Intrahepatische Schwangerschaftscholestase

Das Wichtigste

Entstehung

Die intrahepatische Schwangerschaftscholestase ist eine hereditäre (erbliche, genetisch determinierte) Beeinträchtigung der Gallebildung in den Leberzellen (Hepatozyten). Die Genese ist nicht vollständig geklärt. ¹

Genetik

An der Entstehung beteiligt ist eine Mutation von Transportmechanismen an der gallenkapillären Membran der Leberzellen. Es besteht eine Verwandtschaft mit der progressiven familiären intrahepatischen Cholestase, bei der der Phospholipidtransfer von der Innen- auf die Außenseite der Membran verändert ist mit der Folge einer gestörten Bildung gemischter Mizellen in der Galle.

Bei der ICP wurden am häufigsten Varianten in der Gallensalz-Exportpumpe (BSEP) und dem Multidrug Resistance Protein 3 (MDR3) gefunden ^{2 3 4}.

Darmmikrobiom

Darmbakterien spielen eine offenbar zentrale Rolle bei der Krankheitsentwicklung. Im Rahmen einer ICP treten Veränderungen der Darmmikrobiota mit Aufkommen von Bacterium fragilis auf, welche (über den FXR-Signalweg) in der Leber eine überschießende Gallensäureproduktion veranlassen – ein Kennzeichen der ICP. Die Überlegungen gehen daher dahin, diesen Signalweg therapeutisch zu beeinflussen. ⁵

Es besteht eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Östrogenen in der Schwangerschaft, die durch Mikro-RNA (miR-148a) vermittelt wird. ⁶ Daran beteiligt ist der in Leber und Darm vorkommende Pregnan-X-Rezeptor (PXR). Er wird durch die Gallensäure Lithocholsäure (LCA) aktiviert.

Häufigkeit

Eine ICP tritt (in den USA) bei 0,25 – 0,32 % der Schwangerschaften auf. Am höchsten wurde die Inzidenz bei spanischen Gruppen in Los Angeles mit 5,6 % gefunden. ⁷

Klinik

Es kommt meist im 3. Schwangerschaftsabschnitt (Trimenon) zu Abgeschlagenheit, starkem Juckreiz (Pruritus) und zu einer Gelbsucht (Ikterus).

Diagnostik

Labor

Unter den Laborwerten sind gamma-GT, ALAT und alkalische Phosphatase erhöht. Da diese Enzyme bei Schwangerschaft immer erhöht sind, ist eine solche Erhöhung allein nicht sehr aussagekräftig. Erhöht sind zudem LAP (Leucinaminopeptidase), Bilirubin (direkt) und Gallensäuren. Insbesondere eine Erhöhung des Bilirubins und der Gallensäurekonzentration im Serum bedeuten, wenn sie im letzten Schwangerschaftsdrittel auftreten, einen starken Hinweis. ⁸

→ Laborwerte

Differentialdiagnosen

Die intrahepatische Schwangerschaftscholestase ist differenzialdiagnostisch abzugrenzen von folgenden Erkrankungen:

• Hepatitiden (Titeranstiege?),
• Medikamentenschädigung der Leber (neue Medikamente in den letzten 1-2 Wochen?),
• andere Erkrankungen mit Gelbsucht, z. B.
  • HELLP-Syndrom,
  • Schwangerschaftsfettleber,
  • Verschlussikterus (z. B. durch Gallensteine),
  • hämolytische Erkrankungen,
  • Zieve-Syndrom (bei Alkoholabusus).

Diagnostische Abgrenzung anderer Krankheiten

Die erste Diagnostik umfasst in aller Regel folgende Erkrankungen gleich mit:

• Zur Abgrenzung mit einem Arzneimittelschaden der Leber dient eine genaue Anamnese.
• Ein Abflusshindernis der Galle ist oft durch eine Ultraschalluntersuchung der Leber zu erkennen.
• Die häufigste mit einer Gelbsucht im letzten Schwangerschaftsdrittel einhergehende Erkrankung ist das HELLP-Syndrom (siehe hier).
• Differenzialdiagnostisch muss eine cholestatische Form einer infektiösen Leberentzündung (Hepatitis) einbezogen werden. Die Hepatitisserologie ist jedoch negativ – sofern nicht eine vorbestehende Virushepatitis vorliegt; in diesem Fall bedarf die Differenzialdiagnose einer genaueren Nachprüfung (z. B. Titeranstieg?).

Konsequenzen für das Kind

Das kindliche Risiko für Komplikationen hängt mit den Gallensäuren zusammen, die sich im fetalen Kompartiment anreichern können. Allerdings ist der Gallensäurespiegel im kindlichen Blut deutlich niedriger als im mütterlichen, wodurch das Kind weitgehend geschützt ist. ⁹ Wenn aber dennoch eine Schädigung eintritt. So gehören zu den Konsequenzen Fehlfunktionen aller Organe inklusive Lungen und Herz. Es kann zu intrauterinem Tod sowie zu einer spontanen Frühgeburt kommen. Das Risiko für den Fötus ist bei mütterlichen Serum-Gallensäurespiegeln über 40 µmol/l deutlich erhöht. ²

Therapie

Die Behandlung umfasst einige Maßnahmen, die individuell angewendet werden: Ursodesoxycholsäure vermag die Progredienz und die Schwere der Symptomatik zu verringern.  Cholestyramin (cave: bindet Ursodesoxycholsäure, nicht zusammen geben) kann Juckreiz bessern, Vitamin K dient der perinatalen Blutungsprophylaxe. ^{1 10 11}

Bei resistentem schweren Juckreiz ist in Einzelfällen eine Plasmapherese mit Erfolg angewandt worden ¹²

Eine zunehmende Symptomatik sowie eine Verschlechterung der kindlichen Lebenszeichen sind Indikationen für eine elektive Geburtseinleitung, bei Dringlichkeit auch eine Entbindung per Kaiserschnitt.

Prognose

Alle Symptome sind in der Regel nach Beendigung der Schwangerschaft reversibel; es bleiben i. d. R. keine Leberschäden. Jedoch tritt eine ICP in den meisten Fällen bei der nächsten Schwangerschaft erneut auf, wobei die Intensität unterschiedlich sein kann. Frauen mit einer ICP haben ein etwas erhöhtes Risiko für Gallensteine. ¹³

Verweise

• Schangerschaftsassoziierte Leberkrankheiten
• Schwangerschaftsfettleber
• HELLP-Syndrom
• Das Mikrobiom des Darms

Weiteres

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1. J Clin Med. 2020 May 6;9(5):1361. doi: 10.3390/jcm9051361[↩][↩]
2. Z Gastroenterol. 2016 Dec;54(12):1327-1333. English. doi: 10.1055/s-0042-118388[↩][↩]
3. Gastroenterology 2003; 124: 1037-1042[↩]
4. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 648-652[↩]
5. Nat Commun. 2023 Mar 9;14(1):1305. DOI: 10.1038/s41467-023-36981-4[↩]
6. PLoS One. 2017 Jun 2;12(6):e0178702. doi: 10.1371/journal.pone.0178702[↩]
7. Perinatol 2006;26(9):527–32[↩]
8. Arch Dermatol. 2007 Jun;143(6):757-62[↩]
9. J Clin Med. 2023 Jan 12;12(2):616. DOI: 10.3390/jcm12020616[↩]
10. Hepatology. 2005;42:1399–1405[↩]
11. Cochrane Database Syst. Rev. 2020;7:Cd000493[↩]
12. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jun;192(6):2088-9[↩]
13. World J Gastroenterol. 2009 May 7;15(17):2049-66. doi: 10.3748/wjg.15.2049.[↩]