Therapiealgorithmus des Diabetes Typ 2

Ziel

Der Therapiealgorithmus des Diabetes Typ 2 folgt der Nationalen Versorgungsleitlinie der Bundesärztekammer und den Empfehlungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft 1.

Ein „angemessenes HbA1c-Ziel für die meisten nicht schwangeren Erwachsenen, deren Lebenserwartung ausreicht, um mikrovaskuläre Vorteile zu erzielen (in der Regel ca. 10 Jahre), liegt bei etwa 5,3 mmol/mol (7 %) oder darunter.“ Ein niedrigerer Zielwert kann bei der Verwendung von Medikamenten, die kein Risiko für eine Unterzuckerung bergen, angestrebt werden, ein höherer ist bei begrenzter Lebenserwartung, fortgeschrittenen Komplikationen oder schlechter Verträglichkeit akzeptabel. 2 Ein optimales Ziel (für Menschen mit potenziell längerer Lebenserwartung) wäre HbA1c <= 6,5 %

→ HbA1c

Überblick

Stufe 1

Bei Diagnosestellung: Diabetiker-Schulung, Umstellung des Lebensstils, Diät, Gewichtsabnahme, körperliche Bewegung, Metformin, bei Übergewicht ggf. ein Inkretin-Mimetikum

Stufe 2

Wenn nach 3 – 6 Monaten der HbA1c-Wert nicht zwischen 6,5 und 7,5 liegt: Kombinationstherapie mit 2 oralen Antidiabetika oder eine Kombination von oralen Antidiabetika und Exenatid, Liraglutid oder einem DPP4-Hemmer.

Bleibt der HbA1c-Wert über 7,5: Kombination oraler Antidiabetika (insbesondere Metformin) mit Insulin

Stufe 3

Wenn nach 3 – 6 Monaten der HbA1c-Wert nicht unter 6,5 (bzw. 7,0) liegt: Intensivierung der Insulin-Therapie.

Eine Blutzuckersenkung im angestrebten Rahmen reduziert das Herzinfarktrisiko und auch das Schlaganfallrisiko. Eine aggressivere Blutzuckersenkung als bei der Standardtherapie vermag laut einer Metaanalyse das Risiko für kardiale Ereignisse senken, nicht dagegen das für den Schlaganfall und nicht die Gesamtmortalität (Lancet 2009; 373: 1765-1772).

Wenn-Dann-Algorithmus der Therapie

Basistherapie

Diabetikerschulung, gesunde Ernährung unter Berücksichtigung der Stoffwechsellage, körperliche Aktivität, Gewichtsabnahme, nicht rauchen, Alkoholgenuss je nach Stoffwechsellage vermeiden oder in nur geringen Maßen. Es sollten individuell abgestimmte gesunde Ernährungsgewohnheiten erarbeitet werden, die schmackhaft, praktikabel und nachhaltig sind. Zur Gewichtsabnahme bei Übergewichtigen ist ein dauerhaft aufrecht erhaltbares Netto-Energie-Defizit wichtig.

Wenn HbA1c > 6,5%

Übergewichtige Metformin (wenn BZ < 300 mg/dl, keine Ketonkörper, keine Niereninsuffizienz), bei Kontraindikation Sulfonylharnstoffe. Neuerdings werden immer häufiger auch gleich DPP4-Hemmer und Inkretin-Mimetika eingesetzt.
Normalgewichtige Metformin bzw. Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid)
Weitere Optionen Je nach individuellem Konzept:

Alpha-Glukosidase-Hemmer, Insulin, Repaglinide, Sulfonylharnstoffe, bei nur geringer Hyperglykämie als „add-on“-Therapie Inkretin-Mimetika oder DPP-4-Hemmer

Infos dazu:

Nur 1× wöchentlich injizierbare Inkretinmimetika: Semaglutid (Ozempic®, Wegovy®), Dulaglutid (Trulicity®)

Orale Medikamente sind beispielsweise die DPP-4-Hemmer Sitagliptin, Vildagliptin, Linagliptin, Saxagliptin und Alogliptin.

Orales Inkretinmimetikum ist Semaglutid oral (Rybelsus®)

Alpha-Glukosidasehemmer (oral) sind beispielsweise Acarbose und Miglitol

Wenn nach 3-6 Monaten HbA1c > 6,5%

Bei Metformin-Therapie Acarbose, Glibenclamid, Glinide, Glitazone, neuerdings auch die (noch teuren) DPP4-Hemmer und Inkretin-Mimetika
Bei Therapie mit Sulfonylharnstoffen Alpha-Glukosidase-Hemmer, Glitazone
Weitere Optionen Verzögerungsinsulin zur Nacht + Metformin
ODER
Präprandial kurzwirksames Insulin + abends Metformin
ODER
Konventionelle oder intensivierte Insulin-Therapie

Wenn nach weiteren 3 – 6 Monaten HbA1c > 6,5%

Zusätzlich bzw. alternativ:
Verzögerungsinsulin zur Nacht oder/und Intensivierte Insulin-Therapie

Indikationen für die Umstellung auf Insulin

Ergänzende neuere Empfehlungen

Neuere Empfehlungen berücksichtigen Inkretin-Mimetika bzw. GLP1-Analoga, DPP4-Hemmer und Alpha-Glukosidase-Hemmer, die oft bereits im Stadium des Prädiabetes eingesetzt werden.

Eine Zusammenfassung der Empfehlungen ist im Konsensus der ADA und der EASD zu finden 2

GLP1-Analoga werden dann zur Auswahl empfohlen, wenn eine Gewichtszunahme unbedingt vermieden werden muss, wenn Hypoglykämien ausgeschlossen werden müssen, oder wenn der Ausgangs-HbA1c-Wert nahe bei 8,0 liegt. Subkutan verabreichtes Semaglutid 2,4 mg einmal wöchentlich als Ergänzung zu einer Lebensstilintervention führte (Body-Mass-Index von mindestens 27 kg/m² und glykiertes Hämoglobin von 7–10 %, Studie bis 68 Wochen) zu einem Gewichtsverlust von 9,6 % 3.

Verweise

Diabetes-Kompendium

Informationen für Patienten

Letzte Aktualisierung von Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (Arzt):
  1. Leitlinien & Praxisempfehlungen: Deutsche Diabetes Gesellschaft e.V.[↩]
  2. Diabetes Care. 2022 Nov 1;45(11):2753-2786. doi: 10.2337/dci22-0034[↩][↩]
  3. Lancet. 2021 Mar 13;397(10278):971-984. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00213-0[↩]

Von Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (Arzt)

Approbation, Promotion Medizinische Fakultät Universität Freiburg, 3 Jahre Biochemische Forschung Universität Bochum, Klinische und experimentelle Forschung in Zusammenarbeit mit dem Biochemischen Institut der Naturwissenschaftlichen Fakultät Freiburg und dem Institut für Informatik Würzburg. Habilitation an der Medizinischen Klinik der Universität Freiburg. Chefarzt der DRK-Kliniken Berlin und am Klinikum Frankfurt (Oder). Veröffentlichungen in verschiedenen hochrangigen Peer-Review-Journals inkl. Hepatology, Artif Intell Med., J Lipid Res., Adv Enzyme Regul., Dtsch Med Wochenschr., Med Welt., Z Krebsforsch., Ultraschall Med.