Herzkrankheiten

Mitralstenose

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Eine Mitralstenose (Mitralklappenstenose) ist eine Verengung der Herzklappe zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer (Mitralklappe, linke Atrioventrikularklappe). Sie kann zu einem Blutrückstau in die Lungen und über eine verminderte Kammerfüllung zu einer Erniedrigung des Blutdrucks führen. Ursache ist am häufigsten ein rheumatisches Fieber, eine Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken. Im fortgeschrittenen Stadium kommt ein Klappenersatz infrage.

Entstehung

Ursache war bislang hauptsächlich ein rheumatisches Fieber im Kindesalter (RMS). Inzwischen kommen degenerative Klappenerkrankungen älterer Menschen (DMS) als Ursachen in den Vordergrung. Hierbei handelt es sich vorwiegend um Mitralringverkalkungen. Beide Gruppen unterscheiden sich (bei gleicher Klappenöffnungsfläche, in einer Studie unter 2,5cm2): DMS-Patienten sind älter, haben mehr altersabhängige Begleiterkrnakungen, ein größeres Schlagvolumen. Bei RMS war die Größe des linken Vorhofs größer und Vorhofflimmern häufiger. (1)Am J Cardiol. 2020 May 15;125(10):1536-1542. DOI: 10.1016/j.amjcard.2020.02.020.

Die normale Öffnungsfläche einer Mitralklappe liegt bei 4 – 6 cm2.

  • Wenn die Klappe unter 4 cm2 misst, liegt eine Stenose vor.
  • Wenn die Klappe unter 2 cm2 misst liegt eine schwere Stenose vor, die in der Regel schon erhebliche Symptome bereitet.
  • Wenn die Klappe unter 1 cm2 misst, liegt eine erhebliche Stenose vor; sie führt meist bereits zu Symptomen wie Ruhedyspnoe, konsekutiver Rechtsherzinsuffizienz und Ödemen.

Die Mitralstenose entsteht durch eine Entzündung der Klappensegel, am häufigsten im Rahmen eines rheumatischen Fiebers. Die Klappe wird plump, eng und häufig schlussunfähig. Damit entsteht in vielen Fällen ein kombiniertes Klappenvitium mit Stenose und gleichzeitiger Insuffizienz.

Rückstau des Bluts: Durch die Verengung der Mitralklappe kommt es zu einer Behinderung des Bluteinstroms aus dem linken Vorhof in den linken Ventrikel. Die dadurch entstehende Drucksteigerung vor der Klappe setzt sich rückwärts in die Lungenvenen fort und kann zu einem Lungenödem und zur Rechtsherzinsuffizienz führen (backward failure).

Mangelhafte Kammerfüllung: Auf der anderen Seite führt die Behinderung des Blutstroms durch die Klappe zu einer eingeschränkten Ventrikelfüllung und damit zu einem erniedrigten ventrikulären Auswurfvolumen (forward-failure) mit Abnahme der systolischen Auswurfleistung (der Ejektionsfraktion), erniedrigtem Herzzeitvolumen (HZV) und schließlich einer Hypotonie als Zeichen einer allgemeinen Linksherzinsuffizienz. Die Verminderung des Schlagvolumens (der Ejektionsfraktion) führt zu einer reaktiven Erhöhung der Schlagfrequenz, die jedoch die Zeit für den Einstrom des Bluts aus dem Vorhof in die Kammer verkürzt und damit kontraproduktiv sein kann. Therapeutisch ist daher ggf. eine Frequenzsenkung sinnvoll.

Symptomatik

In den Frühphasen einer Mitralstenose brauchen noch keine Symptome vorzuliegen. Bei Zunahme der Verengung kommt es zu Luftnot (Dyspnoe), verminderter Belastbarkeit, niedrigem Blutdruck (Hypotonie) und später zusätzlich zu Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz. Eine neu auftretende absolute Arrhythmie kann zum Gefühl von unangenehmem Herzklopfen (Palpitationen) führen.

Diagnostik

Auskultation des Herzens: Klinisch imponiert ein weit frühdiastolischer Mitralklappenöffnungston (durch Vorwölbung der Klappe in den linken Ventrikel bei Beginn des Blutstroms aus dem Vorhof in die Kammer) und ein betonter 1. Herzton (durch den plötzlichen Klappenschluss bei Beginn der Systole).

Auskultation der Lungen: Auch können Zeichen der Lungenstauung (beidseits basale RG) und der Rechtsherzinsuffizienz (gestaute Halsvenen, Beinödeme) gefunden werden.

EKG : Im EKG findet sich oft ein P-mitrale oder ein Vorhofflimmern (absolute Arrhythmie).

Röntgenuntersuchung: Im Röntgenbild des Thorax findet sich auf der Seitenaufnahme eine Einengung des Retrokardialraums in Vorhofhöhe durch Erweiterung des linken Vorhofs. Der Pulmonalbogen kann prominent sein.

Echokardiographie: In der Echokardiographie wird die Klappenöffnungsfläche vermessen, nach einer Verdickung und Verkalkung der Klappe und einer Erweiterung des linken Vorkofs gesucht. In der Doppler-Echokardiographie kann der Druckgradient zwischen Vorhof und Kammer abgeschätzt werden; er ist bei der Mitralstenose erhöht. Eine transösophageale Echokradiographie („Schluckecho“) ist eine sensible Methode zur Erkennung möglicher Vorhofthromben, wie sie bei einer Vorhofvergrößerung und bei einer passageren oder dauerhaften absoluten Arrhythmie auftreten kann.

Therapie

  • Bei Linksherzinsuffizienz: Rekompensation des Herzens (ACE-Hemmer, Diuretika, ggf. Digitalis, Beta-Blocker).
  • Bei jüngeren Patienten (meist nach rheumatischem Fieber) kann in geeigneten Fällen eine Ballonvalvulotomie zur Verbesserung der Symptomatik führen.
  • In fortgeschrittenem Stadium ist ein operativer Klappenersatz zu diskutieren. Eine Transkatheterprozedur (auch transatrial) ist schwierig und komplikationsträchtig, jedoch in ausgewählten Fällen, bei denen eine Operation als problematisch eingestuft wird, eine Therapieoption. (2)JACC Cardiovasc Interv. 2016 Jul 11;9(13):1361-71. doi: 10.1016/j.jcin.2016.04.022. (3)Interv Cardiol Clin. 2019 Jul;8(3):301-312. doi: 10.1016/j.iccl.2019.02.008. Eine periprothetische Regurgitation (durch ein paravalvuläres Leck) ist eine bedeutende Komplikation. Die Lethalität nach dem Eingriff ist hoch. (4)Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Jan 1;53(1):162-169. doi: 10.1093/ejcts/ezx262. In einer Publiktion wurde jedoch von einer Mortalität innerhalb von 30 Tagen von 0 Patienten bei einem technischen Erfolg von 10/11 (90,9%) berichtet. (5)JTCVS Tech. 2021 Jun 17;9:49-56. DOI: 10.1016/j.xjtc.2021.06.015

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Verweise

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