Hämorrhoiden

Hämorrhoiden sind Erweiterungen venöser Blutgefäße am Darmausgang. Es handelt sich um Gefäßpolster am inneren Eingang zum Analkanal, die zum normalen Verschlussmechanismus des Darms gehören.

Beim Hämorrhoidalleiden kommt es zu einer unnormalen Vergrößerung der Hämorrhoiden verschiedener Ausprägung. Werden sie von außen sichtbar („äußere Hämorrhoiden“), machen sie i. d. R. Beschweren. Bei starker Ausprägung können sie durch den Darmausgangskanal nach außen vortreten (Prolaps durch den Analkanal).

Inhaltsverzeichnis

Häufigkeit

Daten aus einer großen Datenbank von 1983 – 1986 zeigten, dass 4,4 % der Bevölkerung eine Diagnose von Hämorrhoiden meldeten. ¹ Die Prävalenz wurde 2018 für die US-Bevölkerung mit 13 % angegeben. Frauen waren mit 24 % häufiger betroffen als Männer mit 16 %. ²

Entstehung

Ausgeprägte innere Hämorrhoiden, dargestellt im Rahmen einer Dickdarmspiegelung durch Inversion des Koloskops im Rektum.

Häufig ist eine Bindegewebsschwäche Grundlage der Entstehung eines Hämorrhoidalleidens. Bei entsprechender (meist familiärer) Veranlagung vergrößern sich allmählich die hämorrhoidalen Gefäßpolster. Dies wurde bereits früh mit ballaststoffarmer Ernährung und Verstopfung in Zusammenhang gebracht und damit begründet, dass Verstopfung zu vermehrtem Pressen und damit zu einer Degeneration des Stützgewebes am Darmausgang führt. Aber folgende Studien zeigten, dass vielmehr dünner Stuhl und Durchfallneigung mit dem Vorkommen von Hämorrhoiden assoziiert sind. Eine weitere Assoziation besteht zu der Toilettenzeit. Eine Studie ergab, dass Menschen mit Hämorrhoidalleiden mehr Zeit beim Stuhlgang und Lesen auf der Toilette verbrachten als eine Kontrollgruppe ³.

Frauen sind bezüglich eines Hämorrhoidalleidens gefährdeter als Männer (s. o.). Einerseits tragen dazu Zerreißungen des Bindegewebes am Beckenboden bei Geburten bei, andererseits vermutlich auch eine hormonell bedingte Neigung zu Verstopfung.

Stadien

Stadium 1: innere Hämorrhoidalvergrößerungen,
Stadium 2: innere Hämorrhoidalvergrößerungen werden beim Pressen nach unten, aber noch nicht nach außen gedrückt, und ziehen sich anschließend wieder zurück,
Stadium 3: innere Hämorrhoidalvergrößerungen werden beim Pressen nach außen gedrückt, und ziehen sich anschließend wieder zurück,
Stadium 4: Hämorrhoidalvergrößerungen sind ständig außen sichtbar und ziehen sich nicht mehr zurück, dabei besteht oft ein Analprolaps.

Symptomatik

Schmerzen (Ursache Hämorrhoidalthrombose bei Stadium 3 und 4).
Differentialdiagnose: Analfissur,
analer Juckreiz,
Differenzialdiagnose: Würmer (z. B. Ascaris),
Blutung (von Blut am Toilettenpapier bis zu schwallartiger Blutung).
Differentialdiagnosen: Analfissur, Polyp im Rektum oder Kolon, Divertikulose, Colitis ulcerosa, Kolonkarzinom,
Schleimabgang (selten, bei innerlicher Schleimhautreizung im Hämorrhoidalbereich).
Differenzialdiagnosen: Entzündungen der Darmschleimhaut unspezifisch oder im Rahmen einer Colitis ulcerosa,
Fremdkörpergefühl im Analbereich.
Differenzialdiagnose: Analkarzinom.

Interessanterweise sind die Beschwerden oft so unspezifisch, dass eine Selbstdiagnose kaum möglich ist. Eine Studie besagt, dass von den 63 %, die glaubten, Hämorrhoiden zu haben, bei der Proktoskopie nur 18 % tatsächlich welche hatten. Ähnlich ließen sich bei 13 % derjenigen, die nicht glaubten, Hämorrhoiden zu haben, solche nachweisen. ⁴

Diagnostik

Äußere Inspektion (Äußere Hämorrhoidalpolster? Marisken? Tumor? Papillom? Perianale Entzündung der Haut? Fistelöffnung?)
Digitale Austastung (weiche Polster? Schmerzhaftigkeit? Resistenz? Sphinktertonus? Sphinkterverschlussdruck bei willkürlicher Anspannung?)
Anoproksoskopie (starrres Sichtgerät: Hämorrhoidalpolster? Analfissur? Tumorverdächtige Struktur im Analkanal oder im Rektum? Rektumschleimhautentzündung?)
Koloskopie (dabei immer auch Inspektion des Analkanals): ein peranaler Blutabgang kann von einer höher gelegenen Blutungsquelle stammen. Bei einer Inversion im Rektum können Hämorrhoidalpolster retrograd direkt beurteilt werden.
Ggf. anale Endosonographie zur Diagnostik einer eventuellen Thrombose bei assoziierten Schmerzen,
ggf. anale Manometrie bei assoziierter Sphinkterinsuffizienz mit Inkontinenz oder bei Verdacht auf anale Ursache einer begleitenden Verstopfung.

Therapie

Stadium 1: ohne Beschwerden keine Behandlung, bei Beschwerden adstringierende Suppositorien, ggf. mit Kortikoiden, sonst Sklerosierung
Stadium 2: Gummibandligatur
Stadien 3 und 4: Operation (s. u.)

Operationen

Bei den operativen Behandlungen wird der Sphinkter nicht beeinträchtigt, sodass eine Inkontinenz vermieden werden kann.

HAL (Hämorrhoiden-Arterien-Ligatur): Gezielte Umstechung der zuführenden Arterien (gestützt durch Doppler-Untersuchung)
Longo-Operation: Mukosektomie mit einem zirkulären durch den Analkanal eingeführten Stapler, dabei Raffung der Analschleimhaut und Fixierung der Hämorrhoiden im oberen Analkanal. Mehr zur Operation siehe hier.

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Verweise

Referenzen

Gastroenterology 1990;98:380–6[↩]
Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Jan;17(1):8-15. DOI: 10.1016/j.cgh.2018.03.020.[↩]
The Lancet 1989;333:54–55[↩]
Dtsch Med Wochenschr. 2004 Sep 17;129(38):1965-9. German. DOI: 10.1055/s-2004-831833[↩]