Herzkrankheiten / Therapie

Pulmonalvenenisolation

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Allgemeines

Die Pulmonalvenenisolation (pulmonary vein isolation, PVI) oder Pulmonalvenenablation (pulmonary vein ablation) ist eine Therapiemethode zur Behandlung des Vorhofflimmerns. Sie beruht darauf, dass die asynchronen Kontraktionen der Muskelfasern der Herzvorhöfe durch ektope elektrische Impulse von den Pulmonalvenen her ausgelöst werden. Wenn die Leitungsbahnen zum linken Vorhof durch diese katheterbasierte Prozedur unterbrochen werden, kann einer neuen Auslösung des Vorhofflimmerns wirksam vorgebeugt werden.

→ Absolute Arrhythmie
→ Das Herz

 Das Wichtigste

Kurzgefasst
Die Pulmonalvenenisolation ist eine sehr aufwändige, nichtoperative Methode zur Behandlung von symptomatischem Vorhofflimmern durch eine Herzkathetertechnik.

Vorhofflimmern wird durch eine außerhalb des Sinusknotens stattfindende (ektope) Erregungsbildung im Bereich der Einmündung der Lungenvenen unterhalten. Durch die Methode der Pulmonalvenenisolation werden diese Zentren einer abnormen Erregungsbildung von den Vorhöfen des Herzens abgekoppelt, sodass sie nicht mehr den Herzrhythmus stören können.

Weiterentwicklungen haben die Erfolgsrate deutlich erhöht und die Interventionszeit verringert. Die Komplikationsrisiken sind heute relativ gering, aber vom Untersucher abhängig.

Eine anhaltende Vorbeugung von Vorhofflimmern (d. h. einer absoluten Arrhythmie) durch eine Pulmonalvenenisolation bedeutet eine erhebliche Senkung des Risikos eines Schlaganfalls sowie ein Schutz des Herzens vor einer übermäßigen Abnahme der Schlagkraft (Herzinsuffizienz).

→ Vorhofflimmern – einfach erklärt

 

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Pathophysiologische Grundlagen

Die absolute Arrhythmie aufgrund von Vorhofflimmern gehört zu den häufigsten Herzrhythmusstörungen. Sie nimmt mit dem Alter zu und betrifft etwa 5% aller über 65-Jährigen.

Als wesentliche Quelle ektoper Erregungen und Auslöser für Vorhofflimmern haben sich die Pulmonalvenen herausgestellt.  (1)N Engl J Med. 1998 Sep 3;339(10):659-66 Führt eine zusätzliche, von dort ausgelöste Reizung der Vorhofmuskulatur zu einer unkoordinierten elektrischen Erregung, kann sie durch Zirkelschlüsse in der Vorhofmuskulatur ständig kreisen und damit zu Vorhofflimmern führen.

Durch Medikamente oder einen Elektroschock können die Muskelkontraktionen wieder koordiniert und damit der Sinusrhythmus wiederhergestellt werden (siehe unter Kardioversion). Aber da das ektope Reizzentrum damit nicht ausgeschaltet wird, bleibt das Risiko einer neuerlichen Auslösung des Vorhofflimmerns hoch. Die Pulmonalvenenisolation soll dies verhindern, indem sie den Übertritt der ektopen Erregungen auf den linken Vorhof unterbindet.

Indikationen

Die Pulmonalvenenisolation gilt heute als eine aussichtsreiche Methode zur kurativen Behandlung des gelegentlich auftretenden (paroxysmalen) symptomatischen Vorhofflimmerns, vorzugsweise wenn keine wesentliche kardiale Grunderkrankung vorliegt und die antiarrhythmische Therapie ausgereizt ist.

Auch ein chronisches Vorhofflimmern kann bei guter Selektion erfolgreich behandelt werden und zu den Indikationen zählen (s. u.).

Zu den Selektionskriterien zählt die Dauer des Vorhofflimmerns, das nicht länger als 6 Monate bestehen sollte und der Durchmesser des linken Vorhofs, der 5,5 cm nicht überschritten haben sollte. Eine prädisponierende Stoffwechselkrankheit (wie die Hyperthyreose) sollte ausgeschlossen oder behandelt sein.

Durchführung

Die Pulmonalvenenisolierung erfolgt durch eine Herzkathetertechnik in tiefer Sedierung. Ein Katheter wird von der Leiste aus über die untere Hohlvene in den rechten und danach transeptal in den linken Vorhof geschoben. Es werden die Mündungen der Pulmonalvenen aufgesucht und, geleitet durch elektrophysiologische Messungen (elektrophysiologische Kartographie), wird jeweils eine Verschorfung der Leitungsbahnen durchgeführt. Dazu wird typischerweise etwa 50% der Zirkumferenz elektrokoaguliert. Es werden alle 4 Pulmonalarterien behandelt. (2)Heart. 2005 Jan;91(1):51-7 Während der Prozedur wird eine Heparin-Antikoagulation durchgeführt. Warfarin scheint ebenso wirksam thromboembolischen Komplikationen vorzubeugen und die Komplikationsrate nicht zu erhöhen. (3)Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 Apr;5(2):302-11 Die gesamte Prozedur dauert mehrere Stunden. Eine neue Ablationsmethode (pulsed field ablation, PFA) verkürzt die Prozedur wesentlich (4)J Am Coll Cardiol. 2020 Sep 1;76(9):1068-1080. doi: 10.1016/j.jacc.2020.07.007 und hat sehr gute Ergebnisse (Arrhythmiefreiheit innerhalb 12 Monaten 87,4 ± 5,6 %). (5)J Cardiovasc Electrophysiol. 2020 Aug;31(8):2136-2147. DOI: 10.1111/jce.14414.

Eine ringförmige Behandlung der Pulmonalvenen an ihren Mündungen zum linken Vorhof kann zu einer narbigen Verengung (Stenose) und damit zu einer pulmonalen Hypertonie führen. Daher wird die Isolation zunehmend nahe der Einmündungen im Vorhof selbst als „Box Isolation“ des hinteren linken Vorhofs durchgeführt. Bei ihr werden zusätzliche potenzielle Erregungszentren miterfasst, sodass die Erfolgsquote höher ist als bei der Intervention an den Pulmonalvenen (s. u.).

Erfolgsaussicht

Die Erfolgsaussicht für eine einmalige Pulmonalvenenisolation liegt laut Metaanalyse von Studien insgesamt bei 57 %. Oft sind jedoch mehrfache Eingriffe notwendig; dann steigt sie auf 71%. (6)Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349–361

Für die Box-Isolation werden in einer Zusammenstellung von 2011 Erfolgsquoten von über 90 % bei paroxysmalem Vorhofflimmern und von über 85 % bei chronischem Vorhofflimmern angegeben. (7)Circ J. 2011;75(10):2305-11 Sie erweist sich damit als deutlich effektiver als die Ablation an der Einmündung der Pulmonalvenen.

→ Zu den Erfolgen siehe hier.

Komplikationen

Die Komplikationsrate ist stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. (8)Circ J. 2011;75(10):2305-11 In der Hand eines geübten Untersuchers ist die Pulmonalvenenisolation relativ wenig komplikationsträchtig. Die Hauptkomplikationen einer Pulmonalvenenisolation bestehen in thromboembolischen Ereignissen während und nach der Prozedur (u. a. ins Gehirn: Schlaganfallrisiko) und in Blutungen. Auch kann es zu einer Herzwandruptur mit Herzbeutelerguss und Herzbeuteltamponade, einer Pulmonalvenenstenose und einer Striktur des Ösophagus in Höhe der benachbart durchgeführten Koagulation kommen.

Nachbehandlung

Da die Erfolgsrate einer Pulmonalvenenisolation nicht 100 % erreicht, wird individuell zu entscheiden sein, eine antiarrhythmische Medikation über eine längere Zeit oder auf Dauer beizubehalten, auch wenn Antiarrhythmika offenbar nicht sicher vor neuerlichen Episoden von Vorhofflimmern schützen können. Eine kurzzeitige Behandlung kann jedoch das Risiko einer frühzeitigen absoluten Arrhythmie signifikant senken. (9)Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013 Jul;11(7):837-42 (10)PLoS One. 2016 May 25;11(5):e0156121. doi: 10.1371/journal.pone.0156121. Überprüfungen des Rhythmus durch ein Langzeit-EKG können bei der Entscheidung helfen.

Die Inzidenz thromboembolischer Ereignisse bei einer Ablation lag früher zwischen 1 % und 5 %. (11)Curr Cardiol Rep. 2011 Feb;13(1):38-42 Untersuchungen befürworten eine Antikoagulation während der Ablation mit DOAC (wie Apixaban oder Rivaroxaban). (12)Indian Pacing Electrophysiol J. 2020 Nov-Dec;20(6):261-264 DOI: 10.1016/j.ipej.2020.08.002 Dazu siehe auch hier.

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Verweise

Literatur[+]