Allgemeines
Peritoneovenöser Shunt bedeutet Schlauchverbindung zwischen der Bauchhöhle und oberer Hohlvene, durch die Bauchwasser (Aszites) ins Blutgefäßsystem abgeleitet wird. Er wird oft als PVS abgekürzt und auch als Denver-Shunt bezeichnet. Die Therapiemethode kommt in Betracht, wenn konservative Maßnahmen nicht zu einer ausreichenden Senkung der Bauchwassermenge führen.
Indikationen
Die Anlage eines PVS kann bei einer schweren Leberdekompensation mit Pfortaderhochdruck (therapieresistenter Aszites bei Leberzirrhose) und bei einer Krebsbesiedlung der Leibeshöhle (maligner Aszites, Peritonitis carcinomatosa) als Therapieoption infrage kommen. In sehr seltenen Fällen kann auch ein traumatisch oder postoperativer chylöser Aszites eine Indikation darstellen 1.
→ Aszites
Methode
Die Anlage eines peritoneovenösen Shunts ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem in örtlicher Betäubung oder unter Analgosedierung ein Katheter in die Leibeshöhle gelegt wird. Er wird unter der Haut bis zu einer Vene gezogen, die in die große Vene unter dem Schlüsselbein (Vena subclavia) mündet. Von dort wird das Ende des Katheters bis in die obere Hohlvene (Vena cava superior) vorgeschoben. Nun kann Aszites aus dem Bauchraum ins Blut abfließen. Ein kleines Pümpchen im Schlauchverlauf wird so auf einer Rippe positioniert, dass man durch Druck von außen einen Fluss im Schlauch erreicht, sodass man auch bei fehlendem Überdruck im Bauchraum eine Abnahme des Aszites bewirken kann. Die Anlage eines Denver-Shunts kann heute sicher und komplikationsarm durchgeführt werden (()).
Mögliche Komplikationen
Bei der Anlage des Shunts kann es zu lokalen Blutungen kommen, insbesondere dann, wenn durch eine Syntheseleistungsstörung der Leber eine Blutungsneigung besteht.
Zwei Hauptkomplikationen sind zu gewärtigen, eine durch gerinnungsfördernde Substanzen im Aszites im Blut ausgelöste Blutgerinnung, ein Shuntverschluss, eine Venenthrombose, Infektionen und ein Aszites-Leck an der Punktionsstelle.
Gerinnungsstörung (Hyperfibrinolyse)
Die Gefahr einer Hyperfibrinolyse lässt sich präoperativ abschätzen durch die Bestimmung der Plasminogenaktivität im Aszites. Bei Werten für CTA <0,7 U/ml und einer alpha2-Antiplasminaktivität <0,1 U/ml besteht die Gefahr einer Gerinnungsstörung. Prophylaktisch kann präoperativ Dexamethason intraperitoneal (Hemmung der Synthese der Plasminogenaktivatoren in den Peritonalmakrophagen) das Risiko senken. Läßt sich präoperativ ein Erfolg dieser Maßnahmen nicht verifizieren, kann man postoperativ ein Fibrinolysehemmer die Hyperfibrinolyse stoppen (z.B. 500.000 I.E. Aprotinin (Trasylol) als Bolus, dann 100.000 I.E./h über Perfusor).
Shuntverschluß (häufigste Komplikation)
Ein Shuntverschluss ist zu vermuten, wenn der Erfolg mangelhaft ist. Nachweis: Duplexsonographie, Shuntographie
Maßnahmen: lokale Lyse mit Urokinase oder rtPA.
Infektionen
Bei einer Bakteriämie durch den Katheter können Fieberschübe auftreten. Therapie: Shuntentfernung. Es ist auf die Entwicklung einer bakteriellen Peritonitis zu achten. Bei lokaler Wundinfektion Antibiotikagabe.
Prophylaxe: Zur Vermeidung von Infektionen Antibiotikaprophylaxe präoperativ und für 2 Tage postoperativ (z. B. 2 g Cefotaxim).
Bei 60 % der Patienten tritt nach der Shunt-OP Fieber auf, das nicht in septischen Schüben verläuft und nicht bakteriell bedingt ist.
Leck an der Punktionsstelle
Diese Komplikation tritt gelegentlich vor allem bei sehr ausgeprägtem Aszites und praller Bauchhaut auf. Es ist daher zu Beginn vorbeugend eine Massenparacentese zur mechanischen Entlastung angezeigt.
Herzdekompensation
Rückgeführte Aszitesflüssigkeit kann das Blutvolumen rasch stark erhöhen, was ein rasch zunehmende Herzbelastung bedeutet. Vor allem, wenn die Nierenfunktion eingeschränkt ist, kann es zu einer Herzdekompensation kommen. Auch aus diesem Grund ist vor Anlage des PVS ggf. eine Paracentese durchzuführen.
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Verweise
Weiteres
- Surg Case Rep. 2022 May 10;8(1):92. doi: 10.1186/s40792-022-01447-0[↩]
- Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017 Aug;21(16):3668-3673.[↩]
- Med J Aust. 2023 Jan 16;218(1):18-21. doi: 10.5694/mja2.51795[↩]
- Front Oncol. 2024 Dec 16;14:1390426. doi: 10.3389/fonc.2024.1390426Semin Intervent Radiol. 2012 Jun;29(2):129-34. doi: 10.1055/s-0032-1312574[↩]
- World J Gastrointest Surg. 2012 Apr 27;4(4):87-95. doi: 10.4240/wjgs.v4.i4.87[↩]
- J Clin Imaging Sci. 2011;1:6. doi: 10.4103/2156-7514.75247[↩]