Veröffentlicht von CMV ist die Abkürzung für das Cytomegalievirus, ein DNA-Virus der Herpesgruppe (Herpesviridae), zu der auch das Ebstein-Barrvirus (EBV) und die verschiedenen Typen des Herpesvirus gehören. Eine Infektion mit CMV erfolgt über Körperflüssigkeiten inklusive Speichel und Blut. Die ausgelöste Erkrankung wird als Cytomegalie (auch Zytomegalie) bezeichnet. Die Durchseuchung der Bevölkerung ist extrem hoch und wird auf 60 – 100 % geschätzt. 1 2
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Verlauf
Eine CMV-Erstinfektion bleibt meist inapparent (ohne Krankheitssymptome). In eher seltenen Fällen kann sie initial zu einer akuten grippeähnlichen Krankheitsreaktion des Körpers führen.
Nach der Erstinfektion verbirgt sich das Virus dauerhaft im lymphatischen System und in Zellen verschiedener Organe (z. B. der Leber, des Darms oder des Auges) und kann von dort im Verlauf des Lebens bei besonderer Abwehrschwäche des Körpers (s. u.) reaktiviert werden und eine akute Infektion verursachen.
Diagnostik
Immunglobuline
Der Nachweis von Immunglobulinen aus dem IgM-Bereich ist ein erster laborchemischer Hinweis auf eine akute Auseinandersetzung mit dem Cytomegalievirus.
Der Nachweis von Immunglobulinen aus dem IgG-Bereich deutet dagegen auf eine durchgemachte CMV-Infektion. Die CMV-Infektion kann in besonderen Krankheitssituationen (z. B. bei einer Tumorkrankheit oder während einer medikamentösen Immunsuppression) wieder aktiv werden.
Virusnachweis
In einer aktiven Krankheitsphase ist die PCR-Reaktion auf CMV in Körperflüssigkeiten und im histologischen Schnitt betroffener Organe und Gewebe positiv. Im Blut lässt sich das pp65-Antigen nachweisen.
In der Phase einer latenten Infektion, in der sich das Virus intrazellulär „versteckt“ hält, ist die PCR-Reaktion negativ; es lässt sich lediglich das pp67-Antigen nachweisen.
Histologie
Histologisch lassen sich in akuten Krankheitsphasen in den betroffenen Organen und Geweben Riesenzellen und „Eulenaugenzellen“ nachweisen. Sie weisen den Pathologen auf die Möglichkeit einer CMV-Infektion hin. Bestätigen lässt sich der Verdacht durch eine PCR-Testung im Gewebe.
Akute CMV-Infektion
Eine akute CMV-Infektion kann im Rahmen einer Erstinfektion wie auch einer akuten Reaktivierung einer ruhenden Infektion (s. o.) auftreten.
In den meisten Fällen verläuft die erste CMV-Infektion inapparent und wird nicht als Krankheit wahrgenommen. Vielfach liegen nur leichte und unspezifische Symptome vor. Eine solche inapparent abgelaufene Infektion lässt sich nachträglich an der persistierenden Antikörperbildung (im IgG-Bereich) erkennen.
Kommt es jedoch zu einer Krankheitsreaktion, was in ca. 1 – 2 % der Fall ist, so dominieren Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Lymphknotenvergrößerungen. Im Blutbild lässt sich wegen einer Knochenmarkssuppression eine Leukopenie und Thrombopenie erkennen.
Eine akute CMV-Infektion kann praktisch alle Organe betreffen. So kann sich beispielsweise bei einem Leberbefall eine CMV-Hepatitis ausbilden, bei Befall des Ösophagus eine CMV-Ösophagitis oder bei Befall des Kolons eine CMV-Kolitis.
Reaktivierung einer CMV-Infektion
Eine z. T. schwer verlaufende Exacerbation (Wiederaufflammen) einer inapparenten, ruhenden CMV-Infektion kann im Rahmen einer Schwächung des Immunsystems auftreten. Ursachen können beispielsweise sein:
- eine lymphatische Leukämie oder eine andere konsumierende Krebserkrankung,
- die Chemotherapie eines malignen Tumors,
- eine immunsuppressive Therapie, wie sie bei Autoimmunkrankheiten und nach Organtransplantationen eingesetzt wird,
- eine diabetische Stoffwechsellage,
- eine Schwangerschaft.
CMV-Infektion in der Schwangerschaft
Auch kann alleine eine Schwächung des Immunsystems, wie sie beim Diabetes mellitus oder in der Schwangerschaft eintreten kann, zur Reaktivierung einer CMV-Infektion führen. Tritt eine Infektion oder Reaktivierung im ersten Drittel (Trimenon) der Schwangerschaft auf, kann sie auf das Kind übertragen werden (bis zu 50 %) und zu fetalen Fehlbildungen an praktisch allen Organen führen. Besonders dramatisch für das Kind sind die Folgen für die Entwicklung von Gehirn und Augen. Ein scheinbar harmloser „grippaler Infekt“ bei der Mutter im ersten Trimenon sollte daher immer auch an eine akute CMV-Infektion denken lassen und sicherheitshalber zu einer entsprechenden Diagnostik führen. Wenn trotz aktiver CMV-Replikation bei der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt noch keine Infektion des Kindes stattgefunden hat, so kann postpartal eine Übertragung durch die Muttermilch stattfinden.
CMV-Infektion nach Organtransplantationen
Gefährdet bezüglich einer akuten CMV-Infektion sind sowohl Organempfänger, die selber CMV-seropositiv sind, als auch seronegative Empfänger, die ein Organ eines seropositiven Spenders erhalten. Eine CMV-Prophylaxe ist daher in beiden Fällen indiziert. Antivirale Medikamente verhindern jedoch nicht sicher eine CMV-Reaktivierung, sondern verzögern häufig nur die Erstmanifestation. 3 Ohne antivirale Prophylaxe kommt es meistens innerhalb der ersten 3 Monate nach Transplantation zu einer CMV-Reaktivierung. Da CMV die Abstoßungsreaktion des Körpers fördert 4, ist es essenziell, solch eine virale Reaktivierung zu unterdrücken.
Eine Prädisposition für die Reaktivierung einer CMV-Infektion wird hohen Dosen an Mykophenolat und Kortikoiden, einer Hepatitis-C-Reaktivierung, einer Organabstoßung, zunehmendem Alter und weiblichem Geschlecht zugeschrieben.
Am Beispiel der Herztransplantation (HTx) lässt sich die Problematik der Reaktivierung einer Cytomegalie-Infektion erkennen. In einem veröffentlichten Fall kam es nach HTx unter Immunsuppression mit Cyclosporin A (CsA), Azathioprin und einem Kortikoid zu rezidivierenden akuten CMV-Reaktivierungen jeweils mit Augenbeteiligung (Aderhautentzündung, CMV-Retinitis). Unter Acyclovir kam es zu gutem Ansprechen. Drei Jahre später wurde Azathioprin auf Mycophenolat umgestellt, daraufhin kam es zu einem neuen Schub der CMV-Retinitis und trotz Therapie mit Aciclovir und Valganciclovir zu einer progressiven Opticusatrophie und Visuseinbuße. Es kam in der Folgezeit zu einer weiteren Retinitis und danach zu einer fiebrigen Diarrhö mit CMV-Nachweis in Blut und Duodenalschleimhaut (CMV-Enteritis). Weitere Komplikationen mussten beherrscht werden; eine anhaltende Besserung wurde erst nach Reduktion der Immunsuppression erzielt. 5
Therapie
Virostatika: Zur Prophylaxe (z. B. nach Organtransplantationen, s. o.) als auch zu Therapie stehen antivirale Substanzen (Virostatika) zur Verfügung, es sind dies insbesondere die Guanin-Analoga Aziclovir, Ganciclovir und das oral verabreichbare Valganciclovir. Bei Lebererkrankungen ist Vorsicht geboten.
Der DNA-Polymerasehemmer Foscarnet, ein Pyrophosphat-Analogon, wird oft bei Aziclovir-Resistenz und hauptsächlich zur Behandlung der CMV-Retinitis verwendet.
Cidofovir (Vistide®), ebenfalls ein DNA-Polymerasehemmer, ist zur Therapie der CMV-Retinitis zugelassen.
Die Substanz CMX001 wirkt gegen die Vermehrung von Viren mit doppelsträngiger DNA. Sie hat sich als potente Prophylaxe gegen eine CMV-Reaktivierung unter Immunsuppression nach Transplantation hämatopoetischer Zellen erwiesen. Unter der Therapie mit 200 mg 2 x wöchentlich traten vermehrt Durchfälle auf, jedoch keine Knochenmarkschädigung und keine Nierenschädigung. 6
Valganciclovir: Valganciclovir ist ein Medikament, das sich in einer Studie zur Prophylaxe eine CMV-bedingten Fibrose der transplantierten Niere eignet. 7 8 Valganciclovir wird zur Prophylaxe einer CMV-Reaktivierung bzw. einer CMV-Infektion nach Organtransplantation verwendet. 9 10
Maribavir und Letermovir: Im Fall eines Nichtansprechens oder einer Unverträglichkeit der bisher gängigen antiviralen Präparate sind Maribavir und Letermovir weitere Optionen, die erfolgversprechend sind. Beide Virustatika sind CMV-spezifisch und wirken nicht gegen andere Herpesviren. Sie weisen jedoch ein hohes Risiko für Arzneimittelwechselwirkungen auf, was Dosisanpassungen von Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin und Tacrolimus) und mTOR-Inhibitoren (Sirolimus und Everolimus) erfordern kann. 11
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Verweise
Referenzen
- Herpes. 2003 Dec;10(3):60-5[↩]
- Herpes. 2004 Dec;11(3):77-86[↩]
- Herpes. 2003 Dec;10(3):60-5 [↩]
- Swiss Med Wkly. 2005 Oct 1;135(39-40):571-3[↩]
- Case Rep Transplant. 2012;2012:305920. doi: 10.1155/2012/305920. Epub 2012 Nov 4[↩]
- N Engl J Med 2013; 369:1227-1236[↩]
- BMC Infect Dis. 2018 Nov 15;18(1):573. doi: 10.1186/s12879-018-3493-y.[↩]
- J Pharm Pharm Sci. 2017;20(0):168-183. doi: 10.18433/J3805B.[↩]
- J Pharm Pharm Sci. 2017;20(0):168-183. doi: 10.18433/J3805B[↩]
- Infect Chemother. 2024 Mar;56(1):101-121. DOI: 10.3947/ic.2024.0016[↩]
- Drug Des Devel Ther. 2024 Sep 6;18:3987-4001. doi: 10.2147/DDDT.S265644[↩]