Behandlung des Typ-2-Diabetes

Blutzuckermessung
Blutzuckermessung

Das Wichtigste

Die Behandlung des Diabetes hat viele Aspekte zu berücksichtigen.

Frühzeitiger Beginn

Die Behandlung eines Diabetes mellitus vom Typ 2 (T2D) sollte so früh wie möglich einsetzen, idealerweise bereits in der prädiabetischen Phase einer gestörten Glukosetoleranz. Auch wenn der Nüchternblutzucker in diesem Stadium noch normal sein kann, sind bereits therapeutische Maßnahmen angezeigt.

Erste Maßnahmen: Lebensstil, Ernährung und Bewegung

Im Vordergrund stehen zunächst Veränderungen der Lebensführung, eine geeignete Ernährung und regelmäßige körperliche Aktivität. Häufig ist ein ausgeprägtes Übergewicht Anlass, bereits in dieser frühen Phase gewichtsregulierende Medikamente einzusetzen.

Therapie bei erhöhtem Nüchternblutzucker

Im nächsten Stadium, in dem erhöhte Nüchternblutzuckerwerte auftreten, kommen zusätzlich orale Antidiabetika wie Metformin zum Einsatz. In dieser Phase ist die Erkrankung meist noch gut behandelbar. Inzwischen sind eine Reihe wirksamer Medikamente und neuer Medikamentengruppen entwickelt worden, die den Blutzucker senken können und als Therapieoptionen bereitstehen (s. u.).

Spätstadien: Insulintherapie

In den Spätstadien reicht eine Kombination aus Diät und oralen Medikamenten nicht mehr aus. Dann ist eine Behandlung mit Insulin erforderlich. Eine zunehmende Insulinresistenz der Körperzellen kann die Wirksamkeit dieser Therapie jedoch einschränken und die Behandlung erschweren.

Behandlung von Folgeschäden

In den späteren Krankheitsphasen treten Folgeschäden und Komplikationen auf, die sich oft bereits früh entwickeln. Sie stellen eigenständige Krankheitsbilder dar und erfordern zusätzliche therapeutische Maßnahmen. Dazu gehören insbesondere: koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Demenz, Niereninsuffizienz, Neuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVk), Sehverschlechterung,

Behandlung begleitender Erkrankungen

Zum Therapiekonzept gehört auch die Behandlung der mit dem Diabetes assoziierten Begleiterkrankungen, insbesondere: Hypertonie, starkes Übergewicht und Fettstoffwechselstörungen (Hyperlipidämie).

Behandlung im Frühstadium

Vorbeugung von Gefäßschäden

Schon in der Phase des Prädiabetes beginnen Gefäßschäden (diabetische Angiopathie), insbesondere an kleinen Blutgefäßen (Mikroangiopathie). Die Folgen sind Durchblutungsstörungen an Extremitäten und Organen, die häufig erst deutlich später, oft erst nach 20 Jahren klinisch in Erscheinung treten. Wegen dieser Spätkomplikationen ist eine konsequente, stadiengerechte Behandlung bereits in der Vorphase des Diabetes angezeigt.

Verlangsamung der Krankheitsentwicklung

Die Therapie in dieser frühen Phase besteht in einer angepassten Lebensführung mit:

Über diese Maßnahmen können Insulinresistenz und der Verlust der pulsatilen Insulinsekretion wirksam aufgehalten oder zumindest verlangsamt werden.

→ Grundlagen der Ernährung
→ Diabetes mellitus Folgeschäden.

Behandlung des manifesten Diabetes

Beginn der medikamentösen Therapie

Wenn die Kriterien einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) erfüllt sind (siehe hier), ist eine medikamentöse Behandlung erforderlich. Zur Verfügung stehen orale Antidiabetika, Inkretinmimetika, GLP‑1‑Agonisten, Insulin und Insulinanaloga.

Therapieziele

Glykämische Kontrolle: Eine gute glykämische Kontrolle (Blutzuckerwerte) ist entscheidend, um Spätkomplikationen zu verhindern. Eine zu strenge Einstellung erhöht jedoch das Risiko von Hypoglykämien. Die Blutzuckereinstellung muss daher individuell erfolgen, unter Berücksichtigung von: Compliance, Essgewohnheiten, körperlicher Aktivität, interkurrenten Erkrankungen.

Kurzfristige Ziele: Die kurzfristigen Therapieziele, die regelmäßige Kontrollen erfordern, umfassen:

  • Senkung des HbA1c unter 6,5 %
  • Senkung des Nüchternblutzuckers unter 120 mg/dl (venös) bzw. unter 110 mg/dl (kapillär)
  • Senkung des postprandialen Blutzuckers unter 180 mg/dl (2 h pp)
  • Behandlung von Hyper- und Dyslipoproteinämie, Hypertonie, Hyperurikämie sowie der Folgezustände und Komplikationen

Langfristige Ziele: Langfristig sollen Folgeschäden und Komplikationen des Diabetes verhindert werden, insbesondere:

  • Makroangiopathie (Herzinfarkt, Schlaganfall, pAVK)
  • mikroangiopathische Organkomplikationen (diabetische Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie)
  • Hyperkoagulabilität (präthrombotischer Zustand; siehe Thrombose)
  • (vgl. Diabetes mellitus Folgeschäden, diabetisches Spätsyndrom)

Individuelle Behandlung

Die Therapie des Typ‑2‑Diabetes sollte individuell angepasst werden. Wenn ein Patient durch Insulin besser einstellbar ist als durch Diät und orale Antidiabetika, sollte eine Umstellung erfolgen. Sind orale Antidiabetika gleich wirksam, können sie weiterhin eingesetzt werden.

Frühzeitige Insulintherapie

Eine frühzeitige Insulintherapie kann Vorteile bieten, da sie die körpereigene Insulinproduktion schont und einer frühzeitigen Erschöpfung der ß‑Zellen entgegenwirkt. Dies kann erreicht werden durch:

  • komplementäre Insulintherapie mit kleinen Dosen zu den Mahlzeiten
  • prandiale Glukoseregulatoren (Insulin‑Sekretagoga, GLP‑1‑Agonisten), sofern die ß‑Zellen noch funktionsfähig sind

Diese Maßnahmen ahmen die pulsatile Phase der natürlichen Insulinsekretion nach.

→ Zur pulsatilen (zweiphasigen) Insulinausschüttung siehe hier.

Kontrolluntersuchungen

Eine zuverlässige Beurteilung des aktuellen und längerfristigen Zuckerstoffwechsels ist Grundlage jeder Diabetes‑Therapie. Eingesetzte Parameter sind: Blutzucker, Urinzucker, HbA1c, Fruktosamin, Glukosespiegel im Unterhautbindegewebe (kontinuierliche Glukosemessung, CGM).

→ Zu den Laborwerten siehe hier.

Remission durch Gewichtsabnahme

Eine Gewichtsabnahme von über 10 % im ersten Jahr nach Diagnosestellung kann allein durch moderate Lebensstiländerungen erreicht werden. Laut einer Studie führte dies über eine 5‑jährige Nachverfolgung im Vergleich zu Personen mit stabilem Gewicht zu einer signifikant höheren Wahrscheinlichkeit einer Remission (Normalisierung der Blutzuckerwerte). 1

Neue Entwicklungen

Vitamin D zur Vorbeugung

Ein spezieller Vitamin-D-Rezeptor (VDR) vermag einen Signalweg in Gang zu setzen, der die Insulin bildenden ß-Zellen der Bauchspeicheldrüse vor entzündlichem Stress und Untergang schützt. Dieser Zusammenhang ist neu entdeckt und nun veröffentlicht worden. Ein medikamentöser Eingriff an einem Schlüsselpunkt dieses Wegs verbessert die ß-Zell-Funktion wieder und senkt den erhöhten Blutzucker.  (Eine pharmakologische Hemmung von BRD9 fördert die Assoziation von PBAF-VDR, was zur Wiederherstellung der β-Zellfunktion im Tierexperiment führt und den erhöhten Blutzucker senkt.) 2

Eine große chinesisch-europäische Untersuchung bestätigt: Je höher der Vitamin-D-Status ist, desto geringer ist das Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln. Eine um 25 nmol/l höhere Konzentration an 25(OH)D im Blut bedeutete eine Senkung um 14 %. Es wird geschlossen, dass Vitamin D vorbeugend wirkt. 3

→ Vitamin D

Glukokinase-Aktivatoren

Glucokinase-Aktivatoren (GKAs) versprechen eine nebenwirkungsarme Behandlung des Typ-2-Diabetes. Sie aktivieren selektiv eine hepatische Glukokinase. (Das Enzym phosphoryliert Glucose zu Glucose-6-phosphat, aus dem die Speicherform Glykogen aufgebaut wird.)

In einer 6-monatigen Phase-2-Studie wurde gezeigt, dass eine Substanz mit der Laborbezeichnung TTP399 den Langzeitmarker für Diabetes HbA1c  (um fast 1 %) und zudem auch das Körpergewicht anhaltend senkt. Zudem steigert es den HDL-Wert (um durchschnittlich 3.2 mg/dl). Kritische Nebenwirkungen, wie Hypoglykämien oder Erhöhungen der Leberwerte  wurden nicht beobachtet. 4

Eine Metaanalyse von weiteren Studien zu GKAs ergab bei Patienten mit Typ-2-Diabetes eine bessere Blutzuckerkontrolle (HbA1c -0.339 %), jedoch auch mit einem signifikanten Anstieg der Triglycerid-Konzentration (0,322 mmol/l) 5. Eine in China als Medikament zugelassene Substanz ist Dorzagliatin 6.

Imeglimin

Imeglimin ist strukturell dem Metformin ähnlich. Es wurde in Japan zur Behandlung von T2D zugelassen. In präklinischen Studien hat das Medikament schützende Wirkungen auf die β-Zellen gezeigt. Es zielt auf die Dysfunktion der Mitochondrien indem es die Aktivität der Atmungskette wieder ins Gleichgewicht bringt.

In Studien bewirkt es eine statistisch signifikante Blutzuckersenkung und hat ein günstiges Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil. Schwere Hypoglykämien wurden nicht beobachtet. Der Wirkmechanismus beruht auf zwei Effekten: einer Verstärkung der glukosestimulierten Insulinsekretion und einer verstärkten Insulinwirkung. 6

Eine Pilotstudie belegt, dass die Zugabe von Imeglimin zu DPP-4-Inhibitoren die Blutzuckerkontrolle signifikant verbesserte. HbA1c verbesserte sich durch Zugabe von Imeglimin um 7.5%. Der Wirkmechanismus beinhaltete eine erhöhte glukoseinduzierte Insulinsekretion. Diese Kombination wird als eine therapeutische Option für Patienten mit T2D angesehen 7.

Insulinpumpe in Closed-Loop-Systemen

Insulinpumpen ermöglichen, kurzwirksames „Sportlerinsulin“ (auch „Mahlzeiteninsulin“ bezeichnet) bedarfsgerecht zu applizieren. Die Entwicklung geht dahin, solche Pumpen in einen geschlossenen Regelkreis einzubinden, in dem eine automatische Blutzuckermessung den Effekt angibt. 8 Solch ein geschlossenes System wird auch als künstliches Pankreas bezeichnet. Erste Erfahrungen zeigen, dass solche Systeme wirksame und sichere Optionen zur Verbesserung der Diabetesversorgung sein können. 9

Allgemeine Empfehlungen

Die Maßnahmen, die den Lebensstil betreffen, sind:

  • körperliche Aktivität erhöhen,
  • gesättigte Fette auf weniger als 7 % der Kalorienzufuhr reduzieren,
  • Cholesterinzufuhr auf weniger als 200 mg/Tag senken,
  • Omega‑3‑Fettsäuren (vielfach ungesättigte Fettsäuren) supplementieren,
  • bei unzureichender Normalisierung der Fettstoffwechselstörung Fettsenker einsetzen (Statine, Fibrate, Niacin, Cholestyramin oder andere Gallensäuresequestrierer).

→ Siehe unter Lebensstil, Adipositas, Ernährung bei Adipositas und körperliche Aktivität.

Medikamente zur Blutzuckerkontrolle

Zur Kontrolle des Blutzuckers stehen verschiedene Medikamentengruppen zur Verfügung:

  • orale Antidiabetika 10
  • Inkretinmimetika
  • Insulin und Insulinanaloga

Alpha‑Glucosidase‑Hemmer

Alpha‑Glucosidase‑Hemmer wie Acarbose hemmen die Verdauung von Oligosacchariden und senken dadurch den postprandialen Blutzucker. In frühen Stadien können sie hilfreich sein und die Entwicklung eines manifesten Diabetes verzögern.

Biguanide

Biguanide wurden aufgrund erheblicher Nebenwirkungen weitgehend vom Markt genommen. Genaueres zu den Biguaniden siehe hier.

Metformin ist das einzige noch zugelassene Präparat dieser Gruppe und spielt weiterhin eine zentrale Rolle in der Behandlung des Diabetes mellitus.

→ Metformin

Sulfonylharnstoffe

Sulfonylharnstoffe wie Glibenclamid (z. B. Euglucon®, Maninil®) werden heute nicht mehr primär zur Blutzuckersenkung eingesetzt, haben aber weiterhin ihren Platz bei Patienten, die damit gut eingestellt sind.

Insulinsensitizer (Glitazone)

Glitazone wie Rosiglitazon (Avandia®) oder Pioglitazon (Actos®) erhöhen die Empfindlichkeit der peripheren Zellen gegenüber Insulin. Ihr Einsatz wird durch Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme und Ödembildung begrenzt. Mehr zu Glitazonen siehe hier.

Insulin‑Sekretagoga (Glinide)

Glinide sind prandiale Glukoseregulatoren und bewirken eine kurze Insulinausschüttung aus den ß‑Zellen. Sie imitieren die pulsatile Insulinsekretion nach einer Mahlzeit.

→ Glinide

Inkretinhormone

Das natürliche Glucagon‑like‑peptid‑1 (nGLP‑1):

  • stimuliert die Insulinsekretion
  • hemmt die Magenentleerung
  • reduziert den Appetit

Es wird durch die Dipeptidylpeptidase‑4 (DPP‑4) abgebaut. Therapeutisch kann dieses System beeinflusst werden durch:

  • DPP‑4‑Hemmer
  • enzymresistente GLP‑1‑Analoga

Diese verlängern die GLP‑1‑Wirkung und verbessern langfristig die Blutzuckerkontrolle bei Typ‑2‑Diabetes und sollen kein Hypoglykämierisiko haben. Beispiele: Exenatid (Byetta®), Sitagliptin (Januvia®), Vildagliptin (Galvus®)

Exenatid ist ein Inkretin‑Mimetikum, das nach Kohlenhydratzufuhr im Darm gebildet wird und die Insulinfreisetzung aus dem Pankreas stimuliert. Weiteres siehe unter Exenatid.

→ Siehe auch unter Inkretine, Inkretin‑Mimetika, DPP‑4‑Hemmer und GLP‑1‑Agonisten.

SGLT‑2‑Hemmer

SGLT‑2‑Hemmer blockieren die Rückresorption von Glukose aus dem Primärharn in den Nierentubuli. SGLT‑2‑Hemmer senken den Blutzucker, das HbA1c und das Körpergewicht. Das Hypoglykämierisiko ist gering. Beispiel: Empagliflozin (Jardiance®).

Insulin und Insulinanaloga

Eine Insulintherapie ist beim Typ‑1‑Diabetes immer erforderlich. Beim Typ‑2‑Diabetes wird sie notwendig, wenn die Beta‑Zellen des Pankreas erschöpfen.

Neben Humaninsulin stehen gentechnisch hergestellte Insulinanaloga zur Verfügung:

  • Langzeitinsuline (z. B. Glargin) zur Deckung des Grundbedarfs
  • Kurzzeitinsuline zur Abdeckung des akuten Bedarfs
  • kurzwirksame Insuline für Insulinpumpen

→ Zu den Insulinen siehe hier.

→ facebook: Neues und Interessantes!
→ Labor-App Blutwerte PRO – mit Lexikonfunktion

Verweise

Weiteres

  1. Diabet Med. 2020 Apr;37(4):681‑688. doi: 10.1111/dme.14122[↩]
  2. Cell Volume 173, ISSUE 5, P1135-1149.e15, May 17, 2018 DOI:https://doi.org/10.1016/j.cell.2018.04.013[↩]
  3. PLOS Published: May 2, 2018 https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002566[↩]
  4. Science Translational Medicine  16 Jan 2019: Vol. 11, Issue 475, eaau3441 DOI: 10.1126/scitranslmed.aau3441[↩]
  5. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 May 8;14:1175198. doi: 10.3389/fendo.2023.1175198[↩]
  6. BMJ Open Diabetes Res Care. 2024 Aug 30;12(4):e004291. doi: 10.1136/bmjdrc-2024-004291[↩][↩]
  7. Diabetes Metab Syndr Obes. 2025 Jan 9;18:101-111. doi: 10.2147/DMSO.S495930[↩]
  8. Diabetologia. 2021 May;64(5):1007-1015. DOI: 10.1007/s00125-021-05391-w[↩]
  9. Diabetes Ther. 2023 May;14(5):839-855. doi: 10.1007/s13300-023-01394-5[↩]
  10. Drugs. 2005;65(3):385‑411[↩]