Diagnostik der Leberzirrhose

Aszites bei Leberzirrhosen (Sonographie)
Aszites bei Leberzirrhose (Sonographie)

Das Wichtigste

Die Diagnostik der Leberzirrhose dient dazu, die Erkrankung frühzeitig zu erkennen, ihre Ursache, ihren Schweregrad und mögliche Komplikationen zu bestimmen. Neben klinischen Hinweisen spielen Laborwerte, Sonographie und moderne Verfahren wie Elastographie eine zentrale Rolle.

  • Ausgangspunkt ist meist ein klinischer Verdacht, etwa bei Alkoholabusus oder chronischer Hepatitis.
  • Laborwerte geben Hinweise auf eingeschränkte Syntheseleistung, Gerinnungsstörungen und mögliche Ursachen.
  • Die Sonographie ist zentral für die Diagnosesicherung und zeigt typische Zeichen wie veränderte Leberstruktur, portale Hypertension und Splenomegalie.
  • Weitere Verfahren wie Duplexsonographie, Fibroscan, MR‑Elastographie und ggf. Leberbiopsie helfen bei der Einschätzung des Fibrosierungsgrades und der Ätiologie.
  • Eine strukturierte Diagnostik ermöglicht die Frühidentifikation von Komplikationen und verbessert die Bahendlung der Erkrankung.

→ Leberzirrhose – einfach erklärt

Diagnostik des Schweregrads

Bei bekannter Leberzirrhose dienen bestimmte Leberwerte der Einschätzung des Schweregrades.

  • Erniedrigung von Albumin, Cholinesterase, Fibrinogen, Antithrombin 3, Faktor V, Verlängerung der Thromboplastinzeit (Die Störung der Gerinnung beruht auf verminderter Synthese der Faktoren II (Prothrombin), VII, IX und X, die ausschließlich in der Leber synthetisiert und anschließend in einer Vitamin-K-abhängigen Reaktion karboxyliert werden).
  • Gamma-Globulinfraktion in der Elektrophorese breitbasig erhöht, besonders bei alkoholtoxischer und autoimmuner Genese.
  • Bilirubin erhöht (überwiegend direkt reagierendes Bilirubin) bei Dekompensation der Leberzirrhose.
    Transaminasen und Cholestaseenzyme (alkalische Phosphatase, Gamma-GT) ohne Bedeutung für die Verdächtigung einer Zirrhose, normal oder erhöht (abhängig von der Grunderkrankung und der Aktivität).
  • Ammoniumionen i.S. erhöht bei Dekompensation der Leberzirrhose, bei portosystemischem Shunt, bei zu hoher Eiweißbelastung über den Darm (Diätfehler, gastrointestinale Blutung), bei zu forcierter Diuretikatherapie.
  • Makrozytose der Erythrozyten (erhöhtes MCV, besonders bei alkoholtoxischer Genese, wahrscheinlich durch direkte toxische Wirkung und durch Folsäuremangel bedingt).
    Nierenretentionsparameter: (Kreatinin) erhöht bei erniedrigtem zirkulierenden Blutvolumen (tritt auf bei sich rasch bildendem Aszites, bei zu forcierter Diuretikatherapie) und beim hepatorenalen Syndrom.
  • Thrombozyten erniedrigt bei portaler Hypertension und Splenomegalie.

Klärung der Ursache

Labordiagnostik

V. a. alkoholische Leberzirrhose: bei anhaltendem Alkoholgenuss erhöhte Gamma-GT und erhöhtes MCV und MCHC. Auch kann das CDT erhöht sein.

V. a. metabolisch bedingte Leberzirrhose: Triglyceride, HDL-Cholesterin, LDL-Cholesterin, ApoB, HbA1c

V. a. Hämochromatose: Erhöhung von Eisen i. S., Transferrinsättigung und Ferritin.

V. a. chronische Virushepatitis: Hepatitis-Serologie ( Hepatitis B,  D,  Hepatitis C).

V. a. autoimmune Hepatitis: Nachweis von Autoantikörpern ANA, ASMA, Aktin-AK, Anti-LKM (siehe Autoimmunparameter).

V. a. Wilson-Krankheit: Kupfer i. S. und i. U., Coeruloplasmin.

V. a. primär biliäre Cholangitis (PBC): AMA, Anti-M2, IgM erhöht.

V. a. primär sklerosierende Cholangitis (PSC): p-ANCA erhöht.

Technische Untersuchungen

  • Transient Elastopgraphie (FibroScan®): positiver Vorhersagewert (PPV) für die Leberzirrhose mäßig gut (bei Hepatitis B getestet: 67 %), negativer Vorhersagewert (NPV) sehr gut (96 %). 1 Dazu siehe hier.
  • Acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) mit Standard-Ultraschallausrüstung: Bei einem Cuttoff von 3.32 m/s wurden ein PPV von 55.5 % und ein NPV von 96 % gefunden. 2
  • Real-Time Elastographie (RTE) mit Standard-Ultraschallausrüstung: PPV für die fortgeschrittene Fibrose wurden mit 80 % und für die Zirrhose mit 71.4 %, NPV mit 77,8 und 92.2 % resp.. 3
  • Magnetresonanz-Elastographie (MRE): die MR-Elastographie ließ bei chronischer Hepatitis B mit hoher Sicherheit eine Leberzirrhose erkennen. PPV 91.3, NPV 100 %. 4 5 Dazu siehe hier.
  • Eine Quantifizierung des extrazellulären Volumens in der Leber durch MRT ist eine neue Methode, die verspricht, eine Leberfibrose und Zirrhose nichtinvasiv diagnostizieren zu können. 6 Ähnlich werden CT-Methoden entwickelt, die die extrazelluläre Leberfraktion bestimmen soll. 7
  • Liquid Biopsy: Aus Blutproben lassen sich Entzündungs- und Fibroseparameter sowie Tumormarker, Tumor-DNA und Exosomen bestimmen, die Krankheiten inkl. Tumoren und ihre Aktivität bestimmen lassen. 8 9  Siehe hier.

Laborwerte

Der Nachweis einer Leberzirrhose allein aus Laborwerten ist kaum möglich. Eine Kombination von Parametern einer herabgesetzten Syntheseleistung der Leber und anderer pathologischer Werte (s. u.) kann die Leberzirrhose ins Blickfeld rücken. Beispielsweise sind

ein starker Hinweis auf eine Leberzirrhose, sofern auch die Anamnese und/oder der klinische Untersuchungsbefund (z. B. Leberhautzeichen) dazu passen.

In erster Linie dienen Laborwerte bei bereits bekannter Leberzirrhose zur Einschätzung des Schweregrades, zur Klärung der Ätiologie und zur Diagnostik von Komplikationen.

Sonographie

Frühstadien der Leberzirrhose können sonographisch nicht hinreichend sicher erfasst werden; Kriterien, die die Verdachtsdiagnose begründen, sind echoarme, inhomogene Binnenstruktur, Buckelige bzw. höckerige Oberfläche, erweiterte Pfortader mit Kalibersprung in die Leber, verminderte Komprimierbarkeit der Leber, nicht gestreckter Verlauf der Lebergefäße, prominenter Lobus caudatus, helle Eingangsreflexe an der Leberoberfläche. Je mehr dieser sonographischen Zeichen vorhanden sind, desto sicherer kann die Diagnose abgeleitet werden.

Aszites bei Leberzirrhosen (Sonographie)
Aszites bei Leberzirrhose (Sonographie)

Kriterien, die die Diagnose einer Leberzirrhose erhärten, sind Zeichen der portalen Hypertension, Splenomegalie, Aszites, Pfortadererweiterung, Rekanalisation der V. umbilicalis, Vergrößerung des Lobus caudatus.

Bei, Vorliegen einer Leberzirrhose wird sonographisch immer nach einem Leberkrebs (HCC) gefahndet.

→ Sonographische Bilder bei Leberkrankheiten

Duplexsonographie

Die Duplexsonographie weist bei portaler Hypertension folgende Befunde auf:

  • erhöhte Blutflussgeschwindigkeit in den peripheren Lebervenen wegen schmalen Kaliber,
  • relativ gesteigerte arterielle Perfusion der Leber verglichen mit der portalvenösen Perfusion,
  • Zeichen der portalen Hypertension, weitere Kollateralen,
  • retrograder Blutfluss in Pfortader, Milzvene (V. lienalis) oder obere Mesenterialarterie (V. mesenterica sup.),
  • verminderte Komprimierbarkeit der V. lienalis oder der V. mesenterica sup.,
  • verminderte Blutflussgeschwindigkeit in der Pfortader wegen erhöhtem Gefäßwiderstand (< 20 cm/s).

→ Dazu siehe hier.

Leberbiopsie

Die Leberbiopsie ist in vielen Fällen eine hilfreiche diagnostische Methode; sie ermöglicht die Untersuchung einer Lebergewebeprobe unter dem Mikroskop (Leberhistologie).

Aussagekraft einer Leberhistologie

Die durch eine Punktion gewonnene Gewebeprobe soll histologisch einen Hinweis geben auf

Bezüglich der Diagnostik einer Leberzirrhose bei einer chronischen Lebererkrankung ist die Leberbiopsie nicht sehr sensitiv. In einer Untersuchung an fast 10000 Patienten zur Prävalenz einer Leberzirrhose bei Patienten mit Hepatitis C wurden durch Biopsie lediglich 7 %, laut Fibrose-Scores jedoch 22 % mit Leberzirrhose identifiziert. 10

Bestimmung des Fibrosierungsgrads

Der Fibrosierungsgrad kann bei feinknotiger Leberzirrhose recht gut histologisch festgestellt werden. Allerdings führen mittel- bis grobknotige Zirrhosen wegen der in ihnen befindlichen nicht oder geringer fibrosierten Regeneratknoten zu „sampling errors“, sodass die Leberbiopsie zur sicheren Diagnostik des Fibrosierunggrades nicht sensitiv genug ist.

Elstizitätsmessung

Methoden zur nichtinvasiven und damit häufiger kontrollierbaren Bestimmung sind der Fibroscan (transiente Elastographie) und die MR-Elastographie der Leber. Sie erlauben einen Rückschluss auf den Fibrosierungsgrad der Leber durch Bestimmung elastischer Scherkräfte und durch Bestimmung der Ausbreitungsgeschwindigkeit einer Druckwelle. Der Fibroscan hat sich inzwischen als verlässliche Methode erwiesen, eine Leberzirrhose zu identifizieren (siehe hier). 11 Unter den verschiedenen nicht invasiven Methoden hat der Fibroscan die höchste Trefferquote bei der Frühdiagnose einer Leberzirrhose 12. Dazu siehe hier.

Laborchemische Fibrosescores

Laborchemische Fibrosescore (z. B. METAVIR Fibrosescore, FibroTest-FibroSURE) sollen aus Laborwerten auf den Fibrosierungsgrad schließen lassen. 13 Laborchemischen Surrogatmarkern wird jedoch keine besonders hohe Aussagekraft zugemessen. 14 Eine neue Methode ist die Bestimmung von Abbauprodukten des Typ-VI-Kollagens durch Matrix-Metallproteinasen (MMP) durch ELISA. 15

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Verweise

Dieser Beitrag ist Teil unseres Themenbereichs Leberzirrhose.

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Letzte Aktualisierung von Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (Arzt):
  1. Liver Int. 2009 Feb;29(2):242-7. doi: 10.1111/j.1478-3231.2008.01802.x[↩]
  2. J Viral Hepat. 2012 Sep;19(9):654-63. doi: 10.1111/j.1365-2893.2012.01588.x[↩]
  3. J Ultrasound Med. 2012 Jul;31(7):1053-60. doi: 10.7863/jum.2012.31.7.1053[↩]
  4. Eur Radiol. 2014 Jan;24(1):70-8. doi: 10.1007/s00330-013-2978-8[↩]
  5. Abdom Radiol (NY). 2019 Jan;44(1):104-109. doi: 10.1007/s00261-018-1723-9[↩]
  6. Magn Reson Imaging. 2021 Apr;77:7-13. DOI: 10.101 6/j.mri.2020.12.005[↩]
  7. Contrast Media Mol Imaging. 2022 Aug 17;2022:8089914. doi: 10.1155/2022/8089914[↩]
  8. Gut. 2018 Dec;67(12):2204-2212. DOI: 10.1136/gutjnl-2017-315846[↩]
  9. Cells. 2023 Jul 18;12(14):1879. DOI: 10.3390/cells12141879[↩]
  10. Am J Gastroenterol. 2015 Aug;110(8):1169-77; quiz 1178. DOI: 10.1038/ajg.2015.203[↩]
  11. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Apr;13(4):772-9.e1-3. doi: 10.1016/j.cgh.2014.12.014[↩]
  12. J Hepatol 2009;50:59-68[↩]
  13. Liver Int. 2004; 24: 187-93, Hepatology. 2005; 42: 838-45, Expert Rev Mol Diagn. 2005; 5: 15-21[↩]
  14. Liver Int. 2004; 24: 187-93[↩]
  15. PLoS One. 2011;6(9):e24753. DOI: 10.1371/journal.pone.0024753[↩]

Von Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (Arzt)

Approbation, Promotion Medizinische Fakultät Universität Freiburg, 3 Jahre Biochemische Forschung Universität Bochum, Klinische und experimentelle Forschung in Zusammenarbeit mit dem Biochemischen Institut der Naturwissenschaftlichen Fakultät Freiburg und dem Institut für Informatik Würzburg. Habilitation an der Medizinischen Klinik der Universität Freiburg. Chefarzt der DRK-Kliniken Berlin und am Klinikum Frankfurt (Oder). Veröffentlichungen in verschiedenen hochrangigen Peer-Review-Journals inkl. Hepatology, Artif Intell Med., J Lipid Res., Adv Enzyme Regul., Dtsch Med Wochenschr., Med Welt., Z Krebsforsch., Ultraschall Med.