Die kardiale Synkope ist eine plötzlich auftretende Bewusstlosigkeit, die durch eine Fehlfunktion des Herzens, meist durch eine Herzrhythmusstörung bedingt ist. Sie kann lebensbedrohlich sein und sollte rasch bezüglich ihrer Ursache diagnostiziert werden.
Inhaltsverzeichnis
Diagnostik
Die kardiale Synkope hat eine insgesamt relativ schlechte Einjahresüberlebensrate von nur etwa 30 %; daher ist eine rasche Diagnostik und ursachenbezogene Therapie dringend erforderlich.
Die Diagnostik beruht auf anamnestischen Angaben und Befunden technischer Untersuchungen. Sie beinhaltet EKG, Speicher-EKG, Herzecho und gegebenenfalls eine invasive Diagnostik mittels Herzkatheter sowie eine genaue elektrophysiologische Diagnostik.
Anamnese
Am häufigsten ist sie durch eine Herzrhythmusstörung bedingt. In diesem Fall ist die Anamnese oft bereits diagnoseweisend: plötzliche und kurze Bewusstlosigkeit ohne lange Prodromi, rasches Erwachen, keine anschließende Lähmung oder Schwäche eines Muskelgebiets oder Sprachstörung, kein Zungenbiss, kein Einnässen. Dies alles wird vom Arzt erfragt; wobei zur Art und Dauer der Bewusstlosigkeit ein Zeuge besser Auskunft geben kann als der Betroffene.
EKG-Monitoring
Das EKG kann vielfach die Ursache klären. Typische Veränderungen findet man beispielsweise beim WPW-Syndrom oder dem Long-QT-Syndrom. In manchen Fällen kann ein Speicher-EKG die anamnestische Angabe von vorübergehendem Herzjagen oder einer kurzen Bewusstlosigkeit klären. Es wird nach kurzen tachykarden Rhythmusstörungen (z. B. ventrikuläre Extrasystolen als Couplets, Triplets oder kurze Salven) und langsamen Sinusknotenfrequenzen (Sick-Sinus-Syndrom) gesucht, die oftmals nicht bemerkt werden. Torsaden müssen unverzüglich erkannt werden. Sie sind lebensbedrohlich und bedürfen, sollten sie überlebt werden, eines implantierbaren Defibrillators. (1)Dtsch Med Wochenschr. 2013 Sep;138(39):1948-51. doi: 10.1055/s-0033-1349495.
Wenn die vermuteten Rhythmusstörungen sehr selten auftreten, kann ein implantierbarer kardialer Monitor (insertable cardiac monitor, ICM) solche Rhythmusstörungen aufzeichnen und die Ereignisse an ein Kontrollzentrum senden. (2)Expert Rev Med Devices. 2018 Dec 6. doi: 10.1080/17434440.2018.1557046. Maschinenlearning verbessert ihre automatische Erkennung der Art der Störung. (3)Nat Rev Cardiol. 2020 Oct 9:1–17. doi: 10.1038/s41569-020-00445-9. Epub ahead of print. PMID: … Continue reading
Synkope bei einem Präexzitationssyndrom
Die Präexzitationssyndrome führen oft zu wiederholtem Herzjagen (Beispiel: WPW-Syndrom). Die Kammerfrequenz kann sich über 180/Min steigern, so dass präsynkopale Zustände oder eine Synkope auftreten können. Vielfach stoppt solch eine Tachykardie abrupt wieder. Sie sollte wegen ihrer potenziellen Lebensgefahr rasch diagnostiziert werden. Meist kann ein EKG bzw. ein Langzeit-EKG die Diagnose erbringen. Ansonsten ist auf einen implantierbaren Eventrekorder zurückzugreifen.
Synkope bei Vorhofmyxom
Eine Sonderform einer kardialen Synkope ist eine Bewusstlosigkeit, die durch ein Vorhofmyxom ausgelöst wird: dies ist ein im Vorhof wuchernder schleimiger Tumor, der durch einen lagebedingten ventilartigen Verschluss der Mitralklappe oder Trikuspidalklappe den Blutfluss durch das Herz unterbricht. Die Synkope bewirkt oft einen Lagewechsel (z. B. durch einen Fall), der zu einer Lageveränderung auch des Vorhoftumors führt, wodurch die Klappe wieder frei werden kann, so dass die Synkope endet. Ein Vorhofmyxom kann durch eine Herzultraschalluntersuchung (Echokardiographie) erkannt werden.
Synkope bei Herzinfarkt
Beim Herzinfarkt kann es zu einer Synkope durch abrupten Abfall der Auswurfleistung (Herzzeitvolumen) kommen.
Synkope bei großer Lungenembolie
Die Synkope bei einer großen, kreislaufwirksamen Lungenembolie kann unter bestimmtem Blickwinkel ebenfalls als kardial angesehen werden: das Herz vermag die Pumparbeit nicht mehr zu leisten. Bleibt noch eine Restfunktion übrig, die für einen Minimalkreislauf im Liegen ausreicht, endet die Bewusstlosigkeit nach dem synkopalen Sturz wieder nach kurzer Zeit.
Synkope bei Sick-Sinus-Syndrom
Ein Aussetzen des Sinusknotens durch einen kranken Sinusknoten oder eine Blockierung der sinuatrialen Überleitung (SA-Blockierung) wird in der Regel durch einen sekundären Schrittmacher, der einen Extraschlag auslöst, aufgefangen (siehe auch unter Extrasystolen und Bigeminus). Ist die Pause bis zum Einsetzen eines zweiten Taktgebers (z. B. av-Knoten oder distal davon) zu lang, kann es zu einer plötzlichen Bewusstlosigkeit kommen.
Therapie
Die Behandlung ist ursachenbezogen und richtet sich nach den Ergebnissen der Untersuchungen. Passagere Asystolie beispielsweise wird durch eine Schrittmacher-Implantation, passagere ventrikuläre Salven durch einen implantierbaren Defibrillator (s-ICD, subcutaneous implantable cardioverter defibrillator) behandelt. (4)Am Heart J. 2019 Nov;217:131-139. doi: 10.1016/j.ahj.2019.08.010. Epub 2019 Aug 17. PMID: 31654943.
Wenn eine antiarrhythmische Therapie die Herzfrequenz so weit senkt, dass die Gefahr einer Synkope steigt, wird ebenfalls ein Schrittmacher indiziert sein.
Torsaden und andere hochgradige Rhythmusstörungen des Herzens müssen unverzüglich erkannt werden. Sie sind lebensbedrohlich und bedürfen, sollten sie überlebt werden, eines implantierbaren Defibrillators. (5)Dtsch Med Wochenschr. 2013 Sep;138(39):1948-51. doi: 10.1055/s-0033-1349495. (6)Expert Rev Med Devices. 2018 Dec 6. doi: 10.1080/17434440.2018.1557046.
Weitere Differenzialdiagnosen
Wird als Ursache einer Synkope eine kardiale Ursache nicht gefunden, kommen weitere Differenzialdiagnosen in Betracht (siehe hier).
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Verweise
Literatur