht mehr ausreichend kontrolliert werden kann, oder wenn Komplikationen, wie Augen- oder Nierenkomplikationen, drohen. Heute wird vielfach schon früher auf eine begleitende Insulinbehandlung zugegriffen, um die Betazellen der Bauchspeicheldrüse, die körpereigenes Insulin produzieren und bereits im Stadium des Prädiabetes auf Hochtouren laufen, zu entlasten, damit sie länger durchhalten.

Einstellung der Insulindosierungen: Die Blutzuckersenkung muss in der Anfangsphase der Therapie über mehrfache tägliche Blutzuckerkontrollen kontrolliert werden. Es bedarf meist vieler Tage oder Wochen, bis eine optimale Dosierung für die verschiedenen Anforderungen gefunden worden ist. Während dieser Zeit sollten ein Protokoll geführt werden: welche Mahlzeiten, welche körperlichen Belastungen wann am Tag, welche Insulindosen, welche Blutzuckerwerte vor und nach der Insulininjektion. Ziel ist es, ein Dosierungsschema zu erarbeiten, mit welchem der Diabetiker in Zukunft die meisten Situationen selbst beherrschen kann.

Die Insulineinstellung kann von Tag zu Tag schwanken. Sind die Schwankungen zu ausgeprägt, werden oft sehr viele Blutzuckermessungen erforderlich, um die richtige Insulindosis finden zu können.

Vor- und Nachteile eine Insulinpumpe

Die Insulinpumpe vermag Insulin kontinuierlich und durch Dosisanpassung während und nach Mahlzeiten bedarfsgerecht unter die Haut abzugeben. Dies soll die physiologische Insulinsekretion im Körper imitieren. Ein Vorteil der Pumpentherapie liegt in der Flexibilität, mit der auf alle Eventualitäten reagiert werden kann, speziell bei unregelmäßigem Tagesablauf. Die Injektionsnadel wird alle 2-3 Tage an eine andere Stelle umgesetzt. Ein Nachteil kann in dem gering erhöhten Risiko einer lokalen Hautinfektion liegen. Die Pumpe darf nicht abgeschaltet werden. Auch darf keine Fehlfunktion der Pumpe eintreten, da ein unbemerkter Ausfall zu einem starken Blutzuckeranstieg führt. Bei bestimmten Sportarten kann die Pumpe hinderlich sein.

Wenn die Insulintherapie über eine Insulinpumpe erfolgt, so kann eine kontinuierliche Glukosemessung (CGM) zu einer deutlichen Verbesserung der Insulineinstellung führen, vor allem, wenn die Messwerte gleich die Pumpengeschwindigkeit (bestimmt die Insulinzufuhr pro Zeiteinheit) anpassen kann. Solche integrierten Pumpensysteme sind inzwischen auf dem Markt erhältlich. Hauptindikationen sind schwierige Zuckereinstellung und vielfach notwendige Zuckermessungen. Dazu

→ Kontinuierliche Blutzuckermessung

Was bei einer Insulin-Überdosierung zu beachten ist

Wichtig ist es, Symptome einer Unterzuckerung (Hypoglykämie) kennen zu lernen. Sie stellt die schwerwiegende Komplikation einer Insulin-Überdosierung dar. Bei einer individuellen Diabetikerschulung können die Symptome einer beginnenden Hypoglykämie absichtlich herbeigeführt werden, damit der Betroffene die Alarmzeichen an sich selbst kennen lernt. Sie sind bei jedem Menschen ein wenig unterschiedlich ausgeprägt. Zu achten ist speziell auf

  • starkes (schnelles, heftiges) Herzklopfen (Tachykardie),
  • Konzentrationsschwäche,
  • Schweißausbruch und
  • Schwindelgefühle.
  • Psychotische Verhaltensauffälligkeiten: sie werden von der Umgebung wahrgenommen, nicht oder selten vom Betroffenen selbst.

Es ist zu lernen, diese Symptome richtig zu deuten und mit Traubenzucker zu beherrschen. Traubenzucker (Glukose) sollte jeder, der mit Insulin behandelt wird, für den Notfall bei sich führen. Zur Not kann auch normaler Rohrzucker genommen werden, der jedoch langsamer wirkt.

Wenn das Dosierungsschema nicht passt

Es gibt immer wieder Situationen und Entwicklungen, die eine Veränderung des üblichen Dosierungsschemas erfordern.

  • Kinder und Jugendliche wachsen, so dass das Dosierungsschema ständig angepasst werden muss.
  • Ein unregelmäßiger Tagesablauf (Reisetätigkeit, Schichtarbeit o. ä.) erfordert ein flexibles Insulin-Schema; es bieten sich eine intensivierte Insulintherapie oder eine Pumpentherapie an.
  • Bei Sport ist oft eine häufige kurzfristige und hohe Kalorienzufuhr erforderlich. Hierfür soll das rasch wirksame Insulin Lispro besonders günstig sein; es wird daher auch als „Sportlerinsulin“ bezeichnet. Der Spritz-Ess-Abstand beträgt nur wenige Minuten oder ist ganz zu vernachlässigen, während er beim Altinsulin etwa 15 Minuten betragen soll.
  • Bei Übelkeit und Erbrechen darf, solange nichts gegessen werden kann, lediglich die basale Insulinmenge zugeführt werden. Auf Mahlzeiteninsulin wird verzichtet.
  • Bei schweren Erkrankungen, besonders bei Infektionen und Fieber kann der Bedarf an Basalinsulin steigen. Es werden häufige Blutzuckerkontrollen erforderlich.
  • Bei einer schlecht durchbluteten, dicken Unterhautfettschicht kann die Insulinresorption schlechter als normal sein, so dass ungewöhnlich hohe Dosen gewählt werden müssen.

Bei schlechtem Ansprechen auf Insulin, bei absehbaren besonderen Belastungssituationen und bei Krankheiten sollte unbedingt der Rat des behandelnden Arztes eingeholt werden.

Wie Insulin injiziert wird

Zur Injektion wird in der Regel ein Insulin-Pen verwendet, an dem die gewünschten Einheiten direkt einstellbar sind. Früher wurde die Haut vor der Injektion desinfiziert. Dies ist nach neueren Erkenntnissen nicht mehr nötig. Die Haut sollte jedoch sauber sein. Die Injektion unter die Haut kann auch durch die Kleidung hindurch erfolgen. Die Haut sollte etwas angehoben werden, um eine Injektion in die Muskulatur zu vermeiden. Am besten bleibt die Nadel für wenige Sekunden eingestochen, bevor sie herausgezogen wird, damit keine Flüssigkeit aus der Injektionsstelle entweicht.

Übliche Orte zur Injektion sind die Bauchhaut und der Oberschenkel. Am besten wird Insulin von der Bauchhaut resorbiert. Man sollte die Injektionsregion beibehalten, aber dort die Injektionsstelle wechseln.

Die Insulindosis beeinflusst die Resorptionsgeschwindigkeit: Insulin aus einer großen Flüssigkeitsmenge wird langsamer resorbiert als aus einer kleinen! Eine Steigerung der Insulindosis kann also gelegentlich zu einer langsameren Blutzuckersenkung führen als erwartet.

Ein angebrochenes Insulin-Fläschchen kann bei Lagerung im Kühlschrank bis zu 1 Monat verwendet werden. Sollte danach noch Inhalt vorhanden sein, ist er besser zu verwerfen als aufzubrauchen. Ein Pen kann etwa 2 Wochen lang verwendet werden. In jedem Fall sollten die Informationen auf dem Beipackzettel beachtet werden.

Die Nadel ist jedes Mal zu wechseln. Gebrauchte Nadeln sollten in einem für Kanülen geeigneten Spezialbehälter entsorgt werden.

Wie die Insulindosis errechnet wird

Um die Insulindosis zu errechnen, muss die Kohlenhydratmenge einer Mahlzeit (z. B. als Broteinheiten) bestimmt oder überschlagen werden. Dazu erhält man bei Schulungen geeignete Tabellen. Ein Umrechnungsfaktor, mit dem die Zahl der Broteinheiten multipliziert wird, führt zur Insulindosis, die gespritzt werden muss. Dieser Faktor ist morgens, mittags und abends unterschiedlich (beispielsweise 2,5, 1,5 und 2,0) und ändert sich auch durch begleitende Krankheiten oder Medikamente. Er muss aus den persönlichen Erfahrungswerten individuell angepasst werden. Dabei ist der behandelnde Arzt behilflich.

Besonderheiten der Insulin-Therapie beim Typ-1-Diabetes

Der Typ-1-Diabetes ist die Form der Zuckerkrankheit, die auf einen primären Insulinmangel beruht. Er tritt bereits im Kindes- oder jugendlichem Alter auf und ist von Anfang an von einer Behandlung mit Insulin abhängig. Die Behandlung mit Insulin erfolgt wenn möglich nach einem „intensivierten“ Therapieschema oder mit Hilfe einer Insulinpumpe (s. o.).

In der Einstellungsphase nach frisch entdecktem Typ-1-Diabetes ist eine engmaschige Hilfe bei der Dosisfindung durch einen Arzt erforderlich, am besten im Rahmen einer durchgeführten Diabetikerschulung. Ein Protokoll über Ernährung, körperliche Bewegung, Krankheiten, Insulindosierung und gemessene Blutzuckerwerte helfen bei der Einstellung. Da es sich bei Menschen mit frisch nachgewiesenem Typ-1-Diabetes meist um Kinder handelt, sind auch die Eltern oder Erziehungsberechtigten in die Schulung einzubeziehen.

In der Wachstumsphase steigt der Insulinbedarf ständig, so dass er ärztlich kontrolliert und nachreguliert werden muss.

Kinder und Heranwachsende werden in besonderem Maße von Phasen mangelhafter Motivation heimgesucht, da sie sich von den Einschränkungen, die ihnen der Diabetes auferlegt, in ihren sozialen Unternehmungen beeinträchtigt fühlen. Es ist eine wichtige Aufgabe der Eltern und der behandelnden Ärzte, die Bedeutung einer strengen Blutzuckereinstellung für die Entwicklung von Komplikationen in der Zukunft zu vermitteln und zu helfen, bei ihrer Blutzuckerkontrolle nicht nachzulassen.

Besonderheiten der Insulin-Therapie beim Typ-2-Diabetes

Wann eine Insulintherapie beginnen sollte: Eine Insulintherapie kommt beim Typ-2-Diabetes dann in Betracht, wenn eine Tablettenbehandlung allein nicht mehr zu einer guten Blutzuckereinstellung führt. Eine gute Blutzuckereinstellung ist selbst dann nicht mehr gegeben, wenn zwar die gemessenen Blutzuckerwerte im gewünschten „normoglykämischen“ Bereich sind, sich aber dennoch bereits diabetische Spätkomplikationen anbahnen. Beispielsweise wird bei einer beginnenden Veränderung des Augenhintergrunds im Sinne einer diabetischen Retinopathie, die zur Erblindung führt, selbst bei befriedigenden Blutzuckerwerten meist auf Insulin umgestellt. Auch bei einer beginnenden Nierenschädigung (diabetische Nephropathie), die zur Niereninsuffizienz und Dialysepflichtigkeit führt, wird frühzeitig auf Insulin umgestellt.

Ziel der Insulin-Behandlung ist ein HbA1c-Wert, der 7 nicht überschreitet und am besten unter 6,5 liegt. Eine zu straffe Insulin-Therapie birgt jedoch die Gefahr von Unterzuckerungen (Hypoglykämien), die das Gehirn schädigen und die Entwicklung einer Demenz fördern; sie müssen unbedingt vermieden werden.

Zusätzliche kleine Insulindosen zu den Mahlzeiten vermögen die ß-Zellen der Bauchspeicheldrüse, die das körpereigene Insulin produzieren, vor frühzeitiger Erschöpfung zu schützen. Daher geht heute die Tendenz dahin, selbst bei guter Wirkung der oralen Antidiabetika (Diabetestabletten) die Behandlung durch zusätzliche kleine Insulindosen zu ergänzen. Es ist ungeklärt, ob man dazu besser ein Basalinsulin (kleine Dosis einmal täglich) oder ein Mahlzeiteninsulin (eine kleine Dosis zu jeder größeren Mahlzeit) wählen soll. Beide Alternativen schonen die körpereigene Insulinproduktion. Ein Start könnte beispielsweise so aussehen, dass mit einer kleinen Dosis Langzeitinsulin (z. B. von 0,2 U/kg Insulin glargin, je nach ärztlicher Empfehlung) um 22h gestartet und ein Blutzuckertest am nächsten Morgen um 7 Uhr durchgeführt wird. Je nach Wirkung wird die Dosis danach weiter adaptiert.

Sehstörungen: Typ-2-Diabetiker leiden aufgrund von Augenkomplikationen vielfach bereits unter Sehstörungen, die eine sichere Selbstmedikation mit Insulin schwierig macht, da die Spritze nicht abgelesen werden kann. Daher sind Pens entwickelt worden, die durch abzählbare Knackgeräusche die Insulinmenge einstellbar machen.

Störungen der Sensibilität: Typ-2-Diabetiker leiden oft unter Gefühlsstörungen (diabetische Polyneuropathie). Sie merken daher oft nicht oder erst spät die Anzeichen einer sich anbahnenden Unterzuckerung.

Störungen im Magendarmtrakt: Typ-2-Diabetiker können im Rahmen von Nervenstörungen im Magendarmbereich eine verzögerte Magenentleerung (diabetische Gastropathie) entwickeln. In diesem Fall kommt es zu einem verspäteten Blutzuckeranstieg, was zu Problemen in der richtigen Insulindosierung führt. Eine Mahlzeiten-adäquate Insulindosis kann einerseits zu einer Unterzuckerung führen; eine geringere Dosis jedoch reicht für die aufgenommene Zuckermenge nicht aus. Eine medikamentöse Förderung der Magenentleerung durch „Prokinetika“ (z. B. MCP oder Domperidon) kann dem in einigen Fällen abhelfen.

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