Blutgerinnung / Lungenkrankheiten

Lungenembolie

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Als Lungenembolie (LE) wird der Verschluss von größeren oder kleineren Lungenarterien durch ein Blutgerinnsel bezeichnet. Sie kann zu plötzlicher Atemnot und Herzversagen führen. Die Diagnostik erfolgt mit Hilfe eines Kontrastmittel-CT rasch und sicher. Die Behandlung unkomplizierter Lungenembolien erfolgt in der Regel konservativ durch Heparine, bei einer kreislaufwirksamen fulminanten Lungenembolie durch eine Lysetherapie, wobei kathetertechnische Verfahren die Erfolgschancen erhöhen und die Blutungsrisiken senken.

→ Patienteninfos zur Lungenembolie siehe hier.

Ursachen

Eine Lungenembolie stammt in der Regel von einer

Besonders gefährdet für das Abschwemmen von Thrombus-Bruchstücken sind die frischen Anlagerungen (Apositionen) an einem Thrombus, nicht die schon etwas älteren Thrombenanteile. Ein frisch gebildeter Thrombus kann in seiner Gesamtheit abschwimmen, so dass der Ursprung einer Lungenembolie nicht immer nachweisbar ist.

Weitere Ursachen einer Lungenembolie:

  • Eine Fettembolie ist gelegentlich die Komplikation einer operativen Knochenversorgung.
  • Eine Embolie aus dem Knochenzement Palakos kann bei Hüftgelenkoperationen auftreten.
  • Eine Luftembolie kann bei zentralvenösen Punktionen und über Infusionssysteme zustande kommen.

Gerinnungsneigung

Lungenembolien oder Thrombosen in der Eigenanamnese oder Familienanamnese können auf eine Thromboseneigung (Thrombophilie) hinweisen. In einem solchen Fall sollte das Gerinnungssystem systematisch überprüft werden. Dazu gehören folgende Laboruntersuchungen:

Bei einer ungeklärten Thromboembolie sollte an lokale Ursachen gedacht werden, wie an

  • eine Thrombophlebitis oder
  • mechanische Abflussstörungen des Bluts durch Druck von außen, z. B. durch eine große Zyste oder einen Tumor.

Ein hohes Risiko für Lungenembolien besteht nach Operationen (besonders nach orthopädischen Eingriffen am Knie- oder Hüftgelenk) und allgemein durch postoperative Immobilisation.

Ein erhöhtes Thrombembolierisiko besteht durch Immobilität bei Lähmungen.

Folgen einer Lungenembolie

Die Lungenembolie kann Auswirkungen auf den Gasaustausch in den Lungen, eine Druckerhöhung im kleinen Kreislauf und einen Blutrückstau ins venöse System haben.

  • Rechtsherzbelastung: Bei einer ausgeprägten Lungenembolie kommt es zu einer plötzlichen Rechtsherzbelastung, die zu einer Rechtsherzdekompensation führen kann. Das rechte Herz kann eine plötzliche Druckbelastung schlechter verkraften als eine chronische.
  • Blutdruckabfall: Über die bei einer großen Lungenembolie zustande kommende plötzliche Abnahme der Lungendurchblutung kommt es zu einer ebenso plötzlichen Verminderung der linksventrikulären Auswurfleistung mit Blutdruckabfall. Gegenregulatorisch steigt die Pulsfrequenz; es kommt zu einer Tachykardie.
  • Atemnot: Die plötzliche Einschränkung der Gasaustauschfläche kann zu einer akuten respiratorischen Insuffizienz mit akuter Luftnot und Hypoxämie führen.
  • Lungeninfarkt: Bei besonders schwerem Verlauf mit zusätzlicher Linksherzinsuffizienz) kann sich ein Lungeninfarkt entwickeln.
  • Blutstauung zurück in den Körper:
    • Blutstau im Darm: Die venöse Stauung in die Bauchorgane kann zu Funktionsstörungen führen; die Resorptionsleistung für Medikamente sinkt, so dass sie eine u. U. verminderte Wirksamkeit zeigen.
    • Stauungsleber: Bei einer Blutstauung in der Leber kommt es zu einer akuten “Stauungsleber” mit Kapselspannungsschmerz.

Klinik, Symptomatik, Komplikationen

Stadien der Lungenembolie

  • Stadium I: kleine Embolie (keine wesentliche Symptomatik),
  • Stadium II: submassive Embolie (leichte Symptomatik),
  • Stadium III: massive Embolie (Kreislaufwirksamkeit),
  • Stadium IV: fulminante Embolie (akute Lebensgefahr).

Die Symptomatik ist je nach Schwere der Embolie mehr oder weniger ausgeprägt.

  • Bei einer leichten Lungenembolie können Symptome fehlen oder nicht als bedrohliches Ereignis gewertet werden.
  • Bei einer schweren, kreislaufwirksamen Lungenembolie kommt es zu

Diagnostik

Beidseitige Lungenembolie. Verschließender Embolus im rechten Ast der Pulmonalarterie (Pfeil).

Die Diagnostik richtet sich (a) auf den Nachweis der Lungenembolie und (b) auf deren Ursache.

Nachweis einer Lungenembolie

  • eine typische Anamnese: plötzliche Luftnot, manchmal mit pleuralen Schmerzen, Blutdruckabfall bis hin zum Schock, Tachykardie, gelegentlich etwas Bluthusten,
  • EKG: S1-Q3-Typ, Lagewechsel hin zum Steiltyp, neuer inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock, T-Negativierungen in V1-V3, gelegentlich Befund wie bei anteroseptalem Herzinfarkt (1)J Emerg Med. 2001 Oct;21(3):255-61 (2)CJEM. 2011 Jan;13(1):62-5, manchmal jedoch keine typischen Veränderungen (!)
  • Blutgasanalyse: Hypoxämie + Hypokapnie wegen kompensatorischer Hyperventilation, respiratorische Alkalose,
  • Röntgen-Thorax: betontes rechtes Herz, erweiterte zentrale Lungenarterien, betonter Pulmonalbogen, Gefäßabbruch zur Peripherie hin.
  • Perfusionsszintigraphie: ein Perfusionsausfall zeigt bei normalem Röntgenbild eine Lungenembolie an. Ein normales Szintigramm schließt eine größere Lungenembolie aus. (Cave: falsch positive Befunde).
  • Echokardiographie: sie lässt eine Dilatation des rechten Ventrikels, des rechten Vorhofs und der A. pulmonalis erkennen.
  • Angiographie: sie ist beweisend, wird heute jedoch durch das Spiral-CT ersetzt, s. u.
  • Spiral-CT: Durch Computertomographie (CT) können Embolien in den größeren und auch kleineren Gefäßen nachgewiesen werden. Sie wird heute als die wichtigste diagnostische Methode angesehen. Die Aussagekraft einer CT-Untersuchung bezüglich LE-Ausschluss ist der einer konventionellen Pulmonalisangiographie nicht unterlegen (3)JAMA. 2005 Apr 27;293(16):2012-7.

Ursachendiagnostik

Die Diagnostik der Lungenembolie umfasst die Herkunft des Embolus. Es wird daher eine Duplexsonographie der Beinvenen und eine Untersuchung der tiefen Beckenvenen angeschlossen.

Eine wichtige Aufgabe der Diagnostik ist die Erkennung Prädisposition für die Bildung einer Thrombose und Embolie inklusive die einer Thrombophilie. Folgende Ursachen sind zu eruieren:

  • Operation vor kurzem?
  • Lange Immobilität (auch langes Sitzen bei Autofahrten oder Flugreisen)?
  • Abflusshindernis im Becken?

Schweregrad einer Lungenembolie und Prognose

Es wurden verschiedene Scores zur Einteilung der Lungenembolien nach Schweregrad entwickelt. Der PESI-Score (Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)) ist ein prognostisches Modell zur Erfassung von Patienten mit niedrigem bis hohem Mortalitätsrisiko. Es werden 11 klinische Faktoren erfasst, um eine Einteilung in 5 Klassen durchzuführen. In einer Studie (4)J Intern Med. 2007 Jun;261(6):597-604 wurden 899 Patienten in PESI-Grade eingeteilt, wovon 47 % (426/899) als low risk klassifiziert wurden. Die Gesamtmortalität war 6,5% (58/899), die der Lungenembolie-spezifischen Todesfälle 2.3 % (21/899). In der low-risk-Gruppe waren 1,2 % Todesfälle wovon 0,7 % (3/426) Lungenembolie-spezifische Todesfälle waren. Das bedeutet, dass etwa die Hälfte der Lungenembolien ein niedriges Risiko eines letalen Ausgangs haben und relativ gutartig verlaufen.

Therapie der Lungenembolie

Stadien I und II (kleine und submassive Embolie): Im frischen Stadium erfolgt die Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin (Dalteparin, Enoxaparin oder Tinzaparin). Bei Niereninsuffizienz wird Tinzaparin bevorzugt.

Stadien III und IV (massive und fulminante Embolie): Bei fulminanter Lungenembolie mit Kreislaufkollaps kommt eine Lysetherapie (Fibrinolyse z. B. mit Urikinase oder Alteplase) in Frage. Früher galt eine operative Entfernung des Embolus durch die Trendelenburg´sche Operation als ultima ratio; heute ist sie wegen der Wirksamkeit der Fibrinolyse verlassen.

Kontraindikationen einer medikamentösen Fibrinolyse sind

  • vorangegangene Operationen (10 Tage Abstand),
  • eine vorangegangene i.m.-Injektion,
  • ein cerebrovaskulärer Insult in den letzten 2 Monaten,
  • ein schlecht eingestellter Hypertonus,
  • eine proliferative Retinopathie bei Diabetes mellitus und
  • eine gastrointestinale Blutung.

Lyse bei mittelschwerer LE: Auch bei einer ”mittelschweren” Lungenembolie ist eine Fibrinolysetherapie vorteilhaft. Wie eine Metaanalyse relevanter Studien ergab, ist sie trotz erhöhter Blutungsgefahr im Vergleich mit einer Antikoagulation (mit Heparinen und nachfolgend Coumarinen) mit einer Erniedrigung der Mortalität (aus allen Ursachen: “all-cause mortality”) und des Risikos einer erneuten Lungenembolie assoziiert. Die Mortalität lag in der Lysegruppe bei 1,39 % (12 von 866) und in der Antikoagulationsgruppe bei 2,92 % (26 von 889) (5)Thromb Res. 2015 Sep 12. pii: S0049-3848(15)30123-7. doi: 10.1016/j.thromres.2015.09.012.

In einer anderen Studie war die Abnahme der Sterblichkeit bei kreislaufstabilen Patienten nicht signifikant, jedoch mit einer Zunahme von schweren und tödlichen Blutungen, vor allem im Gehirn verbunden. Die Indikation zur Lysetherapie ist daher in jedem Einzelfall gut zu überlegen. (6)Eur Heart J. 2015 Mar 7;36(10):605-14. doi: 10.1093/eurheartj/ehu218.

Eine Fortführung der Antikoagulation bei weiter bestehender Gefahr einer Thromboembolie erfolgt mit Coumarin-Derivaten (Kontrolle über INR oder Quickwert). Alternativ zu den Vitamin-K-Antagonisten (Coumarine wie Marcumar oder Falithrom) kommen zur Langzeitantikoagulation laut Studien die oralen Antikoagulanzien Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban in Frage. Sie brauchen bei Standarddosierungen in ihrer Dosis nicht angepasst und in ihrer Wirkung nicht kontrolliert zu werden (7)Oncologist. 2014 Jan;19(1):82-93. Viele Krebspatienten mit erhöhtem Thrombembolierisiko wechseln von Coumarin-Derivaten zu den neuen Antikoagulanzien (8)Oncol Res Treat. 2015;38(4):174-80.

Cava-Schirm: die Implantation eines Cava-Schirms zum Abfangen anschwimmender Emboli wird erwogen, wenn selbst unter Antikoagulation eine Rezidivembolie stattfindet.

Kathetertechnische Methoden: Die systemische Lysetherapie einer akuten LE kann lebensrettend sei. Sie ist jedoch mit einem Risiko von etwa 20% einer größeren Blutung sowie einem 3-5%igen Risiko eines hämorrhagischen Schlaganfalls verbunden. Eine kathetertechnische Behandlung (Fragmentierung und Absaugung, lokale Injektion von Fibrinolytika in den Embolus) kann eine sichere und effektive Alternative darstellen. Die Komplikationsraten betragen laut einer Metaanalyse für geringere Komplikationen 7,9 %, für größere etwa 2,4 % (9)J Vasc Interv Radiol. 2009 Nov;20(11):1431-40. DOI: 10.1016/j.jvir.2009.08.002. PMID: 19875060. Das Risiko steigt mit dem Alter; Patienten über 70 Jahre und  vorheriger unzureichendem Erfolg einer systemischen Lyse hatten in einer Studie eine besonders hohe Mortalität; die Insertion eines IVC-Filters (inferior vena cava filter) senkte sie. (10)J Clin Med. 2021 Oct 14;10(20):4716. doi: 10.3390/jcm10204716. PMID: 34682839; PMCID: PMC8537142. Speziell die Katheter-Thrombolyse hat laut einer Metaanalyse bei der Lungenembolie eine Erfolgsrate um 81,3% bei einer 30-Tage-Mortalität von 8,0 %. Größere Blutungen traten in 6,7 % auf. (11)J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018 Jul;6(4):530-540. DOI: 10.1016/j.jvsv.2018.03.010. PMID: … Continue reading

Sekundärprophylaxe

Wenn eine erste Lungenembolie stattgefunden hat, muss, selbst wenn sie nur sehr klein gewesen ist, von einem erheblich erhöhten Risiko einer zweiten und möglicherweise sehr viel schwereren ausgegangen werden, so dass eine Sekundärprophylaxe indiziert ist. Sie erfolgt mit Coumarin-Derivaten (Kontrolle über INR oder Quickwert).

Faktor-Xa-Hemmer: Alternativ zu den Vitamin-K-Antagonisten kommen zur Langzeitantikoagulation laut Studien die neuen oralen Antikoagulanzien Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban in Frage. Sie brauchen bei Standarddosierungen in ihrer Dosis nicht angepasst und in ihrer Wirkung nicht kontrolliert zu werden (12)Oncologist. 2014 Jan;19(1):82-93. In Studien zeigen sie eine ebenso gute prophylaktische Wirksamkeit bei geringerem Blutungsrisiko als Coumarine (13)Vasa. 2014 Sep;43(5):353-64 (14)Vasc Health Risk Manag. 2014 Nov 7;10:627-39 (15)Clin Ther. 2014 Oct 1;36(10):1454-64.. Eine Metaanalyse von Studien bestätigt, dass zur Behandlung venöser Thromboembolien orale Antikoagulanzien ohne Vitamin-K-Antagonisten genauso wirksam wie Warfarin sind und ein besseres Sicherheitsprofil haben. (16)JRSM Open. 2021 Jun 13;12(6):20542704211010686. DOI: 10.1177/20542704211010686. PMID: 34178359; … Continue reading

Primärprophylaxe

In einigen Fällen, bei denen bisher keine Thromboembolie stattgefunden hat aber ein erhöhtes Risiko besteht, kann unter Abwägung des Blutungsrisikos eine Primärprophylaxe günstig sein. Krebspatienten während einer Chemotherapie können laut Studienlage von eine prophylaktischen Behandlung mit niedermolekularen Heparinpräparaten profitieren. (17)Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 29;8:CD008500. doi: 10.1002/14651858.CD008500.pub3 Viele Krebspatienten mit erhöhtem Thrombembolierisiko, die auf Coumarin-Derivate eingestellt sind, wechseln zu den neuen Antikoagulanzien. (18)Oncol Res Treat. 2015;38(4):174-80

Therapie stationär oder ambulant?

Leichte Lungenembolien können ohne erhöhtes Risiko auch ambulant behandelt werden: (19)Lancet. 2011 Jul 2;378(9785):41-8. Von 344 Patienten mit einem PESI-Score I-II (pulmonary embolism severity index risk classes I or II) wurden 171 ambulant und 168 stationär behandelt. Nur 1 Patient in jeder Behandlungsgruppe starb innerhalb 90 Tagen. Drei ambulante Patienten und kein stationärer Patient erlitten innerhalb der ersten 90 Tage eine größere Blutung unter der eingeleiteten Antikoagulation. Ein ambulanter und kein stationärer Patient erlitten ein neuerliches thromboembolisches Ereignis. Der mittlere Klinikaufenthalt lag bei ambulanten Patienten bei 1/2 Tag (Diagnostik und Therapie-Einleitung) und bei stationären Patienten bei 3,9 Tagen. Aus den Ergebnissen wird geschlossen, dass eine selektierte Patientengruppe mit leichter Lungenembolie und niedrigem letalem Risiko auch sicher und effektiv ambulant behandelt werden kann. Dies wird als bedingte Empfehlung auch in den Guidelines der Amerikanischen Society of Hematology wiedergegeben. (20)Blood Adv. 2020 Oct 13;4(19):4693-4738. DOI: 10.1182/bloodadvances.2020001830. PMID: 33007077; … Continue reading

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Verweise

Patienteninfos

Literatur[+]