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Allgemeines
Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronische, nicht heilbare Lebererkrankung, bei der sich eine Narbenleber (Leberzirrhose) und eine Gelbsucht (Ikterus) entwickeln können. Die Ursachen sind noch nicht im Einzelnen geklärt. Etwa 70 % der PSC-Patienten leiden auch an einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, insbesondere an einer Colitis ulcerosa. (1)Gastroenterology 151, 660-669.e4. 10.1053/j.gastro.2016.06.021
Offenbar greift das Immunsystem die Gallenwege in besonderer Weise an. Wie dieser Prozess in Gang kommt, ist weitgehend unbekannt. Auffällig ist jedoch, dass der entstehende Entzündungsprozess zu Narben um die kleinen, mittleren und großen Gallengänge der Leber führt. Die Behandlung ist schwierig und richtet sich einmal auf die Offenhaltung der Gallenwege und zum anderen auf eine Hemmung der Entzündungsprozesse. Im Spätstadium ist eine Lebertransplantation die einzige Behandlungsoption. (2)Hepatol Int. 2021 Feb;15(1):6-20. DOI: 10.1007/s12072-020-10118-x.
→ Primär sklerosierenden Cholangitis
Wie sich eine PSC entwickelt
Die Entstehung einer PSC ist komplex. Eine genetische und epigenetische Bereitschaft (Prädisposition) scheint eine Voraussetzung zu sein. Ein erhöhtes PSC-Risiko besteht bei Verwandten ersten Grades von PSC-Patienten. Hinzu kommen Auslöser, wobei Veränderungen der Darmflora (Mikrobiom) eine große Rolle spielen. Relativ häufig (in etwa 2/3 der Fälle) besteht gleichzeitig eine chronisch entzündliche Darmkrankheit.
Zusammengefasst wird also angenommen, dass eine Kombination aus genetischer Anfälligkeit und anderen Faktoren, wie der Zusammensetzung der Darmmikrobiota oder einer chronischen Leberschädigung, an der Entwicklung einer PSC beteiligt sind. (3)United European Gastroenterol. J. 6, 112-122
Um die Gallenwege bilden sich durch einen chronischen Entzündungsprozess zunehmend narbige Umscheidungen. Diese schrumpfen und führen zu Verengungen und schließlich zu einer Abflussstörung der Galle.
Die Entwicklung ist schleichend. Häufig fehlen in der Anfangszeit Beschwerden, Fieber und Schmerzen. Manchmal allerdings führen eine auffällige Abgeschlagenheit und Juckreiz zu einer Diagnostik bereits in der Anfangsphase.
Im Laufe der Monate und Jahre können sich Gallenwegsverengungen (Strikturen) ausbilden, sodass eine wirksame Galleabflussstörung mit Gallestau im Körper (obstruktive Cholestase) und Gelbsucht (Ikterus) entsteht. Ein Gallestau kann einzelne Gallengänge betreffen und nur in einem umschriebenen Leberbereich lokal auftreten, was noch keinen Ikterus verursacht.
In gestauten Gallengängen kann sich leicht eine bakterielle Infektion ausbreiten. Es kommt zur gefürchteten eitrigen Cholangitis (bakteriell bedingte Gallenwegsentzündung), aus der sich rasch eine Sepsis entwickeln kann. Eine eitrige Cholangitis macht sich durch rasch einsetzende Beschwerden im rechten Oberbauch, hohes Fieber und Gelbsucht bemerkbar.
Die zunehmenden Narbenbildungen in der Leber führen im Laufe der Zeit zur narbigen Umwandlung des Gesamtorgans. Es bildet sich eine Narbenleber (Leberzirrhose). Da sie fortschreitet, besteht die Gefahr einer generellen Funktionsstörung und einer Dekompensation. In diesem Endstadium ist eine Lebensverlängerung nur durch eine Lebertransplantation zu erreichen.
Eine fatale Komplikation einer PSC ist die Entwicklung eines Gallengangskarzinoms. Es wird in 10 – 15 % diagnostiziert. Es ist besonders heimtückisch, da es sich hinter den PSC-Veränderungen der Leber verstecken und durch die bildgebenden diagnostischen Verfahren übersehen werden kann. Nur im Frühstadium kann eine operative Behandlung infrage kommen.
Wie man eine PSC erkennt
Anamnese und Laborwerte: An eine PSC sollte immer dann gedacht werden, wenn eine chronisch entzündliche Darmkrankheit mit erhöhten Leberwerten oder einem Ikterus vergesellschaftet ist. Die Labordiagnostik stützt sich auf Cholestasewerte, Transaminasen, den Nachweis von p-ANCA (einem immunologischen Parameter).
Bildgebende Verfahren: Charakteristisch ist der Befund von Strikturen in extra- und intrahepatischen Gallenwegen im MRCP-Bild. Eine MRCP ist eine nicht belastende, nicht invasive Methode der Magnetresonanztomographie, welche die Gallengänge und gleichzeitig das Lebergewebe darstellt. (4)Abdom Radiol (NY). 2020 Aug;45(8):2388-2399. DOI: 10.1007/s00261-020-02572-w Eine alternative Methode ist die “endoskopisch retrograde Cholangiographie” (ERC): Sie ist eine kombinierte endoskopisch-radiologische Methode unter Sedierung (Schlafspritze), die dann infrage kommt, wenn ein Eingriff an den Gallenwegen geplant wird. Sie lässt sich für eine endoskopische Operation verwenden, mit der Verengungen der Gallenwege erweitert und ggf. mit einem Stent versorgt werden können, so dass der Galleabfluss wieder hergestellt wird.
Leberhistologie: Eine durch Leberpunktion gewonnene Leberhistologie ergibt das typische Bild mit narbigen Veränderungen um die Gallengänge; es kommt jedoch vor, dass solch ein typischer Bezirk im Punktat nicht getroffen wird, sodass ein negatives Ergebnis eine PSC nicht ausschließt.
Wie eine PSC behandelt werden kann
Eine ursächliche Therapie der PSC steht noch nicht zur Verfügung.
Gallensäuren: Gallensäuren und Derivate von Gallensäuren stellen eine Therapieoption dar, die den Krankheitsverlauf aufhalten und die Symptomatik dämpfen kann. Die längste Erfahrung besteht mit Ursodesoxycholsäure (UDCA). In den Niederlanden wurde unter UDCA-Therapie ein transplantationsfreies Überleben von etwa 21 Jahren erreicht. (5)Hepatology. 2013;58(6):2045–2055. doi: 10.1002/hep.26565
Der Abkömmling norUDCA (UDCA mit verkürzter Seitenkette) zeigte in einer kleinen Serie eine sehr gute Wirksamkeit. (6)J Hepatol. 2017 Sep;67(3):549-558. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.05.009. Obeticholsäure, eine synthetische Gallensäure mit Einfluss auf das Immunsystem, führte ebenfalls zu einer deutlichen Verbesserung der Laborwerte und stellt eine weitere therapeutische Perspektive dar. (7)J Hepatol. 2020 Jul;73(1):94-101. DOI: 10.1016/j.jhep.2020.02.033.
Eine PSC kann nach erfolgreicher Behandlung einer chronischen entzündlichen Darmerkrankung oder sogar nach einer operativen Dickdarmentfernung (Kolektomie) fortbestehen.
Antibiotika bei fieberhafter Entzündung der Gallenwege: Eine eitrige Cholangitis wird antibiotisch behandelt.
Erweiterung erreichbarer Strikturen: Da bei einer Gallenwegsentzündung von einer Abflussstörung der Galle durch eine Verengung auszugehen ist, sollte sie (mithilfe einer MRCP) erkannt und lokalisiert werden. Es ist dann zu entscheiden, ob sie mithilfe einer ERC und eines endoskopisch eingebrachten Ballonkatheters aufgedehnt werden kann. Soweit möglich sollten der Galleabfluss verbessert und kritische Strikturen beseitigt werden (s. o.). Auch kann ein Stent (ein eingebrachtes Röhrchen oder ein Drahtgitter) erforderlich sein, damit die Striktur sich nicht wieder zusammenzieht (8)J Clin Transl Hepatol. 2023 Oct 28;11(5):1267-1281. Wenn dies gelingt, kann eine deutliche Verbesserung der Symptomatik und auch der Prognose erwartet werden. Verengungen in kleinen Gallenkanälchen sind jedoch nicht erweiterbar.
Lebertransplantation: Für das Endstadium einer Leberzirrhose kommt eine Lebertransplantation (LTX) in Betracht. Allerdings kann die Erkrankung in der transplantierten Leber erneut auftreten. Nach 5 Jahren wurde in einer Statistik bei 16,7 % der transplantierten Patienten ein erneutes Auftreten festgestellt. (9)Transpl Int. 2021 Aug;34(8):1455-1467. DOI: 10.1111/tri.13925
Wie eine PSC überwacht wird
Die Überwachung hängt vom Stadium der PSC ab.
In einer Anfangsphase, in der noch keine wesentlichen Komplikationen aufgetreten sind, reicht es meistens aus, in z. B. halbjährlichen Abständen Laborwerte (Cholestaseenzyme, Transaminasen, Entzündungsparameter, Tumormarker CA19-9) zu kontrollieren und eine sonographische Untersuchung durchzuführen.
Wenn sich die Befunde verschlechtern, muss entschieden werden, ob weitere bildgebende Verfahren (CT, MRCP, ERCP) einzusetzen sind, um eine zunehmende Verengung von Gallenwegen und tumorverdächtigen Herden frühzeitig erkennen und behandeln zu können.
Eintretendes Fieber, Gelbsucht (Ikterus) und Oberbauchbeschwerden bedeuten Komplikationen (s. o.), die umgehend erkannt werden sollten und zu behandeln sind.
Verweise
Literatur