Die Peritonitis ist eine Entzündung des Bauchfells. Sie ist meist bakteriell bedingt und kann einen lebensbedrohlich septischen Verlauf nehmen. Sie muss rasch erkannt und behandelt werden.
Inhaltsverzeichnis
Allgemeines
Das Bauchfell begrenzt die Leibeshöhle und wird in ein äußeres und ein inneres Blatt (Peritoneum parietale und viscerale) unterteilt. Es überzieht innen die Bauchwand und umschließt als inneres Blatt das Netz (Omentum) und die Organe des Bauchraums, wie Dünndarm, Dickdarm (Kolon), Leber, Milz und Magen.
Eine Peritonitis kann lokal abgegrenzt sein (lokale Peritonitis), wobei Netz und Darmteile den entzündeten Teil gegen die übrige Bauchhöhle abschirmen; oder die Entzündung kann die gesamte Bauchhöhle betreffen. Bei einer lokalen Entzündung entsteht eine abgekapselte flüssigkeitsgefüllte Höhle (Eiter) mit verdickter Wandung und verbackenen Konglomeraten aus Darmschlingen und Netz, die mit bildgebenden Verfahren erkennbar ist. Bei einer ausgedehnten Entzündung kommt es zu einer Ausschwitzung von entzündlichem Aszites, der ebenfalls durch bildgebende Verfahren erkannt werden kann.
Meist entsteht eine Bauchfellentzündung durch ein entzündetes Organ des Bauchraums (Durchwanderung von Bakterien oder Pilzen, Perforation), durch eine Infektion über das Blut oder durch eine Einschleppung von Bakterien von außen, beispielsweise über einen Dialysekatheter. Eine aseptische Pankreatitis kann zu lokalen Entzündung des Peritoneums mit Aszitesbildung in der Bursa des Omentums führen.
Jede Peritonitis hat über Einschwemmung von Bakterien, Endotoxinen und Entzündungsmediatoren wegen der großen Oberfläche der Bauchhöhle eine erhebliche Auswirkung auf den gesamten Körper. Eine bakterielle Einschwemmung kann rasch zu einer Sepsis führen. (1)Med Arh. 2007;61(2):109-13. PMID: 17629147.
Einteilung und Differenzialdiagnosen
Diffuse Peritonitis
Dies ist eine Entzündung im gesamten Bauchraum. Sie kommt zustande, wenn sich eine Infektion rasch im gesamten Bauchraum ausbreitet, wie z. B. bei der plötzlichen Perforation eines Hohlorgans (Magen, Darm, Gallenwege, Gallenblase), ohne dass sich der Körper darauf vorbereiten konnte (siehe lokale Peritonitis). Beispiele sind eine Perforation eines Magengeschwürs oder Dickdarmdivertikels oder eine Komplikation einer endoskopischen Polypabtragung oder Laserkoagulation im Magen oder Kolon (siehe auch Koloskopie). Zu einer diffusen Peritonitis kommt es auch dann eher als zu einer lokalen, wenn bereits Flüssigkeit im Bauchraum ist, wie bei der Leberzirrhose (siehe Aszites mit spontan bakterieller Peritonitis) oder bei einer Peritonealdialyse.
Lokale Peritonitis
Dies ist eine Entzündung in einem abgegrenzten Bereich des Bauchraums. Bei der Entwicklung einer Cholezystitis (Gallenblasenentzündung), Appendizitis (Blinddarmentzündung), Divertikulitis oder Adnexitis kommt es meistens zu einer Abkapselung des Entzündungsbereichs durch Verbackung von Netzanteilen und umgebenden Darmschlingen. Damit kann sich die Entzündung nicht ausbreiten, und bei einer Perforation ist nicht die gesamte Leibeshöhle betroffen. Die Schmerzsymptomatik ist in diesen Fällen häufig lokal konzentriert (beispielsweise am Mc Burney-Punkt bei der akuten Appendizitis).
Bei einer akuten Pankreatitis kann es zu einer lokalen peritonealen Reizung mit gummiartiger Abwehrspannung im Oberbauch kommen. (Siehe auch unter „Magenschmerzen“.) Verwachsungsstränge (Briden), die sich in der Folge lokaler Entzündungen im Bauchraum bilden, können Ursache von Darmstrangulationen mit Ileussymptomatik werden. Eine aseptische Pankreatitis kann zu einer aseptischen Entzündung mit Aszitesbildung in der Bursa des Omentums (Gekröse) führen.
Pilzinfektion des Peritoneums
Eine Pilzinfektion des Peritoneums ist selten und kommt meist infolge einer vorausgegangenen Antibiotikatherapie und bei Abwehrschwäche vor. Der Eintritt erfolgt oft über einen Katheter. Eine Pilzperitonitis macht nicht immer gleich Beschwerden und muss aktiv gesucht werden. Ein liegender Tenckhoff-Katheter muss entfernt werden. (2)Am J Kidney Dis. 1996 Jul;28(1):86-91. doi: 10.1016/s0272-6386(96)90135-3. PMID: 8712227. (3)Pediatr Nephrol. 2007 Feb;22(2):288-93. DOI: 10.1007/s00467-006-0289-x. Epub 2006 Nov 17. PMID: … Continue reading (4)BMC Nephrol. 2020 Sep 16;21(1):400. DOI: 10.1186/s12882-020-02014-1. PMID: 32938414; PMCID: … Continue reading Die Behandlung erfolgt oft erfolgreich mit Fluconazol oder Voriconazol (5)Adv Perit Dial. 2004;20:58-61. PMID: 15384796. oder anderen Pilzmitteln. Es sollte vor Behandlung eine Austestung auf Empfindlichkeit erfolgen. (6)Can J Infect Dis Med Microbiol. 2017;2017:4846363. DOI: 10.1155/2017/4846363 Epub 2017 Dec 21. … Continue reading
Pseudoperitonitis
Sie täuscht eine Peritonitis vor und führt vielfach zu einer explorativen Laparotomie, die jedoch kein morphologisches Korrelat erbringt. Ursache kann beispielsweise eine diabetische Entgleisung sein (Pseudoperitonitis diabetica). Auch ein akuter Anfall bei Mittelmeerfieber oder bei einer Porphyrie kann dem Bild ähneln.
Peritonitis carcinomatosa
Besiedlung des Peritoneums bei einer Tumorkrankheit durch Krebszellen. Sie ist in der Regel nicht schmerzhaft, kann aber durch Einschränkung der Darmmotilität und Entwicklung eines Ileus sekundär zu Schmerzen führen.
Klinischer Befund
Im Vordergrund stehen plötzlich oder rasch aufgetretene heftige Schmerzen („patietaler Schmerz“ mit Abwehrspannung) lokal oder diffus im Bauchraum. Meist kommt gleich eine Darmlähmung mit Blähungen (Meteorismus) und Ileussymptomatik zustande.
Diagnostik
Meist deuten heftige Bauchschmerzen mit einer Abwehrspannung der Bauchmuskulatur beim Betasten auf die Diagnose. Die Diagnostik richtet sich nach der vermutlichen Ursache der Peritonitis.
Eine zielgerichtete Anamnese ergibt erste Anhaltspunkte für Ursache und Ausgangspunkt:
- Voran gegangene operative oder interventionelle Eingriffe? (Verletzung, Nahtinsuffizienz, beschriebene Auffälligkeit)
- Vorausgegangene Blinddarmreizung? (Lokale Durchwanderungsperitonitis)
- Früher durchgemachte Adnexitis? (Lokale Durchwanderungsperitonitis)
- Früheres Magengeschwür? (Mögliche Perforation)
- Dickdarmentzündung (Kolitis)? (Durchwanderungsperitonitis)
- Divertikel bekannt? (Mögliche Perforation)
Die weitere Diagnostik stützt sich auf bildgebende Verfahren, wie zunächst eine Sonographie des Abdomens: Entzündliche Schwellungen? Abgekapselte Flüssigkeitsräume? Darmbewegungen? Freie Luft? Tumor? Eine Flüssigkeitsansammlung kann ggf. punktiert und eine probe für bakteriologische Untersuchungen gewonnen werden (vor Beginn einer Antibiose).
Therapie
Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Ggf. muss eine operative Exploration erfolgen. Bei bakterieller Peritonitis ist eine sofortige antibiotische Therapie erforderlich. Zur Therapie einer Pilz-bedingten Peritonitis siehe oben.
Spontan bakterielle Peritonitis
Die Sonderform einer spontan bakteriellen Peritonitis (SBP) entsteht oft im Rahmen eines hepatisch bedingten Aszites bei Leberzirrhose und ist oft auch mit einem hepatorenalen Syndrom assoziiert. Sie ist oft wenig symptomatisch und wird durch bakteriologische Untersuchung der Aszitesflüssigkeit diagnostiziert. Bei Einschränkung der Nierenfunktion sollte daher der Aszites bakteriologisch untersucht werden, ggf. im Rahmen einer Paracentese. Der gewonnene Aszites kann auch zur Diagnostik einer Tuberkulose (eine Bauchfelltuberkulose ist ebenfalls wenig symptomatisch) und von Tumorzellen verwendet werden. Bei einer hepatisch bedingten SBP wird Cefotaxim als Antibiotikum der ersten Wahl empfohlen. (7)Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016 Mar;28(3):e10-8. DOI: 10.1097/MEG.0000000000000548. PMID: … Continue reading Dazu siehe hier.
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Verweise
Literatur