Therapie der Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa floride Koloskopie
Floride Colitis ulcerosa (Koloskopie)

Das Wichtigste


Die Therapie der Colitis ulcerosa richtet sich nach der Lokalisation der Entzündung, dem Schweregrad, den begleitenden Erkrankungen (inkl. extraintestinalen Manifestationen), dem Alter des Patienten und ggf. nach dem Ansprechen auf eine bisherige Behandlung. Zur Behandlung gehört eine angemessenen Ernährung (Colitis-Diät).

Medikamente: Folgende Medikamente bzw. Therapieprinzipien haben sich als wirksam erwiesen:

  • Bei leichten Verläufen werden in erster Linie Mesalazin und Glukokortikoide (Kortisonpräparate) eingesetzt, meist kombiniert mit Azathioprin, welches hilft, Kortisonpräparate einzusparen.
  • Bei mittelschweren und schweren Verläufen und solchen, die auf Kortisonpräparate nicht genügend ansprechen, kommen TNF-alpha-Antikörper infrage, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

Biologika: Infliximab und Adalimumab werden am häufigsten verwendet; Infliximab wurde in einer Metaanalyse am höchsten eingestuft, in einer anderen als gleichwertig.
Wenn TNF-Antikörper versagen, kommen in erster Linie Ustekinumab, aber auch Vedolizumab oder oral anwendbare JAK-Inhibitoren (z. B. Tofacitinib) infrage. Von allen hat Vedolizumab das geringste Risiko einer therapiebedingten (opportunistischen) Infektion.
Guselkumab, ein neu entwickelter Antikörper gegen Interleukin-23 (s. u.), hat eine hohe Ansprechrate bei mittelschwerer und schwerer C. u. (siehe unten).

Therapieziel: Ziel ist zuallererst Symptomfreiheit. Der anzustrebende optimale Therapieerfolg ist jedoch erst dann erreicht, wenn sich die Darmwand makroskopisch (endoskopisch) und histologisch normalisiert hat; dies stellt den besten Schutz vor einem neuen Schub (Relaps) dar.

Unzureichendes Ansprechen bei CMV-Reaktivierung: Bei besonders schweren Verläufen und Steroidabhängigkeit findet sich überdurchschnittlich häufig eine Reaktivierung einer Cytomegalievirus-Infektion. Dies muss bei einer Therapieresistenz der Kolitis als Ursache bedacht werden .

Reservetherapie: Immer wieder gibt es Verläufe, bei deren die Therapie nicht anschlägt. In diesen Fällen kann die Stuhltransplantation möglicherweise zu einer Besserung führen. Die Nebenwirkungen sind jedoch zu berücksichtigen. Tofacitinib, ein neues Reservemedikament, hat sich in schweren Fällen ebenfalls als wirksam erwiesen. Bezüglich der Einleitung einer Remission (Entzündungsfreiheit der befallenen Schleimhaut) hat einer vergleichenden Auswertung von Studien zufolge Upadacitinib am besten abgeschnitten (s. u.).

Ernährung: Empfohlen wird eine ballaststoffreiche Kost mit reduziertem Zucker- und Stärkegehalt und Vermeidung von Milch. Eine allergenarme Diät im Sinne einer Ausschlussdiät hat auch bei der Crohn-Krankheit gute Erfolge zu verzeichnen.

Colitis ulcerosa in der Schwangerschaft: Eine aktive Colitis ulcerosa, wie auch ein aktiver Morbus Crohn ist mit einer erhöhten Rate an kindlicher Unterentwicklung und Totgeburten assoziiert. Daher ist die Kontinuität der Behandlung während der Schwangerschaft entscheidend. Als sichere Medikamente während der Schwangerschaft gelten 5-ASA, Thiopurine und Anti-TNF-Medikamente (wie Adalimumab, s. u.). Am besten ist bereits vor der Familienplanung die Aktivität der Erkrankung so gut wie möglich unter Kontrolle zu bringen.

→  Colitis ulcerosa – Grundlagen
→  Diagnostik der Colitis ulcerosa
→  Colitis ulcerosa – verständlich

Behandlungsstrategien

Das Ziel der Therapie besteht darin, Symptome zu minimieren sowie eine inaktive Phase herbeizuführen und aufrecht zu erhalten und einen endoskopischen Normalbefund herbeizuführen 1.

Die Behandlungsstrategien sind bei der sehr variantenreich verlaufenden Colitis ulcerosa individuell zu erstellen. Denn sie kann leicht, aber auch sehr schwer verlaufen, nur das distale Ende oder den linken Teil des Dickdarms oder das gesamte Kolon betreffen, auf Medikamente gut oder kaum ansprechen. In 80 – 90 % der Fälle verläuft sie schubartig fortschreitend. Häufig wechseln Intervalle stärkerer und weniger starker Aktivität ab. Je nach Aktivität muss die Therapie angepasst werden. Alle die verschiedenen Verlaufsformen erfordern unterschiedliche Behandlungsschemata.

Therapieziele

Früher wurde als Ziel der Behandlung eine klinische Remission (Symptomfreiheit) gesetzt. Inzwischen wird zunehmend klarer, dass eine endoskopische und histologische Heilung der Schleimhaut die beste Voraussetzung für eine möglichst lange Remission bietet. 2 Dafür werden die Begriffe „Mukosaheilung“ und „tiefe Remission“ („mucosal healing“ and „deep remission“) verwendet. 3 Die Behandlung sollte daher intensiv und lange genug erfolgen und sorgfältig kontrolliert werden.

Allgemeines zur Therapie

Medikamentöse Therapie

Die Behandlung erfolgt bei ausgedehnter Colitis systemisch (parenteral oder mit Tabletten), bei ausschließlichem Befall des distalen Kolons dagegen meist topisch (lokal durch Suppositorien, Schäume oder Klysmen).

Topische vs. systemische Medikation

Die topische Applikation hat bei der distalen und der Linkskolitis ihren festen Platz, kann aber auch bei der Pankolitis (gesamtes Kolon betroffen) eine zusätzlich positive Wirkung entfalten (zur Anatomie des Dickdarms siehe hier). Erst wenn bei einer Pankolitis Einläufe (Klysmen) gehalten werden können, was in den Anfangsstadien einer hoch floriden Entzündung meist noch nicht gegeben ist, ist es sinnvoll, linkskolisch wirkende topische Medikamente zu applizieren. Sie bessern schneller als im übrigen Kolon dort lokal die Schleimhaut und reduzieren so den Stuhldrang, beschleunigen das Erreichen einer Kontinenz und fördern die „Sozialfähigkeit“.

Als systemische Therapie kommen bei leichten Verläufen weiterhin die bewährten Medikamente (Kortikoide und Azathioprin) in Betracht, häufig jedoch auch schon Biologika (wie TNF-alpha-Blocker).

Bei schwerer Symptomatik gehören heute TNF-alpha-Blocker (wie Infliximab, Adalimumab) bereits initial zur Standardtherapie.

Kontrolle des Therapieerfolgs

Der Erfolg der Therapie wird über die Stuhlanamnese, Laborwerte (Entzündungsparameter, Blutbild), sonographisch und endoskopisch kontrolliert, wobei eine endoskopische Kontrolle bei gut auswertbarer Darmsonographie bei weitem nicht mehr so häufig erforderlich ist wie früher. Die Häufigkeit der Kontrolluntersuchungen hängt von der Floridität der Entzündung ab. Anfänglich kann bei ambulanter Betreuung eine wöchentlich oder 14-tägige anamnestische Überprüfung sinnvoll sein. Später wachsen die Abstände evtl. auf monatliche oder vierteljährliche Kontrollen, bei Erreichen einer Remission ggf. auf halbjährlich. Eine sonographische Kontrolle des Darms ist bei deutlicher Verbesserung oder Verschlechterung angezeigt, ansonsten in 1- bis 3-monatigen Abständen. Eine endoskopische Kontrolle ist ggf. bei deutlicher Verschlechterung indiziert oder bei Erreichen einer klinischen Symptomfreiheit. In diesem Fall muss entschieden werden, ob auch eine histologische Remission erreicht worden ist. Wenn dies nicht der Fall ist, muss erwogen werden, ob sie noch erreicht und die Therapie entsprechen intensiv fortgeführt werden soll.

Selbstmedikation

Meistens lernen die Betroffenen die Bedeutung ihrer Symptome bereits in den Anfangsstadien zu bewerten. Sie können oft ihr Ansprechen auf Medikamente richtig einschätzen. Daher wird ihnen in Absprache manchmal in gewissen Grenzen eine Selbsttherapie ermöglicht (z. B. eine Erhöhung der Prednisolondosis über wenige Tage) 4. Dabei sollte die Medikation dokumentiert und beim nächsten Arztbesuch vorgelegt werden. So werden Reisen, die sonst schwierig zu planen sind, gut überbrückbar.

Standardtherapeutika

In der Regel wird die leichte bis mittelschwere Colitis ulcerosa (C. u.) mit Mesalazin und einer Kombination von Prednisolon und Azathioprin behandelt. Im akuten Schub sind häufig Antibiotika (z. B. Ciprofloxacin und Metronidazol) nützlich. Bei Nichtansprechen oder erheblichen Unverträglichkeitsreaktionen werden heute oft Biologika (Antikörper gegen Entzündungsmediatoren) verwendet, sofern die Voraussetzungen (s. u.) gegeben sind. 5

Mesalazin

Mesalazin (5-ASA, 5-Aminosalizylsäure) wird meist als Basismedikation bei aktiver Colitis ulcerosa eingesetzt (im aktiven Schub bis zu 4×1 g/d). Es ist in der Schwangerschaft offenbar sicher. Es wirkt bei der Proktitis ulcerosa als Supp. remissionserhaltend (1g, 3x pro Woche). Mesalazin-Einläufe wirken möglicherweise gleich gut wie topische Glukokortikoide (Indikation: Linkskolitis).

→ Mesalazin

Glukokortikoide

Glukokortikoide, wie z. B. Prednisolon) können die Entzündungsreaktion rasch zurückdrängen. Erhebliche akute und in fast allen Fällen dauerhafte Nebenwirkungen begrenzen ihren Einsatz.

Bei einer Kolitis im linken Kolon können topische Kortikoide (als Schaum oder Einlauf) nutzen und eine systemische Gabe überflüssig machen. Einläufe (nach Darmentleerung durch Stuhlgang) erreichen etwa die linke Flexur. Ein für lokale Anwendungen besonders geeignetes Kortikoid ist Budesonid, das zwar in die Blutbahn gelangt, von der Leber aber weitgehend aus dem Kreislauf entfernt wird und daher kaum systemische Nebenwirkungen hervorruft.

→ Glukokortikoide

Azathioprin

Azathioprin wird zur Einsparung von Glukokortikoiden verwendet und ist auch bei steroiderfraktärem Verlauf oder häufigen Rezidiven Erfolg versprechend. Es wird auch von Kindern gut toleriert (auf Transaminasen achten). Die Rezidivrate sinkt. Die volle Wirksamkeit beginnt erst nach 6-16 Wochen.

→ Azathioprin

Antibiotika

Eine Metaanalyse von Studien zeigt, dass eine Antibiotikatherapie eine statistisch signifikante Wirksamkeit bei der Induktion einer Remission bewirkte. Sie senkte die Remissionsrate am Ende der Studien um 23% und 12 Monate nach den Studien um 17% 6.

→ Antibiotika

Biologika

TNF-alpha-Blocker: Bei schwerem, steroidrefraktärem Verlauf der Colitis ulcerosa (C. u.) kommen Biologika, insbesondere TNF-alpha-Blocker, wie Infliximab (Infusionen) oder Adalimumab (subkutane Injektionen), zur Induktion und Erhaltung einer Remission in Frage. Allerdings ist das Risiko opportunistischer Infektionen, wie das einer Tuberkulose, unter der Therapie zu beachten. 7 Bei Unsicherheit bezüglich einer früheren Infektion wird oft auf eine INH-Prophylaxe zurückgegriffen. 8

Interleukin-Hemmer:

Ustekinumab (UST) und Vedolizumab (VDZ) sind Medikamente, welche die Interleukin-12/13-Achse hemmen und in gleicher Weise zu einer Remission der CU führen. 9 Eine „Real-Worls-Studie zeigte, dass die Remissionsraten nach 6, 22 und 54 Wochen in der VDZ-Gruppe 51,6 %, 61,3 % und 66,7 %. und die Remissionsraten nach 8, 24 und 56 Wochen in der UST-Gruppe 66,7 %, 65,0 % bzw. 66,7 % betrugen. Beide Behandlungen waren hinsichtlich der Induktion und Aufrechterhaltung einer klinischen Remission über 54 bis 56 Wochen vergleichbar 10. Eine retrospektive Studie in Korea besagt, dass das Risiko einer Tuberkulose für beide Substanzen als gering betrachtet wird. 11

Mirikizumab: Die mittelschwere bis schwere Colitis ulcerosa reagiert günstig auf Mirikizumab, ein Antikörper gegen Interleukin-23. Er bewirkt bei subkutaner Injektion alle 4 Wochen eine Remission innerhalb von 12 Wochen bei 24,2 % der Probanden (vs. 13,3 % unter Placebo) und innerhalb von 40 Wochen bei 49,9 % (vs. 25,1%). Während der Behandlung ist das Risiko für opportunistische Infektionen 15/1281) und Darmkrebs (8/1281) zu beachten. 12 Mirikizumab ist als Omvoh zugelassen.

Guselkumab: Dies ist ein IL-23-Antikörper. In einer Studie (200 und 400 mg i.v. Woche 0, 4 und 8) lagen die Erfolgsraten zu Woche 12 bei neu diagnostizierter C. u. jeweils um 60 %, bei Nichtansprechen innerhalb dieses Zeitraums kam es bei Weiterführung der Behandlung bis Woche 24 zu einem Ansprechen von etwa 50 %. 13

Etrasimod: Dies ist ein S1P-Rezeptormodulator (greift an speziellen Sphingosinrezeptoren an und ist zur Behandlung von Immun-vermittelten Krankheiten entwickelt worden) wurde in Studien an Patienten mit mittelschwerer und schwerer C. u. geprüft, bei denen eine herkömmliche Therapie versagte oder nicht indiziert war. Eine klinische Remission wurde in 27 % nach 12 Wochen und in 32 % nach 52 Wochen erzielt (vs. 7 % unter Placebo). Unerwünschte Effekte traten um 70% (vs. um 55% unter Placebo) auf; kein Todesfall, kein Krebs. 14

→ Biologika

Weitere Therapiemöglichkeiten

Cyclosporin

Cyclosporin ist ein Medikament, das Abstoßungsreaktionen und Entzündungsreaktionen wirkungsvoll unterdrückt. Es gilt als „Notfallmedikament“ zur Behandlung hoch florider Colitisschübe, wenn Kortison und Azathioprin versagen. Es ist etwa gleich wirksam wie Infliximab. 15

→ Cyclosporin

Tacrolimus

Tacrolimus vermag die Aktivität der Colitis ulcerosa bei steroidrefraktärem Verlauf zu verbessern; allerdings sind Langzeitbeobachtungen nur beschränkt vorhanden. 16

→ Tacrolimus

Transdermales Nikotin

Nikotin wirkt antientzündlich. Entsprechend vermögen Nikotinpflaster die entzündliche Aktivität der Colitis ulcerosa (im Gegensatz zum Morbus Crohn) zu senken; allerdings hat Nikotin Nebenwirkungen, die seine Anwendung einschränken. Da die antientzündliche Wirkung über spezielle Rezeptoren (?7nAChR) auf Immunzellen vermittelt wird, werden selektive Agonisten gesucht, die eine therapeutische Option darstellen können. 17

Plantago-ovata-Samen

Plantago-ovata-Samen (indische Flohsamenschalen), gehört zu den Ballaststoffen. Er scheint zur Remissionserhaltung der Colitis ulcerosa ähnlich wirksam zu sein wie Mesalazin. Bewirkt wird dies durch die Bildung von kurzkettiger Fettsäuren wie Azetat, Propionat und Butyrat durch Kolonbakterien, welche eine wesentliche Energiequelle für die Epithelzellen der Kolonschleimhaut darstellen. 18

Butyrat-Klysmen

Butyrat-Klysmen wirken bei der distalen Proktokolitis ulcerosa günstig. Sie können auch bei einer größeren Ausdehnung der Colitis sinnvoll sein, wenn es um eine rasche Besserung der Diarrhö geht. Butyrat-Klysmen sind auch zur Therapie einer Pouchitis (Entzündung eines operativ aus einer Dünndarmschlinge gebildeten künstlichen Mastdarms als Kontinenzorgan nach totaler Kolektomie) geeignet.

Ursodesoxycholsäure

Ursodesoxycholsäure reduziert das Risiko von Colitis-ulcerosa-Patienten, ein Kolonkarzinom zu bekommen, signifikant.  19 20

→ Ursodesoxycholsäure

Dehydroepiandrosteron

Dehydroepiandrosteron ist ein Steroidhormon, dessen Konzentration in Patienten mit chronisch entzündlichen Darmkrankheiten erniedrigt ist. In einer Studie verbesserte seine Zufuhr den Aktivitätsindex sowohl der Colitis ulcerosa als auch des Morbus Crohn deutlich. 21 Größere Studien fehlen.

Therapie des akuten Schubs

Die medikamentöse Behandlung des akuten Schubs basiert bei leichter Ausprägung in der Regel auf 5-ASA (5-Aminosalizylsäure, Mesalazin) und Glukokortikoiden, die systemisch oder/und lokal verabreicht werden. Statt 5-ASA kann bei Gelenkbeschwerden (extraintestinale Manifestation) auch Sulfasalazin (Azulfidine) gegeben werden, das aber wegen seiner Nebenwirkungen nur noch selten verwendet wird.

Bei mittelschwerem und schwerem Verlauf werden Kortisonpräparate zusammen mit Azathioprin begonnen, da seine Wirkung verzögert einsetzt. Azathioprin soll helfen, Kortison, das in absteigender Dosierung verabreicht wird, einzusparen. Es wird meistens auch gleich mit TNF-alpha-Antikörpern gestartet. Bei Versagen der Therapie kommen Ustekinumab, Verdolizumab und Tofacitinib infrage (siehe Kästchen oben). Eine Studie zeigt, dass mehr als die Hälfte der dieser Fälle 2 Jahre nach Beginn der Behandlung weiterbehandelt wurden. 22 In einer Analyse von Studiendaten eines Zentrums schnitt Vedolizumab bezüglich Abbruchquote und Überleben am besten ab. 23 Bei schweren Schüben können initial zusätzlich Antibiotika sinnvoll sein (s. u.).

Distale Entzündungen (bis zur linken Flexur) sprechen meist auf eine lokale Therapie (Suppositorien, Schäume, Einläufe) mit Kortikoiden (Beclomethason, Dexamethason, Budesonid) und Mesalazin an. Geht die Entzündung über die linke Flexur hinaus oder ist sie sehr ausgeprägt, wird eine systemische Therapie unumgänglich.

Granulozytenapherese: sie kann in sehr schweren Fällen zu einer Verbesserung führen. 24 Auch Kinder können davon profitieren. 25

Kolektomie: die chirurgische Entfernung des Dickdarms ist in schweren Fällen (z. B. beim toxischen Megakolon oder einer nicht therapierbaren diffusen Schleimhautblutung) nach wie vor lebensrettend.

Die Proctitis ulcerosa (Entzündung lediglich des Enddarms) wird primär lokal behandelt; Butyrat-Klysmen spielen neben Mesalazin-Klysmen eine günstige Rolle (siehe hier). Sie bedarf selten einer systemischen Behandlung (durch Tabletten oder Injektionen).

Therapierefraktäre Colitis ulcerosa

Bei schwerem, steroidrefraktärem Verlauf (Unwirksamkeit der Kortisonpräparate) der Colitis ulcerosa kommen Cyclosporin, Infliximab und Adalimumab zur Verbesserung der Symptomatik und Induktion einer Remission (Krankheitsinaktivität) in Frage. Wenn eines dieser Medikamente versagt, besteht eine etwa 30-prozentige Chance, dass das andere wirkt. Die Remissionsdauer, die dann mit den TNF-alpha-Hemmern, wie Infliximab, erreicht werden kann, beträgt im Mittel etwa 10 Monate, mit Cyclosporin etwa 28 Monate.

Bei einem schweren Colitis-Schub können Steroide + Azathioprin und auch TNF-alpha-Hemmer unzureichend wirksam sein. In diesen Fällen können folgende Maßnahmen zum Erfolg führen:

Antibiotika

Wenn unter Prednisolon und Azathioprin keine anhaltende Remission zustande kommt, oder wenn eine sehr schwere Exacerbation vorliegt, können Antibiotika hilfreich sein, die Dysbiose, in der auch pathogene Keime eine Rolle spielen, zu bekämpfen. Vielfach bringt eine anfängliche Antibiose (z. B. mit Ciprofloxacin + Metronidazol) einen Anfangserfolg, auf dem die Behandlung mit Steroiden + Azathioprin oder TNF-alpha-Hemmern besser wirksam werden  können.

Tofacitinib

Als medikamentöse Reservetherapie kommt der Januskinase-Hemmer Tofacitinib (Hemmer von JAK-1 und -3) infrage. Laut einer neuen Studie bei Patienten mit (trotz intensiver vorausgegangener Behandlung) weiterbestehender mittelschwerer und schwerer Colitis ulcerosa war Tofacitinib in einigen Fällen erfolgreich. Es führte bei etwa 18 % der Patienten innerhalb von 8 Wochen zu einer Remission (Besserung). Die Langzeittherapie über 52 Wochen derjenigen, die auf eine Induktionstherapie ansprachen, führte (unter 10 mg, 2x täglich) bei 40 % dazu, dass die Remission anhielt (vs. 11 % unter Placebo). Die Behandlung war mit einer Erhöhung des Risikos für Infektionen (u. a. Herpes zoster) und Hautkrebs verbunden 26.

Inzwischen wurde gezeigt, dass Tofacitinib in der Praxis („real world“) und nicht nur unter Studienbedingungen wirksam war: 69% der therapieresistenten Patienten mit mittelschwerer bis schwerer chronisch entzündlicher Darmkrankheit besserten sich. Nach einem Behandlungsjahr waren immerhin noch 27% in Remission und ohne Steroide geblieben. 27

→ Tofacitinib

Upadacitinib

Orales Upadacitinib (UPA, ein selektiver Januskinase-1-Inhibitor, JAK-1-Inhibitor) bietet eine Option bei mittelschwerem und schwerem Verlauf. Eine Phase-3-Studie zeigte: Nach einer 8-wöchigen Induktionstherapie mit 45 mg/d folgte bei Ansprechen eine Erhaltungstherapie mit 15 mg/d oder 30 mg/d. Unter 45 mg/d heilen bereits 26% und 34% in den Studien ab (Remission; vs. 5 % und 4 % unter Placebo). Unter der Erhaltungstherapie heilten 42 % und 52 % ab (vs. 12 % unter Placebo). Nebenwirkungen waren alle tolerabel: Entzündung im Nasenrachenraum (Nasopharyngitis, 5 %), Muskelenzymerhöhung (CK, 4 %), Akne (7 %). 28 Eine Auswertung von 11 Studien mit insgesamt 55 Patienten, die auf die Erstlinienbehandlungen nicht ansprachen oder sie nicht tolerierten, ergab eine Kolektomierate nach 90 Tagen von 16,3 %. Von den Patienten, die keine Kolektomie erhalten hatten, kamen 80 % bei der Nachuntersuchung in eine steroidfreie Remission. Die gemeldeten unerwünschten Ereignisse wurden als gering eingeordnet, darunter befanden sich 2 venöse thromboembolische Ereignisse. Es wurde die Behandlung mit UPA als eine sichere und wirksame Therapie beurteilt 29.

Stuhltransplantation

Bei Versagen auch einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern scheint die Stuhltransplantation eine Erfolg versprechende Option darstellen zu können 30 31 (s. o.). Sie hat zum Ziel, das Darmmikrobiom, das bei hoher Floridität der Schleimhautentzündung und durchfälligem Stuhl erheblich verändert ist und pathogene Keimgemische enthält, günstig zu beeinflussen.

In einer Studie an 85 Patienten mit einem Mayo-Score von 4 – 10 bewirkte eine koloskopisch eingebrachte Bakterienaufschwemmung bei 11 von 41 (versus 3 von 40 der Placebo-Vergleichsgruppe) eine solche Besserung, dass nach 8 Wochen auf Kortisonpräparate (Steroide) verzichtet werden konnte. Die meisten der Nebenwirkungen (insgesamt 32 von 41) betrafen vorübergehende Bauchbeschwerden, die allerdings in der Vergleichsgruppe in 33 von 40 ebenfalls vorkamen 32.

→ Stuhltransplantation

Darmresektion

Eine Kolonresektion (totale oder partielle Kolektomie) ist heute nur noch selten indiziert. Sie kann erforderlich werden in folgenden Situationen:

beim toxischen Megakolon,
beim Kolonkarzinom oder zu seiner Prophylaxe bei langer Laufzeit der Colitis und schweren Dysplasien in der Histologie,
bei einer nicht beherrschbaren Blutung
bei anhaltender Symptomatik mit gravierender Einschränkung der Lebensqualität.

In der Regel wird das gesamte Kolon entfernt. Es verbleibt manchmal ein kleines Rektumstück, um Kontinenz zu ermöglichen. Dies geht jedoch nur, wenn das Rektum nicht oder kaum mitbefallen ist und sich gut durch steroidhaltige Klysmen behandeln lässt. Ansonsten wird, wenn der innere Ansatz zum Analkanal erhalten werden kann, ein Ileum-Pouch angelegt oder ein Anus praeter (zweiter Darmausgang am Dünndarmende auf der Bauchdecke) konstruiert.

Therapie bei einer CMV-Infektion

Wenn die steroidbasierte Behandlung nicht ausreicht, die TNF-alpha-Antikörper keinen Erfolg aufweisen und zudem Antibiotika nicht anschlagen, muss an eine Infektion gedacht werden, die nicht von der Antibiose erfasst wird. Von besonderer Bedeutung ist eine CMV-Infektion. Ihr Nachweis kann durch Bestimmung des pp65 Antigens und die CMV-PCR erfolgen. Eulenaugenzellen in der Gewebeprobe (Bioptat) sprechen ebenfalls dafür; die CMV-PCR im histologischen Schnitt ist positiv. Liegt eine CMV-Infektion vor, ist eine antivirale Therapie indiziert (siehe hier). Ist sie nicht nachweisbar und sprechen auch sonst keine Argumente dagegen, kommen ein Anti-TNF-alpha-Präparat wie Infliximab oder Adalimumab oder eine Stuhltransplantation (s. u.) in Frage.

→ Mehr zur Behandlung der mittelschweren und schweren therapierefraktären Colitis ulcerosa bei Cytomegalie-Infektion siehe hier.

Therapie zur Remissionserhaltung

Basismedikamention der Behandlung zur Remissionserhaltung ist Mesalazin.

In Einzelfällen kann eine Umstimmung der Kolonflora zur Remissionserhaltung beitragen. Dies wurde insbesondere für E. coli Nissle 1917 nachgewiesen. 33 Die Coli-Behandlung kann auch einer Pouchitis vorbeugen.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) vermeiden: Sie können ein Wiederaufflammen (Exacerbation) der Colitis hervorrufen 34.

Appendektomie: Eine neuere Überlegung greift auf, dass der Appendix vermiformis (landläufig als „Blinddarm“ bezeichnet) eine immunmodulatorische Rolle im Darm übernimmt. Eine Appendektomie soll demzufolge einen positiven Effekt auf die Aufrechterhaltung einer Remission einer C. u. ausüben. In einer Studie wurden 99 Patienten in der Appendektomie-Gruppe und 98 Patienten in der Kontrollgruppe in eine Intention-to-treat-Analyse einbezogen. Die 1-Jahres-Rezidivrate war in der Appendektomie-Gruppe mit 36% deutlich niedriger als in der Kontrollgruppe (56 %) 35.

Therapie in der Schwangerschaft

Standardtherapie: In einer Britischen Studie wurde untersucht, ob die Medikation von 5-Aminosalicylaten (5-ASA), Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin und Kortikosteroiden während der ersten 3 Schwangerschaftsmonate zur einer Häufung von Geburtsfehlern führt. Bei 1703 Kindern von Müttern mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (IBD) fand sich eine Fehlbildungsrate von 2,7 %, was praktisch identisch ist mit der Rate von 2,8 % bei 384811 Kindern von Müttern ohne IBD. Verglichen mit Müttern, die ebenfalls an Colitis ulcerosa erkrankt waren, aber solche Medikamente nicht bekamen, hat sich eine signifikante Erhöhung der Fehlbildungsrate nicht gezeigt, speziell auch nicht für Herz-, Hüft- und Genitalanomalien. Es wird daher geraten, dass Patientinnen eine adäquate Behandlung vor und während einer Schwangerschaft erhalten sollten. 36 37

Biologika: Biologika, speziell TNF-alpha-Blocker spielen eine zunehmende Rolle in der Therapie der Colitis ulcerosa auch bei Schwangeren. In einer Zusammenstellung von Studien bezüglich der Sicherheit von TNF-alpha-Blockern (wie Infliximab und Adalimumab) ergab sich kein Hinweis auf eine negative Beeinflussung der Schwangerschaft oder der kindlichen Entwicklung: Die Rate an Spontanaborten oder kindlichen Fehlbildungen war nicht erhöht; auch kam es nicht zu einer erhöhten Risiko kindlicher Infektionen im ersten Lebensjahr. 38

Ernährung in der CU-Therapie

Eine gestörte Wechselwirkung zwischen Mikroorganismen und dem Immunsystem beeinträchtigt die Immuntoleranz und trägt zur Entstehung von Entzündungs- und Autoimmunerkrankungen bei. Pflanzliche Polyphenole beeinflussen die Darmmikrobiota günstig und erhöhen die Dichtigkeit der Darmepithelien.

Die gastrointestinale Schutzwirkung von Polyphenolen beruht darauf, dass viele Polyphenole schlecht resorbierbar sind. Sie gelangen in den Dickdarm, wo sie von den Darmbakterien zersetzt werden. Dadurch entstehen kurzkettige Fettsäuren (SCFAs), die wiederum die Wachstumsbedingungen für einzelne Darmmikrobiota selektiv verändern. Zahlreiche Studien weisen nach, dass Polyphenole die Darmgesundheit erhöhen 39. Der Wirkmechanismus geht über ihre Wirkung auf den TLR4/NF-κB-Signalweg. Bei Darmentzündungen wirken sie spürbare lindernd 40.

Darmmikrobiota, die durch Polyphenole günstig beeinflusst werden, können die Aktivität von regulatorischen T-Zellen (Tregs) verbessern und so die intestinale Immuntoleranz, die bei chronisch entzündlichen Darmkrankheiten gestört ist, günstig beeinflussen. Es wird therapeutisch darauf gesetzt, dass über eine Umstimmung der Mikrobiota das Immunsystem neu kalibriert kann, und die chronischen Darmkrankheiten wirkungsvoll  behandelt werden können 41.

Berberin

Berberin wurde an Nanopartikel gekoppelt und senkte in dieser Form bei einer experimentellen Kolitis die Entzündungsmediatoren (wie Interleukin-6. IL-6). Zudem beeinflusste es das Darmmikrobiom (Zusammensetzung der Bakterienarten im Darm) günstig. Berberin-geladene Nanopartikel können einen neuen Therapieansatz für die Colitis ulcerosa darstellen. 42

→ Berberin

Potulak

Portulak, ein Wildgemüse und alte Heilpflanze, ist polyphenolreich. Sie lindert laut einer chinesischen experimentellen Untersuchung die Entzündung einer Colitis ulcerosa bei Mäusen durch die Veränderung der Darmmikrobiota und der bakteriellen Metaboliten, sowie durch die Wiederherstellung der Darmbarriere 43.

Curcumin

Curcumin verhindert oder verbessert die Entzündungsaktivität der Colitis ulcerosa und beugt neuen Schüben vor, wie eine Zusammenstellung der bisherigen Beobachtungen ergibt. Wegen der günstigen Untersuchungsergebnisse werden Studien dazu gefordert. 44 Curcuma-Inhaltsstoffe vermindern die Aktivität der TNF-Signalwege. 45 Auch andere Pflanzenprodukte vermögen die Aktivität chronsich entzündlicher Darmkrankheiten zu reduzieren. 46

→ Curcumin

Lecithin

Lecithin ist nicht nur ein wesentlicher Bestandteil der Schleimhaut des Darms, sondern auch des Mukus. Bei der Colitis ulcerosa ist der Lecithingehalt des Schleims unabhängig von der Entzündungsaktivität der Schleimhaut um ca. 70 % verringert. Untersuchungen zeigen, dass eine Zufuhr von Lecithin den Mangel auszugleichen und die entzündliche Aktivität eines Schubs der Colitis ulcerosa zu vermindern vermag. Studien sollen dies belegen. 47

Probiotika

E.coli-Stamm Nissle 1917 (Mutaflor) wirkt als Probiotikum in der Dosis von 200 mg/d ähnlich wie Mesalazin remissionserhaltend. 48 49 Er wirkt über Elafin, welches bei Mäusen eine Dysbiose korrigiert, die Konzentration von Butyrat und Valeriat erhöht und eine Darmentzündung unterdrückt. 50

Der Cocktail VSL#3 aus 8 verschiedenen Bakterien-Stämmen (bestimmten Lactobazillen, Bifidobakterien und Streptokokken) vermindert die entzündliche Aktivität der Colitis ulcerosa und erhöht die Remissionsrate im Vergleich zu Kontrollen signifikant; er ist etwa gleich wirksam in der Aufrechterhaltung der Remission wie Mesalazin. 51

→ Probiotika

Diät als therapeutische Grundlage

Als einer der Gründe der weltweiten Zunahme der chronisch entzündlichen Darmkrankheiten wird die „Verwestlichung“ der Kost angesehen. Ein erhöhter Anteil an Zucker und Stärke 52 sowie Kuhmilch 53 und auch tierisches Fett 54 erhöhen das Erkrankungsrisiko.

Diätetische Maßnahmen

Die Kost sollte laut Empfehlungen folgendermaßen sein: möglichst variabel, fettarm, mehrfach ungesättigte n-3-Fettsäuren (PUFAs) enthalten (sie reduzierten das Risiko einer C. u. um 44 %. 55) und reich an Olivenöl und mittelkettigen Triglyceriden, auch an Omega-3-Fettsäuren und
an verdaubaren Faserstoffen sein. 56

Protektiv wirkten laut Studien ein erhöhter Verbrauch an Vollkornbrot, Gemüse und Ballaststoffen 57 58.

Eine mediterrane Kost wird als Grundlage einer Colitis-Diät empfohlen: reich an frischem Obst und Gemüse, einfach ungesättigten Fetten, komplexen Kohlenhydraten und magerem Eiweiß und arm an stark verarbeiteten Lebensmitteln, zugesetztem Zucker und Salz. Eine Ernährung mit wenig rotem und verarbeitetem Fleisch kann Schübe bei Colitis ulcerosa reduzieren. 59

Exklusive enterale Ernährung

Eine exklusive enterale Diät (in einer Studie wurde Modulen IBD® verwendet) führte im Vergleich zu Kortikosteroiden zu einer wirksameren und länger anhaltenden Remission (Mukosaheilung) als Kortikosteroide. Die Darmmikrobiota zeigten im Vergleich zur Steroid-induzierten Remission durch die Diät eine Erhöhung des Anteils an Ruminococcus-Bakterien. 60

Eine chinesische Studie an Mäusen ergibt, dass eine exklusive enterale Diät eine Anreicherung des Darmkeims F. rodentium bewirkt, welche über ihre Biosynthese von Histidin vor einer Dickdarmentzündung schützt 61. Eine exklusive Diät hat in einer Studie am Menschen keine eindeutigen Ergebnisse erbracht 62.

→ Phytopharmaka

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Verweise

Weiteres

  1. Arch Dis Child. 2016 May; 101(5): 469–474[↩]
  2. Inflamm Bowel Dis. 2010 Feb;16(2):338-46[↩]
  3. World J Gastroenterol. 2013 Nov 21;19(43):7552-60[↩]
  4. Clin Exp Gastroenterol. 2016 Aug 23;9:259-67[↩]
  5. Digestion. 2020;101 Suppl 1:2-15. doi: 10.1159/000504092[↩]
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