Obstruktive Cholestase

Segmentaler Gallestau Klatskin Cholestase CT
Gallestau ineinem Lebersegment durch einen zentral wachsenden Klatskin-Tumor (Computertomographie)

Das Wichtigste verständlich


Obstruktive Cholestase bedeutet Stillstand (Stase) der Galle durch eine Verengung oder einen Verschluss (Obstruktion) der Gallenwege. Häufige Ursachen des verantwortlichen Abflusshindernisses sind Gallensteine oder ein Tumor.

Die häufigsten Ursachen sind Gallensteine und ein Tumor.

Die Diagnostik umfasst in erster Linie Laborwerte, die einen Rückhalt von Galle im Körper, eine Entzündung oder einen Tumor anzeigen (Cholestaseparameter), und bildgebende Verfahren, wie Sonographie, CT, MRT und MRCP, die eine Stauung (Erweiterung) der Gallenwege und ggf. ihre Ursache (eine Raumforderung) erkennen lassen.

Folgen einer obstruktiven Cholestase sind Gelbsucht (Ikterus), Juckreiz, Verdauungsstörungen durch Gallemangel im Darm und toxische Schäden an inneren Organen (z. B. den Nieren, dem Herzen, dem Gehirn).

Die Behandlung zielt zunächst auf eine Wiederherstellung des Galleflusses durch Beseitigung des Hindernisses, z. B. durch endoskopische Entfernung eines Gallensteins oder durch Drainage der gestauten Galle nach innen oder außen.

→ Cholestaseparameter

Ursachen

Ursachen einer obstruktiven Cholestase können sein:

Intrahepatischer Gallestau

Segmentaler Gallestau markiert Klatskin Cholestase CT
Obstruktive Cholestase durch einen Klatskin-Tumor in der Leberpforte (Computertomographie)

Eine intrahepatische Störung des Galleabflusses kann zu einem Gallestau führen, der nur einzelne Regionen (Lappen / Läppchen) der Leber betrifft. Da aus anderen Teile der Leber ungestört Galle abfließen kann, braucht in diesen Fällen eine Gelbsucht oder eine Verdauungsstörung nicht einzutreten. So kann ein Klatskin-Tumor oder ein intrahepatischer Gallenstein (z. B. bei einem Caroli-Syndrom) so lokalisiert sein, dass eine Stauung der Galle nur in einem beschränkten intrahepatischen Segment auftritt und erst durch ein bildgebendes Verfahren entdeckt wird. 1

→ Gallenwege

Diagnostik

Folgende Untersuchungen können zur Klärung der Diagnose beitragen:

  • Anamnese und klinischer Befund: Ikterus, heller Stuhl, dunkler Urin. Gallenkolik? Bekanntes Tumorleiden?
  • Ultraschall der Leber und der Gallenwege: Erweiterung der Gallenwege? Bis wohin? Konkrementreflexe? Tumormasse?
  • ERC und MRCP
  • CT der Leber

Differenzialdiagnosen

Eine obstruktive Cholestase, die durch eine Erweiterung der gestauten Gallenwege meist rasch diagnostizierbar ist, kann bei subklinischer Ausprägung gelegentlich schwierig von einer nicht obstruktiven Cholestase, wie sie klassischerweise bei einer ikterisch verlaufenden Hepatitis (Leberentzündung mit Gelbsucht) auftritt, zu unterscheiden sein. Hier helfen bildgebende Verfahren, besonders die MRCP, weiter.

Folgen

Eine obstruktive Cholestase bewirkt einen Gallemangel im Darm mit entsprechenden Verdauungsstörungen, insbesondere von Fetten, und einer Störung der Versorgung des Körpers mit fettlöslichen Vitaminen (siehe hier).

Durch Rückstau von Galle in den Körper kommt es zu einer Gelbsucht (Ikterus) und einer toxisch-oxidativen Belastung 2 mit verschiedenen Organstörungen. Einige von ihnen seien herausgegriffen:

Toxische Nierenschäden

Eine starke Erhöhung von Bestandteilen der Galle kann zu einer Nierenschädigung führen (cholämische Nephropathie), die überwiegend Gallensäuren angelastet wird 3. Aber es lassen sich auch Galleausgüsse in den Tubuli (Galleausguss-Nephropathie, cholemic nephropathy, bile cast nephropathy) erkennen 4 5.

Toxische Hirnschäden

Bei ausgeprägtem Ikterus kommt es zu einer Enzephalopathie, die einer Erhöhung der Gallensäurekonzentration im Blut zugeschrieben wird. Unter experimentellen Bedingungen lässt sich eine Lockerung der Zellverbindungen (Steigerung der Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke) nachweisen, verursacht durch ein Absinken von Occludin und in der Folge ein Anstieg von Rac-Aktivität 6 7 8 9.

Toxische Darmschäden

Eine länger dauernde obstruktive Cholestase ist mit einer zunehmenden Gefahr bakterieller Infektionen und einer Sepsis verbunden. Ursache ist eine erhöhte Permeabilität der Darmschleimhaut. Es kommt zu einer Endotoxin-Einschwemmung mit Beeinflussung innerer Organe und des Immunsystems. 10 Wie experimentell gezeigt werden konnte, reduzieren Bombesin und Neurotensin den intestinalen oxidativen Stress und den angekurbelten programmierten Zelltod durch die obstruktive Cholestase durch Gallengangsligatur. 11

Kardiovaskuläre Folgen

Der Rückstau von Galle hat Konsequenzen für das Herzkreislaufsytem: Bradykardie (Verlangsamung der Herzfrequenz), Hypotonie (Absenkung des Blutdrucks) durch Erweiterung der peripheren Blutgefäße, QT-Verlängerung im EKG. Diese Veränderungen tragen zu einer erhöhten Bereitschaft für einen kardiovaskulären Schock bei, wenn ein zusätzlicher Auslöser (wie einer Infektion) auftritt. Eine Erhöhung der Gallensäurekonzentration im Körper wird dafür verantwortlich gemacht 12.

Therapie

Die Behandlung zielt auf eine Beseitigung der Ursache (z. B. ERC mit Papillotomie und Steinextraktion oder Operation eines Tumors) oder eine Galledrainage. Durch eine endoskopische Intervention (ERC mit Papillotomie) kann eine Ableitung nach innen durch Entfernung des Hindernisses (z. B. von Gallensteinen) und ggf. zusätzlich durch eine Stenteinlage zum Duodenum hin hergestellt werden.

Ist eine endoskopische Therapie nicht möglich, kommt eine Drainage nach außen durch PTD (perkutane transhepatische Drainage) in Betracht, bei der ein Drain von außen in die gestauten Gallenwege gelegt wird. In diesem Fall gelangt die Galle nicht in den Darm und steht nicht für die Verdauung zur Verfügung. Als kurzdauernde Maßnahme vor einer Operation hat die äußere Ableitung jedoch Vorteile.

Eine operative Maßnahme, z. B. durch Neueinpflanzung des Gallengangs in den oberen Dünndarm (Choledochojejunostomie), kommt in Betracht, wenn eine Dauerlösung angestrebt wird, die endoskopisch nicht erreichbar ist.

→ Dazu siehe hier.

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Verweise

Weiteres

  1. West J Med. 1982 Jun;136(6):484-504. PMCID: PMC1273945[↩]
  2. Redox Rep. 2008;13(4):179-84. doi: 10.1179/135100008X308902.[↩]
  3. Dig Dis. 2015;33(3):367-75. doi: 10.1159/000371689.[↩]
  4. Am J Kidney Dis. 2017 Jan;69(1):143-146. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.08.023[↩]
  5. Biochim Biophys Acta. 2017 Aug 26. pii: S0925-4439(17)30310-1. doi: 10.1016/j.bbadis.2017.08.028.[↩]
  6. Brain Res. 2010 Apr 14;1325:121-7. doi: 10.1016/j.brainres.2010.02.020[↩]
  7. Dig Liver Dis. 2014 Jun;46(6):527-34. doi: 10.1016/j.dld.2014.01.159.[↩]
  8. Brain Res. 2010 Apr 14;1325:121-7. doi: 10.1016/j.brainres.2010.02.020[↩]
  9. Dig Liver Dis. 2014 Jun;46(6):527-34. doi: 10.1016/j.dld.2014.01.159.[↩]
  10. World J Gastroenterol. 2007 Dec 28;13(48):6458-64.[↩]
  11. Ann Surg. 2005 Jan;241(1):159-67.[↩]
  12. Liver Int. 2013 Jan;33(1):7-15. doi: 10.1111/j.1478-3231.2012.02803.x.[↩]