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Diagnostik bei Bauchschmerzen

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Die Diagnostik bei Bauchschmerzen dient dazu, eine ursachengerechte Therapie zu finden. Bauchschmerzen sind oft vieldeutig. Die Behandlung hängt von der treffenden Diagnose ab. Welche Untersuchungen geeignet sind, die Differenzialdiagnosen von Bauchschmerzen einzuengen oder ihre Ursache aufzuzeigen, wird im Folgenden dargestellt.

Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst
Bauchschmerzen haben außerordentlich unterschiedliche und vielfältige Auslöser und Ursachen. Die Diagnostik bei Bauchschmerzen ist Grundlage einer ursachengerechten Behandlung.

Für die Wahl der technischen Untersuchungsmethoden sind Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund meist bereits ausschlaggebend. Zur Anamnese gehört insbesondere die Abhängigkeit von Malzeiten und vom Stuhlgang, bei Frauen von der Regelblutung. Zu den wichtigen Kriterien, nach denen bei der klinischen Untersuchung gefahndet wird, gehören Schmerzen beim Beklopfen und Betasten des Abdomens und schmerzhafte Resistenzen. Laboruntersuchungen lassen erkennen, ob eine Entzündung oder eine Stoffwechselentgleisung vorliegt und können den Blick auf bestimmte Organe (Bauchspeicheldrüse, Leber und Gallenwege) lenken.

Unter den technischen Untersuchungsmethoden kommt der Sonographie (Ultraschalluntersuchung) des Bauchraums als einer ersten Übersichtsuntersuchung besondere Bedeutung zu. Spätestens ab hier entscheidet es sich, welche technischen Maßnahmen die nächsten sein sollten. Wichtige Untersuchungsmethoden, die sich – je nach Konstellation der Befunde –  häufig anschließen, sind die Endoskopie (Spiegelung von Magen und/oder Darm), die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT).

→ Zu Bauchschmerzen siehe hier.

Gang der Diagnostik

Um die Ursache von Bauchschmerzen herauszufinden, sind viele Informationen notwendig: Wann treten sie auf, und wie lange halten sie an, wo im Bauchraum sind sie lokalisiert, wie heftig sind sie, welche Beschwerden begleiten sie, was führt zu ihrer Besserung, kommen sie wieder …? Diese Angaben aus einer sorgfältigen Anamnese (ärztliche Befragung) führen oft schon zu einer Hypothese.

Der körperliche Untersuchungsbefund klärt rasch, ob es sich um einen parietalen oder viszeralen Schmerz handelt.

  • Der parietale Schmerz ist heftig und mit einer Abwehrspannung beim Betasten des Bauchs verbunden. Es liegt eine Peritonitis vor, deren Ursache zu eruieren ist.
  • Der viszerale Schmerz weist keine Abwehrspannung auf. Der Bauch bleibt beim Betasten weich. Ursachen können in einer Durchblutungsstörung, einer Kapselspannung eines Organs (Leber, Milz, Nieren), einer Stoffwechselstörung oder einer Entzündung liegen, die das Bauchfell (Peritoneum) nicht einbezogen hat.

Nach der Anamnese engt die körperliche Untersuchung die Möglichkeiten weiter ein, so dass sich eine Diagnose oft bereits als Favorit herausschält. Sie bestimmt dann die entscheidende Untersuchung, die sie beweisen kann. Oft genug jedoch bleiben immer noch eine Reihe wichtiger Differenzialdiagnosen offen. Dann wird die Diagnostik durch technische Untersuchungen sehr aufwändig.

Die Krankheitsgeschichte

Die Krankheitsgeschichte zielt auf die Beschreibung der Beschwerden, wobei häufig sehr differenziert nach speziellen Symptomen gefragt werden muss, um zu einer Hypothese zu kommen oder sie wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher werden zu lassen.

Beispiele sind

  • Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung, Alkoholanamnese, Gallensteine)
  • Kolik (akuter, starker, krampfartiger Schmerz)
  • Stuhlgang (Verhalten, Konsistenz, Häufigkeit, Veränderung)
  • Meteorismus (Blähungsbeschwerden, Abhängigkeit von Nahrungsmitteln)
  • Stenose eines Darmabschnitts (Darmverengung, Vorgeschichte einer Crohn-Krankheit)

→ Ausführliches zur Anamnese und den Symptomen siehe hier.

Die körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung kann auf wichtige Ursachen von Bauchschmerzen hinweisen.

  • Ist der Bauch aufgetrieben und klingt er beim Beklopfen „hohl“, so sind viele Darmgase in ihm enthalten. Es kann sich um schmerzhafte Blähungen (Meteorismus) handeln.
  • Sind die Bauchschmerzen durch Druck auf die Bauchdecke auslösbar, so kann ihre Lokalisation wichtige Hinweise auf die Ursache geben:
    • rechter Oberbauch: es kommt eine Gallenblasenentzündung (Cholezystitis) oder – perforation in Betracht; nach einer Schmerzattacke durch Gallensteine (Gallenkolik) kann sich die Gallenblase bei schlanken Menschen im rechten Oberbauch erkennbar vorwölben, und die Augen können gelb werden (Ikterus); auch können versetzte Winde im rechten Teil des Querdarms zu mehr oder weniger heftigen Bauchschmerzen dort führen,
    • rechter Unterbauch: es kommt eine Blinddarmentzündung oder – perforation und – bei Frauen – eine Adnexitis in Betracht,
    • linker Oberbauch: es kommt eine Magenerkrankung, so z. B. eine akute Magenschleimhautentzündung (akute Gastritis), ein Geschwür (Ulkus) des Magens oder Zwölffingerdarms), ein Magendurchbruch (Perforation) oder eine Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) in Betracht,
    • linker Unterbauch: es kommt eine Divertikulitis (Entzündung von Darmtaschen) oder – bei Frauen – eine Adnexitis in Betracht,
    • oberer Mittelbauch: es kommt eine Erkrankung des Magens, Zwölffingerdarms oder der Bauchspeicheldrüse in Betracht,
    • mittlerer Oberbauch, unter dem Brustbein: es kommt eine Entzündung der unteren Speiseröhre bei Reflux von Magensaft (Refluxkrankheit) in Betracht.
  • Erkennt man einen Bruch in der Bauchwand (Hernie) z. B. am Nabel (Nabelbruch) oder in einer Leiste (Leistenbruch), so kann es sich, wenn er schmerzhaft ist, um eine eingeklemmte Hernie handeln.
  • Ist der Bauch angespannt, und lässt er sich vor Schmerzen nicht oder kaum eindrücken, so liegt wahrscheinlich eine Bauchfellreizung oder Bauchfellentzündung (Peritonitis) vor. Ursache ist meist eine starke Entzündung oder Perforation eines Organs (Gallenblase, Magen, Blinddarm, Dickdarm bei Divertikeln) oder eine Verletzung (z. B. der Leber oder Milz nach einem Unfall).
  • Spuren eines Heizkissens auf dem Mitteloberbauch sind oft hinweisend auf eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung.
  • Der Druck- und Loslassschmerz im rechten Unterbauch kann durch eine Blinddarmentzündung (Appendizitis) hervorgerufen sein.
  • Darmgeräusche: Durch Abhorchen lässt sich feststellen, ob der Darm sehr stark arbeitet, oder ob er sich nicht oder kaum bewegt, ob also ein Darmverschluss droht oder vorliegt. Spritzende Darmgeräusche weisen auf eine Darmverengung hin (siehe hier), plätschernde Geräusche auf nachlassende Darmbewegungen (Subileus). Völlige Stille über mehrere Minuten ist für eine Darmlähmung (Ileus) typisch.
  • Beim Beklopfen des Bauchs kann der Arzt feststellen, ob versetzte Winde (Meteorismus) vorliegen, die für die Bauchbeschwerden verantwortlich sein können.
  • Begleitsymptome zugrunde liegender Krankheiten: Manche Erkrankungen, die mit Bauchschmerzen einhergehen können, weisen zusätzliche Symptome auf. Die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), die ungeklärte Bauchschmerzen im Sinne einer falschen Peritonitis (Pseudoperitonitis diabetica) hervorrufen kann, kann manchmal durch Harnflut oder Spätkomplikationen auffalle. Die Porphyrie, die heftige Bauchschmerzen auslösen kann, lässt sich anhand ihrer Hauterscheinungen verdächtigen.

Bauchschmerzen ohne krankhaften klinischen Untersuchungsbefund

Manche Krankheiten mit Bauschmerzen als Hauptsymptom verursachen keine klinisch erkennbaren Symptome. So sind z. B. eine akute Magenschleimhautentzündung (Gastritis), eine Milchzuckerunverträglichkeit (Laktoseintoleranz), eine Fruchtzuckerunverträglichkeit (Fruktoseintoleranz) oder eine Darmischämie durch klinische Untersuchung nicht erkennbar.

Technische Untersuchungen

In vielen Fällen wird man alleine durch Anamnese und körperlichen Befund nicht die genaue Ursache von Bauchschmerzen herausfinden können. Dann sind technische Untersuchungen zur weiteren Klärung erforderlich. Die folgende Aufstellung soll die Indikationen und die Aussagekraft der einzelnen Untersuchungsmethoden darstellen.

Laborwerte

  • Die Entzündungsparameter (BSG, CRP, Blutbild mit Leukozyten) lassen erkennen, ob eine Entzündung im Körper vorliegt. Sie können jedoch für sich genommen nicht angeben, wo im Körper die Entzündung abläuft.
  • Die Leberwerte (hauptsächlich die GPT und die alkalische Phosphatase sowie das Bilirubin) lassen eine Entzündung der Leber und/oder der Gallenwege erkennen. Spezielle Werte für die Gallenblase gibt es nicht. Bei Gallenkoliken steigen oft kurzzeitig die alkalische Phosphatase und das Bilirubin an.
  • Die Bauchspeicheldrüsenwerte (speziell die Lipase) zeigen an, ob die Bauchspeicheldrüse an den Bauchschmerzen mitbeteiligt sein kann. Die Lipase ist oft auch beim Abgang eines Gallensteins kurzzeitig erhöht. Eine Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) verläuft in der Regel mit stark erhöhten Lipasewerten.

Laborwerte helfen zur Erklärung der Ursache von Beschwerden, die vom Magen oder Darm ausgehen, nicht wesentlich weiter.

Liegt eine starke Erhöhung des Blutzuckers vor, kann bei Ausschluss anderer Ursachen an eine Pseudoperitonitis diabetica gedacht werden.

Die Bestimmung von Gesamtporphyrinen im Urin und von D-ALA (Delta-Aminolävolinsäure) im Blut zur Diagnostik einer Porphyrie, die heftige Bauchschmerzen verursachen kann, erfolgt meist nicht zu Beginn einer Ursachensuche, es sei denn, es wären Porphyrie-verdächtige Hauteffloreszenzen bei der körperlichen Untersuchung auffällig.

→ Mehr zu Laborwerten siehe hier.

H2-Atemtest

Die H2-Atemtests mit einem Milchzucker- und Fruchtzucker-Probetrunk dienen der Klärung einer Milchzucker- (Laktose-) oder Fruchtzucker- (Fruktose-)intoleranz. Bei einer Unverträglichkeit werden vom Patienten kurze Zeit nach Einnahme des Probetrunks sowohl eine Darmgasbildung als auch begleitend Bauchschmerzen angegeben, häufig zudem auch Durchfall. Die starke Dehnung der Wandung des Dickdarms durch die entstehenden Gase ist schmerzhaft, ganz besonders, wenn gleichzeitig ein Reizdarmsyndrom vorliegt.

→ Mehr zum H2-Atemtest siehe hier.

Magenspiegelung

Die Magenspiegelung (Gastroskopie) gehört häufig zu den ersten Untersuchungen bei linksseitigen und mittleren Oberbauchschmerzen. Sie ist sehr aussagekräftig, besonders wenn routinemäßig Gewebeproben entnommen werden. Bereits mit bloßem Auge (makroskopisch) lässt sich ein Geschwür (Ulkus) im Magen oder Zwölffingerdarm (Duodenum) oder eine ausgeprägte Magenschleimhautentzündung (Gastritis) erkennen. Die Untersuchung der Gewebeproben ergibt, ob im Zweifel tatsächlich eine Gastritis vorliegt, was makroskopisch manchmal nicht entscheidbar ist, und ob der Magenkeim (Helicobacter pylori) die Magenschleimhaut besiedelt. Oft ist die Entfernung dieses Keims (Eradikation) bei makroskopisch normal erscheinender Schleimhaut schon ausreichend, um Magenschmerzen zu bessern.

→ Zur Gastroskopie siehe hier.

Darmspiegelung

Die Dickdarmspiegelung (Koloskopie) gehört bei Menschen über 50 meist zum Standardprogramm der Abklärung von Bauchschmerzen. Aber auch bei denen, deren Blutsverwandte in jüngerem Alter Darmkrebs erlitten, sollte frühzeitig eine Spiegelung des Dickdarms (am besten 10 Jahre vor dem Alter eines betroffenen Elternteils oder bei einem betroffenen Geschwister sofort) erfolgen. Eine Einengung durch einen Tumor kann mit hoher Sicherheit erkannt werden.

Auch bei Verdacht auf eine Verengung des untersten Teils des Dünndarms kann die Darmspiegelung zur Klärung verhelfen. Meist kommt ein geübter Untersucher bis in den untersten Teil des Dünndarms, ins terminale Ileum (Ileokoloskopie), und kann dort 1. die evtl. vorliegende Entzündung erkennen und 2. dort die beweisenden Gewebeproben entnehmen. So ist eine Crohn-Stenose endoskopisch direkt diagnostizierbar.

Bei länger dauernder Symptomatik mit Durchfällen und Bauchschmerzen kann die Koloskopie entscheiden, ob es sich um eine entzündliche Darmentzündung bakterieller Art (z. B. bei eine Yersiniose oder bei Befall mit Clostridium difficile) oder im Rahmen einer chronisch entzündlichen Darmkrankheit, eine Durchblutungsstörung (bei älteren Menschen mit Gefäßverengungen) oder um eine Entzündung von kleinen Darmaussackungen (Divertikulitis) handelt.

→ Zur Koloskopie siehe hier.

Ultraschalluntersuchung

Die Ultraschalluntersuchung des Bauchs (Abdomensonographie) steht ganz am Anfang bei der Klärung vieler Differenzialdiagnosen von Bauchschmerz.

  • Die Leber kann für rechtsseitige Oberbauchschmerzen verantwortlich sein. In diesen Fällen kann man manchmal sonographisch folgende Veränderungen erkennen:
    • Eine akute Leberentzündung schmerzt wegen einer raschen Zunahme der Organgröße (Leberkapselspannungsschmerz). Die Vergrößerung und der entzündliche Flüssigkeitsreichtum der Leber lassen sich oft gut erkennen.
    • Eine schmerzhafte Blutstauung in der Leber, z. B. durch eine Abflussstörung des Bluts zum Herzen hin, lässt sich durch Nachweis einer Erweiterung der Lebervenen erkennen.
    • Eine Verletzung der Leber durch ein Trauma kann evtl. erkannt werden; es wird nach einer Unterbrechung der Leberkapsel, intrahepatischen Kontusionsherden und freier Flüssigkeit im Bauchraum gesucht.
    • Eine akute Gallenwegsentzündung (Cholangitis) ist manchmal gut erkennbar.
  • Die Gallenblase kann ebenfalls für rechtsseitige Oberbauchschmerzen verantwortlich sein:
    • Eine akute Gallenblasenentzündung (Cholezystitis) kann sonographisch als Ursache von Schmerzen im rechten Oberbauch wahrscheinlich gemacht werden, wenn man eine entzündlich verdickte Gallenblasenwand erkennt.
    • Wenn eine Kolik vorlag und sonographisch Gallensteine bzw. Gallegries nachweisbar sind, dann wird es sich wohl um eine Gallenkolik gehandelt haben.
  • Die Bauchspeicheldrüse rückt als Ursache von mittigen Oberbauchbeschwerden bei bestimmten sonographischen Befunden in den Vordergrund:
  • Die Milz ist selten Ursache von rechtsseitigen Oberbauchschmerzen.
    • Eine akute entzündliche Milzschwellung (z. B. im Rahmen eines Pfeiffer’schen Drüsenfiebers) ist meist gut nachweisbar.
    • Ein Milzinfarkt ist sonographisch meist erkennbar; der Schmerz ist im linken Oberbauch zur Flanke hin lokalisiert und meist heftig.
  • Der Darm lässt sich sonographisch in geeigneten Fällen gut beurteilen. Die Darmsonographie kann dann wertvolle Hinweise auf die Ursache von Bauchschmerzen geben.
    • Eine Appendizitis (Entzündung des Wurmfortsatzes) ist manchmal durch die entzündliche Verdickung des Wurmfortsatzes und geschwollene benachbarte Lymphknoten nachweisbar, die Komplikation einer Perforation ebenfalls.
    • Eine Divertikulitis (Entzündung von Darmaussackungen meist im unteren Dickdarm) ist manchmal sonographisch gut nachweisbar und in ihrer Entwicklung unter Antibiose verfolgbar.
    • Eine chronisch-entzündliche Darmkrankheit lässt sich in ihrer Aktivität sonographisch meist gut erkennen. Akute Schübe einer Colitis ulcerosa mit schmerzhaften Darmbewegungen sind gut von Schmerzen im Rahmen eines Reizdarmsyndroms oder einer interkurrenten Durchfallkrankheit mit Darmspasmen abgrenzbar. Auch lokale Wandverdickungen bei einem Morbus Crohn sind erkennbar. Sie sucht man bei unerklärten Darmkrämpfen junger Menschen.

→ Zur Sonographie siehe hier.

Röntgenuntersuchung

Die Darstellung des Dünndarms mit Kontrastmittel bringt unter röntgenologischer Durchleuchtung ein Bild der motorischen Dünndarmfunktion. Es lässt sich erkennen, ob und ggf. wo eine bleibende Verengung, ein Segment ohne Darmbewegungen (Darmperistaltik) oder eine Abknickung (z.B. durch einen Verwachsungsstrang) vorliegt. Im Gegensatz zum MR-Sellink kann keine Aussage über die Wanddicke eines Dünndarmabschnitts getroffen werden.

Im Zusammenhang mit Bauchschmerzen wird die röntgenologische Sellink-Untersuchung zu Hilfe gezogen, wenn es um die Abklärung krampfartiger Schmerzen geht, deren Ursache im Dünndarmbereich vermutet werden. Diese Methode war lange Zeit Methode der Wahl zur Diagnostik eines Dünndarmbefalls beim Morbus Crohn. Nachteil ist die Strahlenbelastung, da es sich meist um junge Menschen handelt, bei denen man eine unnötige Strahlenbelastung vermeiden will.

MR-Sellink

Die Sellink-Untersuchung unter dem Magnetresonanztomographen (MR-Sellink) ergibt im Gegensatz zur herkömmlichen röntgenologischen Sellink-Untersuchung ein statisches Bild. Man kann zwar die Wanddicken erkennen, was einen Vorteil darstellt; aber in wie weit ein etwas wandverdickter Abschnitt auch in seiner Beweglichkeit entscheidend eingeschränkt (ohne Peristaltik) ist, lässt sich manchmal nicht sicher sagen.

Im Zusammenhang mit Bauchschmerzen wird der MR-Sellink indiziert, wenn krampfartige Bauchschmerzen vorliegen, deren Ursache im Dünndarm vermutet wird. Für junge Menschen ist dies die Methode der Wahl geworden.

Beim Morbus Crohn, der alle Abschnitte des Magendarmkanals befallen kann, wird diese Methode neben der Endoskopie und der Darmsonographie oft zur Vervollständigung der Lokalisationsdiagnostik benutzt.

→ Zum MR-Sellink siehe hier.

Computertomographie (CT)

Die CT ergibt statische Schnittbilder, die sich standardisiert dokumentieren lassen. Bei Bauchschmerzen kommt diese Untersuchungsmethode ins Blickfeld, wenn durch Laboruntersuchungen, Sonographie und Endoskopie keine ausreichende Ursache gefunden werden konnte. Sie ist am besten geeignet, verborgene Tumore (außer im Darmkanal) zu entdecken. Auch eine akute oder chronische Bauchspeicheldrüsenerkrankung wird durch sie am besten nachweisbar. Als Mehrphasen-CT können regionale Durchblutungsstörungen erkannt werden. Nachteil ist die Strahlenbelastung.

→ Zur Computertomographie siehe hier.

Bauchspiegelung

Die diagnostische Bauchspiegelung (explorative Laparoskopie) zur Abklärung von Bauchschmerzen wird dann durchgeführt, wenn

  • Verwachsungen (Briden) als Ursache vermutet werden; dabei können Verwachsungsstränge gleichzeitig durchtrennt werden,
  • alle anderen diagnostischen Methoden zu keiner befriedigenden Diagnose geführt haben. Bei Frauen mit Unterleibsbeschwerden sollten Gynäkologen einbezogen werden, damit auch die Adnexe (Eierstöcke, Ovarien) fachgerecht beurteilt werden können. Eine Adnexitis ist die häufigste Differenzialdiagnose von rechts- bzw. linksseitigen Unterbauchbeschwerden.

→ Zur Laparoskopie siehe hier.

Abfolge der Untersuchungen

Je nach den Informationen, die durch Anamnese und klinischen Untersuchungsbefund vorliegen, kann die Abfolge der technischen Untersuchungen unterschiedlich sein.

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Verweise

Patienteninfos