Gallenwegskrankheiten

Choledocholithiasis

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Allgemeines

Choledocholithiasis bedeutet Gallenstein(e) im gemeinsamen Gallenausführgang (Ductus hepatocholedochus). Sie können aus der Gallenblase stammen oder sich in den Gallenwegen primär gebildet haben.

  • Eine primäre Choledocholithiasis bezieht sich auf Steine, die direkt im Gallengang gebildet werden. Die primären Steine sind in der Regel braune Steine (Kalziumbilirubinat) und können infektiöser Genese oder Folge einer Hämolyse sein.
  • Eine sekundäre Choledocholithiasis bezieht sich auf Steine, die aus der Gallenblase stammen und in den Ausführgang gewandert sind. Die sekundären sind i. d. R. Cholesterinsteine. (1)J Hepatol. 2016;65:146–181

Häufig rufen Gallengangssteine schwerwiegende Komplikationen hervor, wie eine Entzündung und einen Gallengangsverschluss mit Gallestau (obstruktive Cholestase) und Gelbsucht (Verschlussikterus). Steine im Gallengang erhöhen das Risiko für einen Gallengangskrebs. (2)Nat Rev Dis Primers. 2021 Sep 9;7(1):65. doi: 10.1038/s41572-021-00300-2

Wegen der Komplikationsträchtigkeit sollten Konkremente im Gallenausführgang entfernt werden; in der Regel erfolgt dies endoskopisch über ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion. (3)Gastrointest Endosc. 2019 Jun;89(6):1075-1105.e15. doi: 10.1016/j.gie.2018.10.001

→ Gallensteinleiden (Cholelithiasis)
→ Die Leber (Aufbau und Funktionen)

Inzidenz

Bei etwa 5 % bis 15 % der Gallenblasenoperationen (Cholezystektomien) wegen Gallensteinen (Cholelithiasis) finden sich auch Konkremente im Gallengang. (4)World J Gastroenterol. 2021 Jul 28;27(28):4536-4554. DOI: 10.3748/wjg.v27.i28.4536

Besonderheiten

Eine Choledocholithiasis weist folgende Besonderheiten auf:

  • Steine im Gallengang können einen Verschluss mit der Folge eines Gallestaus (Cholestase) und einer Gelbsucht (Ikterus) hervorrufen und zu Entzündungen der Gallenwege (Cholangitis) und der Bauchspeicheldrüse (biliäre Pankreatitis) prädisponieren.
  • Sie prädisponieren zu Koliken.
  • Sie können häufig endoskopisch entfernt werden (ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion).

Mikrobiom der Galle

  • Das distale Gallengangskarzinom, das im Rahmen einer Choledocholithiasis auftritt, weist ein anderes mikrobielles Profil in der Galle auf, als eine Choledocholithiasis ohne Gallengangskarzinom. (5)Biomed Res Int. 2019 Sep 25;2019:1092563. doi: 10.1155/2019/1092563 Eine Untersuchung weist nach, dass Enterobacter-, Pseudomonas- und Stenotrophomonas-Arten in Gallenproben bei einem Cholangiokarzinom im Vergleich zu denen mit alleiniger Choledocholithiasis deutlich häufiger vorkommen. (6)Asian Pac J Cancer Prev. 2021 Jan 1;22(1):233-240..

Diagnostik

Sonographie: Im Gallengang kurz vor dem Ausgang gelegener großer Gallenstein mit Stau des Gallengangs (obstruktive Cholestase). Gut erkennbar der helle Reflex mit dem Schallschatten rechts im quer gelegenen dunklen Band des gestauten Gallengangs.

Anamnese: Eine Symptomatik von kolikartigen rechtsseitigen bis mittigen Oberbauchschmerzen (Gallenkoliken) veranlassen eine rasche Diagnostik. Koliken weisen auf eher kleine Konkremente hin, die bei der Passage durch den Sphincter Oddi eine Verkrampfung auslösen. Große Steine im Gallengang führen eher zu den Komplikationen einer akuten oder schwelenden bakteriellen Gallenwegsentzündung (eitrige Cholangitis), chronischen Schmerzen und Gallestau (obstruktive Cholestase) mit Gelbsucht (Ikterus).

Ultraschalluntersuchung: Sie lässt Gallensteine in der Gallenblase erkennen. Von ihnen können immer wieder kleine Konkremente „auf Wanderschaft“ gehen und über den Choledochus in den Dünndarm abgehen. Während dieser Passage können sie Beschwerden bereiten. Sie sind aber nicht immer nachweisbar. Größere Konkremente, die nicht gleich in den Dünndarm abgehen, verbleiben im Gallengang (Choledochus) und wachsen allmählich. Nachweisbar ist ein Gallengangskonkrement vor allem dann, wenn gleichzeitig ein Gallestau vorliegt. Eine Sonographie lässt meist auch eine durch Gallensteine ausgelöste “biliäre” Pankreatitis erkennen.

Laborwerte: Erhöhte Cholestaseparameter weisen auf einen Gallestau, Entzündungsparameter auf eine Entzündung der Gallenwege und Pankreaswerte auf eine Bauchspeicheldrüsenentzündung (akute biliäre Pankreatitis) hin.

Steine im Gallengang (Choledocholithiasis) und in der Gallenblase (Cholezystolithiasis). Darstellung bei einer ERC. Die Steine im Gallengang werden nach einer Papillotomie durch Extraktion entfern. Anschließend soll eine Gallenblasenoperation (Cholezystektomie) erfolgen.

Bildgebende Verfahren: Im Vordergrund steht der Steinnachweis durch bildgebende Verfahren. Besonders aussagekräftig ist die MRCP. Eine ERC zu rein diagnostischen Zwecken ist wegen der hohen Aussagekraft der MRCP verlassen worden. Sie wird dann durchgeführt, wenn gleichzeitig eine endoskopische Steinentfernung (Papillotomie und Steinextraktion) geplant ist. (7)Gastrointest Endosc. 2019 Jun;89(6):1075-1105.e15. DOI: 10.1016/j.gie.2018.10.001

Therapie

Die meisten Gallengangssteine (Choledocholithiasis) können endoskopisch über eine ERC mit Papillotomie und Steinextraktion erfolgreich entfernt werden. Eine Erweiterung der Papille (Papilla Vateri) durch eine Ballondilatation scheint bei großen Steinen jedoch der Shincterotomie (Schlitzung des Ringmuskels an der Papille) laut statistischer Untersuchung überlegen zu sein. (8)Endosc Int Open. 2022 Dec 15;10(12):E1599-E1607. DOI: 10.1055/a-1958-2348

→ Endoskopische Papillotomie (EPT)

Operative Therapie

Die operative Bereinigung des Gallengangs (Ductus hepatocholedochus) im Rahmen einer Gallenblasenentfernung (Cholecystektomie) ist der endoskopischen Behandlung in der frühen endoskopischen Ära überlegen gewesen. (9)Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 12;2013(12):CD003327. doi: 10.1002/14651858.CD003327.pub4. Mit Verbesserung der Technik und bei besonderen Indikationen kann jedoch die endoskopische Behandlung bevorzugt werden. Der tatsächliche Vorzug einer der beiden Therapiemethoden lässt sich kaum objektivieren, da eine Verblindung der verschiedenen Zweige nicht durchführbar ist. (10)Pilot Feasibility Stud. 2023 Feb 6;9(1):21. doi: 10.1186/s40814-023-01251-z

Einzeitige oder zweizeitige Behandlung

Besteht bei einem Steinnachweis in der Gallenblase (Cholecystolithiasis) gleichzeitig eine Indikation für eine Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie), so kann vor der (häufig laparoskopischen) Operation eine endoskopische Bereinigung des Gallengangs erfolgen. Dies erspart es dem Operateur, intraoperativ den Gallengang zu eröffnen, was die Operation verlängert und mit einem etwas erhöhten Komplikationsrisiko verbunden ist.

Eine endoskopische Behandlung, die selbst mit einer Komplikationsrate von 6 – 15 % verbunden ist, kann bei operativ voraussichtlich schwer erreichbaren Steinen indiziert sein und kann auch während der Operation erfolgen. Ein Vergleich zwischen dem zweizeitigen und der einzeitigen Vorgehen zeigt keine Unterschiede im Ergebnis bezüglich Erfolgsraten, postoperativer Morbidität, Steinentfernung, Sterblichkeit, Umstellung auf andere Verfahren, Gesamtoperationszeit und Rate an Misserfolgen. Die einzeitige Behandlung (in einer Sitzung) ist jedoch bezüglich Dauer des Krankenhausaufenthalts und Kosten günstiger. (11)World J Gastroenterol. 2021 Jul 28;27(28):4536-4554. DOI: 10.3748/wjg.v27.i28.4536  (12)Gastrointest Endosc. 2019 Jun;89(6):1075-1105.e15. doi: 10.1016/j.gie.2018.10.001 Damit wird eine Entscheidung nach individuellen Kriterien der Vorrang zu geben sein.

Indikation für eine präoperative Stenteinlage

Ist eine endoskopische Steinextraktion wegen Impaktierung eines Konkrements nicht möglich, so kann passager ein Stent zur Drainage und Dekompression der gestauten Gallenwege gelegt werden. Dies ist dann erforderlich, wenn vor einer geplanten Operation eine eitrige Cholangitis zu behandeln ist. (13)Gastrointest Endosc. 2019 Jun;89(6):1075-1105.e15. DOI: 10.1016/j.gie.2018.10.001.

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Verweise

Zum Inhaltsverzeichnis

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