Ernährung / Therapie

Ernährung bei Adipositas

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Allgemeines

Die Ernährung bei Adipositas ist der wesentlichste Grundstein für eine Reduzierung der mit starkem Übergwicht verbundenen Gesundheitsrisiken. Exzessives Übergewicht ist ein Risiko für Stoffwechselkrankheiten, wie Diabetes, Arteriosklerose und Fettleber, sowie auch für orthopädische Krankheiten, wie Gelenkverschleiß und Wirbelsäurenproblemen. Um diese Risiken zu verringern, ist eine Gewichtsabnahme erforderlich. Eines der Standbeine der Behandlung ist eine Reduktionskost. Sie ist besonders effektiv im Zusammenhang mit vermehrter körperlicher Bewegung, aber meist auf Dauer nur von beschränkter Wirkung. So werden vielfach zusätzlich medikamentöse und u. U. auch operative Maßnahmen erforderlich.

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Grundlagen

Adipositas (Fettsucht) bedeutet starkes Übergewicht mit einem Body Mass Index (BMI) von über/gleich 30 kg/m2. Wesentlich für die Abschätzung koronarer und cerebrovaskulärer Risiken ist die Fettverteilung im Körper; von Bedeutung ist die abdominelle Fettmasse (“Bauchspeck”). (1)BMJ 1995; 311: 158-161 Ein Taillenumfang (sollte bei Personen mit einem BMI > 24,9 gemessen werden) von > 80 cm bei Frauen und von > 94 cm bei Männern ist das Risiko für kardiovaskuläre Folgekrankheiten (Herzinfarkt, Schlaganfall) erhöht. Wenn der Taillenumfang bei Frauen 88 cm und bei Männern 102 cm überschreitet, ist das Risiko deutlich erhöht, und es liegt eine abdominale Adipositas (Bauchfettsucht) vor.

Adipositas ist ein hochgradiger Risikofaktor für viele Erkrankungen, so für Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), Herzinfarkt, hohen Blutdruck (Hypertonie) und Schlaganfall. sowie für orthopädische Beschwerden durch Gelenk- und Wirbelsäulenabnutzung. Ursache ist eine Überernährung, die sich weit in das Kindesalter, oft bis zur Mutter und darüber hinaus zurückverfolgbar ist. Auf eine richtige Ernährung ist daher sehr frühzeitig zu achten.

Das Übergewicht des Kindes ist bereits durch die Essgewohnheiten der Mutter vorbestimmt, daher sind auch bereits vorgeburtlich diätetische Maßgaben zu berücksichtigen. Wenn erst einmal Übergewicht erreicht ist, reguliert der Körper durch inadäquates Hungergefühl nach; und dann ist es wegen einer eintretenden genetischen und epigenetischen Fixierung schwierig, alleine mit diätetischen Maßnahmen aus dem Kreislauf auszubrechen.

Die Rückfallquoten sind außerordentlich hoch. Dennoch bleibt eine Reduktionskost Grundlage einer richtigen Ernährung bei Adipositas. Sie wird jedoch eingebunden in eine Veränderung des Lebensstils mit vermehrter körperlicher Bewegung und ggf. auch einer psychischen Hilfestellung und oft auch weiterer medizinischer Maßnahmen (Medikamente, Adipositaschirurgie, vorübergehend Magenballon) unabdingbar (siehe hier).

Ziele und Empfehlungen

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung hat Empfehlungen zur diätetischen Behandlung von Patienten mit Adipositas herausgegeben. Die Empfehlungen berücksichtigen sehr differenziert die Ausprägungen des Übergewichts bzw. der Adipositas.

Ziel ist im Groben ein tägliches Energiedefizit von 500-800 kcal vor allem durch Einsparung von Nahrungsfetten. Das bedeutet einen Gewichtsverlust von 0,3-1 kg/Woche. Wegen der hohen Anforderung an die Compliance ist es manchmal besser, wenn sich der Betroffene nicht zu viel vornimmt (z. B. nur 1 kg/Monat). Andererseits zeigt eine intensivere Gewichtsabnahme von 1 kg/Woche (z. B. 1200 kcal/d über 3-6 Monate durchgehalten) meist einen besseren Langzeiterfolg. (2)Anderson JW et al. Am J Clin Nutr 2001; 74: 579-584

Insgesamt ist der Weg zur Körperfettreduzierung langwierig und erfordert viel Durchhaltevermögen!

Empfehlungen zur Gewichtsabnahme:

Es sei auf Fachbücher und Internetseiten (siehe unten) verwiesen. Grundsätzlich gilt:

  • Ausgewogene Kost (fettmoderat, stärkebetont, ballaststoffreich) unter Berücksichtigung einer oft begleitenden diabetischen Stoffwechselstörung (siehe unter Ernährung bei Diabetes mellitus).
  • Begrenzung der Gesamtkalorienaufnahme pro Tag während der Phase der Gewichtsreduktion auf etwa 1200 kcal (individuell auch mehr; ärztliche Beratung und Begleitung erforderlich) und der Gesamtfettaufnahme auf 60g (inkl. verborgenem Fett).
  • Begleitend Bewegung von täglich 1 Stunde Dauer (siehe auch unter “körperliche Aktivität“). (3)Jakicic JM, Med Sci Sports Exerts 2001; 33: 2145-2156

Die Abnahme von atmendem Körpergewicht (hier ist nicht Gewicht durch Wassereinlagerung gemeint) reduziert das diabetogene Risiko von Übergewicht und Adipositas. Ziel sollte es sein, die Hyperlipidämie in den Griff zu bekommen.

Was erreicht werden kann

In frühen Stadien eines Übergewichts und kann u. U. erreicht werden, dass bei Diabetes auf Insulin wieder verzichtet und die orale Medikation von Antidiabetika reduziert werden kann. Das meist vorliegende metabolische Syndrom kann sich zurückentwickeln. (Siehe auch unter Diabetes – einfach erklärt.) (4)Lancet. 2014 Jun 7;383(9933):1999-2007. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60613-9 Inzwischen kann unter Berücksichtigung verschiedener Adipositas-fördernder Komponenten eine recht individuelle Ernährungsempfehlung zusammengestellt werden (“Präzisionsernährung”), die zu einer deutlichen Verbesserung von Stoffwechselparametern und Arterioskleroserisiken führen. (5)Curr Nutr Rep. 2023 Aug 23. doi: 10.1007/s13668-023-00491-y

Erwartbare Gewichtsabnahme

Da zunächst Glukose (Traubenzucker, im Körper durch Abbau von Glykogen bereitgestellt) zur Energiegewinnung rekrutiert wird, ergibt sich durch eine tägliche Bewegung von etwa 1 Stunde (entsprechen etwa 2500 kcal oder 10467 kJ) eine Gewichtsabnahme von (2500:4 = ) 625g. Sie wird durch Energiezufuhr bei Mahlzeiten jedoch weitgehend wieder ausgeglichen, so dass die Nettogewichtsabnahme je nach Nahrungsmenge geringer ist. Wenn täglich eine Reduktionskost von 1250 kcal/d eingehalten wird, kommt eine tatsächliche Gewichtsabnahme von etwa 300 g/d (625:2) zustande.

Fett wird jedoch erst dann abgebaut, wenn die Glykogenspeicher erschöpft sind. Wenn die 2500 kcal (oder 10467 kJ) für die körperliche Bewegung alleine durch Abbau des Körperfetts zur Verfügung gestellt würden, käme eine tägliche Gewichtsabnahme durch Fettabbau von (2500:9 = ) 280 g, oder – bei Aufrechnung mit den 1250 kcal Reduktionskost (sollten sie vollständig in den Fettaufbau investiert werden) – von 140 g zustande! Eine zu Beginn der Maßnahmen beobachtete raschere Gewichtsabnahme (von um 2 kg/Woche) wird von einer etwas langsameren (von bis zu 1 kg / Woche) gefolgt.

Wenn durch Bewegung (z. B. auf dem Fahrradergometer ablesbar) 100 kJ (= 24 kcal) geleistet werden, dann entspricht dies für den Fall der Rekrutierung der dafür nötigen Energie aus Körperfett (24/9 =) 2,67 g Fett. Um 1 kg an Gewicht durch Fettabbau abzunehmen, muss man 37500 kJ leisten (wozu man sich über viele Tage ordentlich anstrengen muss).

Diät und Gewichtsabnahme

Low-Carb-Diet (Diät mit wenig Kohlenhydraten (< 30 g) und dafür mehr Fett, Atkins-Diät) soll laut einer Studie von Samaha FF et al. bei Menschen mit starker Adipositas schneller zu einer Gewichtsreduktion führen als eine konventionelle Low-fat-Diet (kalorienarme Diät (minus 500 kKal) mit wenig Fett (< 30 %)). (6)Samaha FF et al N Engl J Med. 2003; 348: 2074-81 Dies gilt innerhalb der ersten 6 Monate; nach 12 Monaten hat sich der Effekt weitgehend ausgeglichen. Die Fortführung der Studie zeigt jedoch: “effects on atherogenic dyslipidemia and glycemic control were still more favorable with a low-carbohydrate diet after adjustment for differences in weight loss”. (7)Stern L et al. Ann Intern Med. 2004; 140: 778-85

Effekt der fettreichen Atkins-Diät: Eine Studie an prämenopausalen Frauen mit Übergewicht oder Adipositas (noch durch Sexualhormone weitgehend vor Atherosklerose geschützt) zeigte mit der Atkins-Diät gegenüber anderen Diätformen (Zone, LEARN, Ornish) die größte Gewichtsabnahme (4,7 kg in 12 Monaten). (8)JAMA. 2007; 297: 969-977

Der Langzeiterfolg muss jedoch abgewartet werden. Die erhöhte Fettaufnahme, die einerseits zu einem früheren Sättigungsgefühl und damit zur Gewichtsabnahme führt, ist andererseits jedoch möglicherweise vermehrt atherogen (Gefäßverkalkung fördernd) und kann eine koronare Herzkrankheit (KHK) oder eine Schlaganfallbereitschaft fördern. Damit bleibt die Frage nach der besten Methode der Gewichtsabnahme interessant. Weitere Langzeitstudien sind abzuwarten.

Fettreduzierte Kost: Laut einer Cochrane-Beurteilung der Literatur ist eine fettreduzierte Kost nicht effektiver als eine kalorienreduzierte Kost zur Erzielung einer Langzeit-Gewichtsabnahme von übergewichtigen und adipösen Menschen. Eine zusätzliche Fettreduktion bei Kalorienreduktion der Nahrung verbessert damit nicht den Langzeiteffekt auf die Gewichtsabnahme. (9)Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Dec;3(12):968-79. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00367-8

MCT-Kost: MCT-Kost scheint einen günstigen Effekt auf die Gewichtsentwicklung und die Glukosetoleranz bei Übergewichtigen und Adipösen auszuüben, wie erste Studien besagen. (10)Am J Clin Nutr. 2008 Mar;87(3):621-6 (11)Metabolism. 2007 Jul;56(7):985-9

Getränke: Es soll für eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme gesorgt werden, allerdings begrenzt durch die Leistungsfähigkeit des Herzens un der Nieren. Bei Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz muss die obere Trinkmengengrenze durch den Arzt festgelegt werden! Zuckerhaltige Getränke sind unbedingt zu vermeiden (z. B. Limonaden, Cola etc.); kein Alkohol!

Vermeidung hochverarbeiteter Lebensmittel (ultraprocessed foods): Es besteht eine Assoziation zwischen der gewohnheitsmäßigen Zufuhr hochverarbeiteter Lebensmittel und Adipositas. Sie werden wegen “Hyperschmackhaftigkeit”, hoher Energiedicht und Einfachheit der Zubereitung bei industrieller Vorbereitung zunehmend verwendet. Es werden verschiedene Mechanismen diskutiert, die zu dem Phänomen führen. Wenn gesunde, z. B. mediterrane Kost verfügbar ist, sollte auf “ultraprocessed foods” verzichtet werden. (12)Adv Nutr. 2023 Jul;14(4):718-738. doi: 10.1016/j.advnut.2023.04.006 Es wird eine wirksame globale Politik zur Bekämpfung des zunehmenden Konsums ultraverarbeiteter Lebensmittel und der Fettleibigkeit bei Kindern als dringlich erachtet. (13)Obes Rev. 2022 Jan;23 Suppl 1:e13387. DOI: 10.1111/obr.13387.

Begleitende ärztliche Betreuung

Stressbewältigung

In manchen Fällen führt Dauerstress zu verändertem Essverhalten und Gewichtszunahme. Dies sollte vom behandelnden Arzt erkannt und begleitend mitbehandelt werden (u. U. Anleitung zur Stressbewältigung, siehe unter Stress – Stressbewältigung).

Begleit- und Folgekrankheiten

Bei Patienten mit Übergewicht, besonders mit Adipositas (BMI > 30 kg/m2) sollten auf Folge- und Begleitkrankheiten geachtet werden, insbesondere auf

Fettwerte im Blut

Blutfette sollten gesenkt werden (zunächst mit Diät, zusätzlich – bei guter diätetischer Kompliance – mit Lipidsenkern) mit Zielwerten (z. B. < 160, < 130 oder < 100 mg/dl), die je nach koronarem Risiko (z. B. < 10 %, 10 – 20 %, > 20 %) individuell ermittelt werden sollten.  (14)PROCAM Risiko Score; http://www.chd-taskforce.de

Pharmakotherapie

Quellstoffe können bei einer Gewichtsreduktion durch Diät hilfreich sein (z. B. unverdauliche Cellulose, CM3 oder verdauliches Kollagen, Matricur), indem sie ein frühes Sättigungsgefühl hervorrufen. Alleine jedoch vermögen sie keine anhaltende Gewichtsreduktion zu bewirken.

Eine medikamentöse Therapie kommt in der Regel erst in Frage, wenn mindestens eine 3-monatige Phase gesundheitsbewussten Verhaltenstrainings mit konsequenter Umstellung des Lebensstils, gewichtsreduzierender Diät und vermehrter körperlicher Bewegung trotz guter Compliance weitgehend erfolglos geblieben ist, d. h. wenn z. B. eine Gewichtsabnahme von weniger als 5% erreicht wurde.

In Frage kommen vor allem 3 Therapieprinzipien:

  • ein Lipaseinhibitor (Orlistat),
  • ein Wiederaufnahmehemmer für Serotonin im Gehirn (Sibutramin) und
  • der Cannabinoid-Rezeptoanatgonist Rimonabant.

Die Medikamente können erhebliche Nebenwirkungen hervorrufen; es sind eine Reihe von Kontraindikationen zu berücksichtigen. Wenn – wie zu gewärtigen sein muss – die Therapie nicht innerhalb von 2-3 Monaten zu einer adäquaten Gewichtsabnahme oder zu bedeutenden Nebenwirkungen führt, sollte sie bzgl. Fortführung überprüft werden (vgl. Leilinien der Deutschen Adipositas Gesellschaft).

Magenballon

Der Magenballon führt innerhalb der ersten 3 Monate nach Anlage zu einer deutlichen Gewichtsabnahme, in den nächsten Monaten flacht die Abnahmekurve deutlich ab. Mehr als 10% wird meist nicht an Gewicht verloren. Nach 1/2 Jahr wird der Ballon in der Regel entfernt (Alterungsvorgänge); danach besteht die Gefahr eines neuerlichen Gewichtsanstiegs. Eine begleitende diätetische Umstellung ist unabdingbar, ebenso wie vermehrte körperliche Bewegung. Während der Phase der Balloneinlage sind kleine verteilte und kalorienreduzierte Mahlzeiten mit vermehrtem Eiweiß- und reduziertem Kohlenhydratgehalt empfohlen. Auch soll die Trinkmenge auf deutlich über 2 Liter pro Tag erhöht werden. Die Erfahrung in Studien hat gezeigt, dass nach Entfernung des Magenballons die eingeübte Ernährungsumstellung nicht lange vorhält. Es besteht zunächst die Neigung, zwar kleinere Mahlzeiten beizubehalten, die aber fetthaltiger sind. Später wird häufig die auferlegte Essbeschränkung völlig fallen gelassen. Eine diätetische und psychologische Beratung scheint begleitend fast immer erforderlich zu sein, um eine Nachhaltigkeit der Umstellung des Lebensstils zu sichern. Mehr dazu siehe hier.

Operative Möglichkeiten

Operative Maßnahmen wie z. B. Gastric Banding oder Herstellung eines Schlauchmagens sollten in verzweifelten Fällen (ab Adipositas Grad III, BMI > 40 kg/qm oder ab > 35 plus Adipositas-bedingte Symptomatik) mit einem in der Materie bewanderten Arzt besprochen werden (ggf. mit zweiter Meinung!). Mehr dazu siehe hier.

Wichtige Hinweise

Cave bei Gewichtsabnahme

Während der Gewichtsabnahme sollte auf genügende Trinkmenge und Zufuhr von Mineralien und Vitaminen geachtet werden. Rasche Gewichtsabnahmen sollten ärztlich begleitet werden; u. U. ist eine Gallesludge- und Gallensteinprophylaxe mit Ursodesoxycholsäure (besonders bei eigener oder familiärer Belastung mit einem Gallensteinleiden) und eine Osteoporoseprophylaxe indiziert. Bei rascher Gewichtsabnahme kann sich bei entsprechender Disposition paradoxerweise eine Fettleber und eine Fettleberhepatitis (NASH) ausbilden (Katabolie, mangelhafte Bildung von Apolipoproteinen und mangelhafte Endoxidation von Fettsäuren). Eine rigorose Gewichtsabnahme sollte nur unter ärztlicher Kontrolle und Beratung stattfinden.

Berücksichtigung einer Zuckerkrankheit

Adipositas ist oft mit einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) verbunden. Sie bedarf einer speziellen Ernährung, die von verschiedenen Faktoren abhängt (siehe hier).

Genussmittel

Genussmittel tragen das Potential zur Sucht in sich. Eine geplante Gewichtsabnahme ist daher oft mit einer erheblichen psychischen Anstrengung zur Abstinenz (z. B. von Schokolade oder Süßigkeiten) verbunden. Darüber sollte man sich frühzeitig klar werden. Zudem ist eine gute Stressbewältigung erforderlich. Es ist meist empfehlenswert, eine begleitende psychologische Beratung und Überwachung anzunehmen.

Weitere Informationen

Verweise

Literatur[+]