Pankreaskrankheiten

Biliäre Pankreatitis

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Die biliäre Pankreatitis ist eine Bauchspeicheldrüsenentzündung, die durch Gallensteine ausgelöst wird. Sie wird diagnostiziert, wenn im Rahmen eines Gallensteinleidens heftige, gelegentlich anfangs kolikartige Bauchschmerzen auftreten. Laboruntersuchungen und eine Sonographie von Gallenwegen und Bauchspeicheldrüse bestätigen die Diagnose.

→ Pankreatitis – einfach erklärt

Entstehung

Seröse Pankreatitis
Seröse Pankreatitis unklarer Genese; es wird nach kleinen Gallensteinen oder Mikrolithen gefahndet. Es findet sich Sludge in der Gallenblase. (CT)

Grundlage einer biliären Pankreatitis bildet die gemeinsame Mündung beider Gangsysteme in den Zwölffingerdarm (Duodenum). Sie entsteht durch Passage von Konkrementen aus den Gallenwegen oder von Gallesludge (Schlamm) durch die Papille, während dessen sich die Druckverhältnisse so verändern, dass ein biliopankreatischer Reflux (Rückfluss von Gallen- oder Duodenalsaft in den Pankreasausführgang) zustande kommen kann. Genetische Faktoren mögen ebenfalls eine Rolle spielen. (1)Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 Sep;7(9):495-502. DOI: 10.1038/nrgastro.2010.114. Epub 2010 … Continue reading

Diagnostik

Rasch zunehmende Oberbauchschmerzen in der Folge einer Kolik im rechten/mittleren Oberbauch kann ein erster Hinweis sein. Beweisend sind erhöhte Pankreasenzyme zusammen mit typischen Zeichen einer akuten Pankreatitis und von Gallensteinen oder Mikrolithen aus bildgebenden Verfahren.

Kleine und kleinste Gallensteine in der Gallenblase, die immer wieder Beschwerden und bei entsprechenden Bedingungen auch eine biliäre Pankreatitis verursachen können. (Sonographie)
  • Sonographie: Gallensteine in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) werden durch die Sonographie relativ sicher nachgewiesen. Gallensteine im Gallengang (Choledocholithiasis) können durch die Ultraschalluntersuchung des Bauchraums sehr häufig, aber nicht empfindlich genug nachgewiesen werden.
  • MRCP: Nicht-invasiv kann auch eine MRCP zur Diagnose führen.
  • Endosonographie: Am empfindlichsten zu Nachweis auch kleinster Konkremente im Gallengang ist die Endosonographie. Auch bei ansonsten rezidivierenden Pankreatitiden unklarer Ursache wird durch Endosonographie häufig eine biliäre Genese verifiziert. (2)Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2019 Feb;43(1):98-103. DOI: 10.1016/j.clinre.2018.08.004 (3)World J Gastroenterol. 2017 Oct 14;23(38):6952-6961. DOI: 10.3748/wjg.v23.i38.6952. PMID: … Continue reading (4)Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2019 Feb;43(1):98-103. DOI: 10.1016/j.clinre.2018.08.004. Epub … Continue reading
  • ERCP: Eine ERCP nur zu diagnostischen Zwecken wird heute wegen des Risikos einer Post-ERCP-Pankreatitis nicht mehr favorisiert. Sie erfolgt jedoch aus therapeutische Gründen bei positivem Steinnachweis (s. u.), da sie in gleichem Untersuchungsgang eine Steinextraktion ermöglicht. In diesem FAll sollte die ERCP so früh wie möglich erfolgen, da sie dann am wenigsten komplikationsträchtig ist. (5)Rozhl Chir. 2019 Winter;98(1):10-13. English. PMID: 30781960.

Verlauf

Oft lässt sich eine anfängliche Kolik im rechten und mittleren Oberbauch eruieren, die sekundär in einen Dauerschmerz im mittleren und linken Oberbauch mündet. Die Lipase steigt stark und rasch an und fällt anschließend innerhalb weniger Tage wieder ab, meist deutlich schneller als bei einer Pankreatitis aus anderer Ursache. Ein chronischer Verlauf der biliär ausgelösten Bauchspeicheldrüsenentzündung ist untypisch.

Therapie

Eine ERC mit Steinextraktion ist im akuten Stadium nur dann erforderlich, wenn man ein eingeklemmtes Konkrement vermutet oder nachweisen kann. Oft finden sich nur Mikrolithen (kleinste Konkremente), die zuvor mit keiner der üblichen bildgebenden Methoden erkennbar gewesen sind.

Nach Abklingen der Pankreatitis sollte im freien Intervall eine Cholezystektomie erfolgen. Ihre Entfernung bedeutet eine Entfernung des Nachschubs von Gallekonkrementen und damit eine Prophylaxe weiterer biliärer Pankreatitiden. Die Gallenblasenentfernung kann während des gleichen Krankenhausaufenthalts erfolgen, was den Vorteil hat, dass Komplikationen durch erneute Konkrementabgänge während einer Wartezeit vermieden werden. (6)BMC Surg. 2018 Nov 29;18(1):111. DOI: 10.1186/s12893-018-0445-9. PMID: 30486807; PMCID: PMC6263067.

Wenn eine Choledocholithiasis (Steine im Gallengang) besteht (Nachweis durch Sonographie oder MRCP), wird vor einer Gallenblasenoperation eine endoskopische Papillotomie und Steinextraktion (ERC, therapeutisches Splitting) durchgeführt (siehe hier).

Bei rezidivierender (mehrfacher) akuter Pankreatitis, bei der

  • sonstige Ursachen (z. B. Alkohol, fette Speisen, chronische Pankreatitis) nicht gefunden werden,
  • zusätzlich eine Kolik eruiert werden kann, und
  • sich die Lipasewerte besonders schnell wieder normalisieren,

wird gelegentlich auch ohne Steinnachweis eine subtotale Papillotomie durchgeführt, damit die vermuteten Mikrolithen zukünftig problemlos abgehen können. (7)World J Gastroenterol. 2008 Feb 21;14(7):1016-22. doi: 10.3748/wjg.14.1016

Wenn eine Papillotomie nicht in Frage kommt, kann die Lithogenität der Galle durch Ursodesoxycholsäure herabgesetzt werden, was das Risiko neuerlicher Koliken bei einer Mikrolithiasis und neuerlicher biliärer Pankreatitiden reduziert.

Komplikation: nekrotisierende Pankreatitis

Eine biliäre Pankreatitis heilt in der Regel folgenlos aus.

Bei sehr heftigen Verläufen kann es jedoch zu einer akuten nekrotisierenden und damit lebensbedrohlichen Pankreatitis kommen. Sie tritt in etwa 15 % der Fälle auf (8)Am J Gastroenterol. 2006 Oct; 101(10):2379-400. und hat eine hohe Mortalität um 15 %, bei infizierten Nekrosen höher. Im Falle einer abgegrenzten Nekrose (walled-off-Nekrose) kann eine endoskopische transgastrische Drainage (durch den Magen) wie auch eine perkutane Drainage kann eine Operation ersetzen und ist weniger komplikationsträchtig (20 % vs. 80 %) (9)JAMA. 2012 Mar 14; 307(10):1053-61. Der technische Erfolg ist in beiden Fälle etwa gleich hoch (> 90 %). Der klinische Erfolg ist in einer Studie bei einem endoskopischen Eingriff größer (90% vs. 81%). (10)Clin Endosc. 2021 Nov;54(6):909-915. DOI: 10.5946/ce.2020.175. Epub 2021 Feb 23. PMID: 33618506; … Continue reading (11)Int J Surg. 2016 Apr;28 Suppl 1:S163-71. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.12.038. Epub 2015 Dec 18. PMID: … Continue reading

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Verweise

Literatur[+]