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Mammographie – Screening auf Brustkrebs

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Die Mammographie ist eine röntgenologische Methode zur Untersuchung der Brustdrüse auf Krebs. Mehr als jede zehnte Frau erkrankt in ihrem Leben an Brustkrebs; das Risiko steigt erheblich, wenn genetische Prädispositionen (BRCA1 und BRCA2) nachweisbar sind; in diesen Fällen sind auch junge Frauen betroffen, und manchmal ist eine prophylaktische Mastektomie (operative Brustentfernung) indiziert. Die meisten Fälle von Brustkrebs sind jedoch “sporadisch” (zufällig durch Spontanmutation) entstanden.

Warum Mammographie-Screening?

Ein Screening auf den sporadischen Brustkrebs, so ist die Hypothese, ist deshalb eine wirksame Maßnahme, da sehr effiziente therapeutische Maßnahmen zur Verfügung stehen, die eine Heilung oder eine Lebensverlängerung bewirken. Es wird vielfach davon ausgegangen, dass kleine Krebsherde, die sich zwar durch Mammographie, nicht aber durch Palpation nachweisen lassen, besonders effektiv behandelt werden können.

Wenn ein Mammographie-Screening effektiv sein soll, sollte die krebsspezifische Sterblichkeitsrate in Gebieten mit Vorsorgeuntersuchungen schneller sinken als in Gebieten ohne oder mit geringerem Vorsorgeniveau. Damit man den Effekt von dem Effekt einer Therapie differenzieren kann, sollte in den Studien eine Kontrollgruppe gewählt sein, bei denen die Patientenversorgung jedoch ähnlich ist. Dies ist schwierig zu gewährleisten. (1)Eur J Cancer. 2018 Feb;90:34-62. doi: 10.1016/j.ejca.2017.11.002.

Mammographie-Screening wegen falsch positiver Befunde umstritten

Während das Mammographie-Screening bei Frauen mit genetisch erhöhtem Risiko unumstritten ist, besteht beim sporadischen Mammakarzinom heute jedoch keine generell übereinstimmende Meinung. Speziell bei jungen Frauen mit einer gegenüber postmenopausalen Frauen festeren Brust bestehen diagnostische Probleme (2)J Natl Cancer Inst 2000;92:1081-1087, so dass falsch positive Befunde zu aufwändiger Diagnostik und zu ungerechtfertigten operativen Eingriffen führen können.

In einer Studie wird festgestellt, dass etwa 1% aller Frauen, die zum jährlichen Brustkrebs-Screening durch Mammographie eingeladen werden, innerhalb einer 20-Jahres-Überwachung einen falsch positiven Krebsbefund mitgeteilt bekommen. Viele Frauen akzeptieren laut Umfragen eine solche Unsicherheit und Belastung, wenn sie angemessen aufgeklärt in den Entscheidungsprozess einbezogen werden. (3)Lancet. 2012 Nov 17;380(9855):1778-86

Studien zum Effekt eines Mammographie-Screenings nicht immer vergleichbar

Die Ergebnisse von Mammographie-Studienergebnissen sind sehr unterschiedlich. Eine Arbeit zeigt auf, wie sehr das Studiendesign das Ergebnis beeinflusst. (4)Epidemiology. 2007 Jul; 18(4):487-92 Eine andere Arbeit weist darauf hin, dass die Abwägung zwischen Chancen und Risiken eines Mammographie-Screenings vermutlich durch tendenziöse und interessengetriebene Interpretationen der Ergebnisse beeinflusst wird. (5)Evid Based Med. 2013 Jun;18(3):83-9

Ältere Studien

In einer älteren retrospektiven Studie wurde festgestellt, dass bei Frauen im Alter zwischen 40 und 69 Jahren (bei Studienbeginn) das geschätzte Risiko eines falsch positiven Resultats nach 10 Mammographien im Mittel bei 49,1% (95%-Bereich) lag, während es nach klinischen Brustuntersuchungen bei 22,3 % lag. Durch falsch positive Mammographiebefunde wurde im Mittel in 18,6% unnötigerweise eine Biopsie entnommen. Aus diesem Grund wurde dazu geraten, neuere Techniken zu entwickeln, um die Rate falsch positiver Befunde mit ihren weiteren risikoreichen und teuren Implikationen zu reduzieren. (6)N Engl J Med 1998; 338:1089-1096 Inzwischen wird die Mammographie statt mit Film nun digital dokumentiert, was die Sensitivität verbessert. (7)Ont Health Technol Assess Ser. 2010;10(3):1-55

Neuere Studien

Cochrane-Auswertung von Studien

Eine Cochrane-Auswertung von Daten bis 2012 aus 3 adäquat randomisierten Studien mit versus ohne Mammographie-Screening zeigten keine signifikante Reduktion der Brustkrebsmortalität durch das Screening nach 13 Jahren (relatives Risiko 0,90); jedoch war in dieser Gruppe die Zahl der operativen Knotenentfernungen und Mastektomien signifikant höher als in der Nicht-Mammographie-Gruppe; 4 Studien waren nicht adäquat randomisiert. Es wird angenommen, dass beim Mammographie-Screening in den Studien die falsch positiven Befunde unterrepräsentiert sind und nicht die Realität des Screenings in der Praxis widerspiegeln; der absolute Effekt bezüglich Krebsfrüherkennung sei dort tatsächlich wohl geringer. Aus allen ausgewerteten Daten wird geschlussfolgert, dass das Screening durch Mammographie die Brustkrebsmortalität um 15% senkt, dass aber eine Überdiagnose und Überbehandlung in etwa 30% erfolgt. Dies bedeutet, dass von 2000 zur Mammographie eingeladenen Frauen innerhalb 10 Jahren 1 (eine) vorm Brustkrebs-Tod bewahrt wird, und dass 10 gesunde Frauen unnötigerweise behandelt werden, die diese Behandlung nicht bekommen hätten, wenn sie nicht zur Brustkrebsuntersuchung eingeladen worden wären. Überdies wird darauf hingewiesen, dass mehr als 200 Frauen unnötigerweise einen erheblichen psychischen Stress durch die fälschlicherweise in den Raum gestellte Diagnose erfahren [7]. (8)Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD001877

Einzelne Studien

Eine norwegische Studie (veröffentlicht 2014), die alle Norwegerinnen zwischen 50 und 79 Jahren zwischen 1986 und 2009 umfasst, die zum Mammographie-Screening eingeladen wurden, kommt zum Schluss, dass die Mortalitätsrate um 28% gegenüber nicht zum Screening eingeladenen Frauen gesenkt wurde. Rechnerisch mussten 368 Frauen eingeladen werden, um einen Todesfall zu vermeiden. Diese Zahl ist weitaus höher, als sie noch 1980 war, als dafür 111 bis 143 Frauen untersucht werden mussten. Es wird vermutet, dass der postive Effekt eines Mammographie-Screenings durch Fortschritte in der Therapie und der generellen Aufmerksamkeit der Frauen bezüglich des Brustkrebses weiter sinken wird. (9)BMJ. 2014 Jun 17;348:g3701

Eine kanadische Studie (veröffentlicht 2014) an Frauen zwischen 40 und 59 Jahren über 25 Jahre wies im Mammographie-Arm 666 Fälle von Brustkrebs und von ihnen 180 Todesfälle auf; im Nichtmammographie-Arm waren es 524 und 171. Die kumulative Mortalitätsrate war damit praktisch gleich. Im Mammographiearm wurden innerhalb eines 15-Jahreszeitraums 106 Krebsfälle wegen Überdiagnostik beobachtet. Eine jährliche Mammographie als Screening reduzierte die Brustkrebshäufigkeit über die physikalische Untersuchung und die Selbstbeobachtung hinaus nicht. Dagegen wurden in 22% (106/484) falsche Krebsdiagnosen gestellt. Zusammenfassend wird bemerkt, dass die jährliche Mammographie bei Frauen im Alter von 40 bis 59 Jahren die Brustkrebssterblichkeit nicht über die einer körperlichen Untersuchung hinaus senkt. (10)BMJ. 2014 Feb 11;348:g366. DOI: 10.1136/bmj.g366.

Mammographie-Screening immer weniger effektiv

Die Gesamtmortalität der Frauen mit Mammographie-Screening unterscheidet sich immer weniger von der der Nicht-Screening-Gruppe. Die Nutzen-Risiko-Abwägung eines generellen Mammographie-Screenings verschiebt sich damit ständig; und es steht im Raum, dass ein Überlebensvorteil bei Mammographie-Screening nicht mehr sicher gegeben ist. (11)Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014 Jul;23(7):1139-46 (12)BMJ 2014;348:g366

Eine generelle Screening-Untersuchung wird daher nicht mehr unbedingt von allen Experten gleichermaßen befürwortet. Viele legen Wert darauf, der Frau das Für und Wider zu erklären und ihr selbst eine informierte Entscheidung zu ermöglichen. (13)Dan Med J. 2013 Apr;60(4):B4614

Das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, wird in einer Veröffentlichung allerdings immer noch höher eingeschätzt als das Risiko einer Überdiagnostik mit ihren Risiken. (14)Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014 Jul;23(7):1159-1163 Von einigen Experten wird daher nach wie vor vehement für ein Mammographie-Screening, speziell von Frauen der Altersgruppe 50-69 Jahre, plädiert. (15)Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013 Oct;73(10):1007-1016

Möglicherweise wird sich das Problem einer sicheren Früherkennung durch neue Methoden zum Nachweis eines Brustkrebsrisikos, beispielsweise durch Nachweis von Brustkrebs-typischen Exosomen, lösen (siehe hier).

Nutzen und Schaden

Altersgruppe 40 – 74 Jahre

In der Altersgruppe von 40-74 Jahren sinkt bei regelmäßiger Mammographie die Brustkrebssterblichkeit um 40 %. Die Überdiagnose macht (unter Einberechnung der Korrekturfaktoren) 10 % oder weniger der Brustkrebsfälle aus. Falsch positive Befunde treten bei etwa 10 % auf, von denen 80 % durch zusätzliche Bildgebung und 10 % durch eine Brustbiopsie behoben werden können. Allerdings liegen falsch-negative Ergebnisse bei 15-20 %. (16)Curr Oncol. 2018 Jun;25(Suppl 1):S115-S124. doi: 10.3747/co.25.3770.

Altersgruppe 40 – 49 Jahre

Eine Beurteilung von Nutzen und Gefahren einer routinemäßigen Mammographie-Vorsorge zeigt laut einer Beurteilung von Studien folgendes: Wenn 1000 Frauen zwischen 40 und 49 Jahren jährlich für 10 Jahre mit Hilfe der Mammographie vorsorglich untersucht würden, so könnten 0,3 Todesfälle durch Brustkrebs verhindert werden. Dagegen würden etwa 610 falsch positive Befunde zu (unnötigen) Nachfolgeuntersuchungen führen und zu etwa 70 (negativ ausfallenden) Biopsien (Entnahme von Gewebeproben). Zudem würde die Strahlenbelastung 1 zusätzliches Mammakarzinom pro 1000 Frauen auslösen. Es wird geschlossen, dass in der Altersgruppe von 40 – 49 Jahre die Nachteile einer jährlichen Mammographie überwiegen. (17)JAMA Intern Med. 2018;178(2):300. doi:10.1001/jamainternmed.2017.7090

Wenn eine Testung auf genetische Prädisposition (siehe hier) bei familiärer Vorbelastung diejenigen Frauen aus der Screening-Gruppe systematisch aussortieren würde, da sie in jedem Fall zu untersuchen wären, würde sich der Nutzen für die 40-49-jährigen Frauen wahrscheinlich weiter relativieren.

Neue Verfahren

Es ist davon auszugehen, dass verbesserte bildgebende Verfahren zu einer höheren diagnostischen Zuverlässigkeit mit Abnahme der falsch positiven und der falsch negativen Befunde führen wird. Ein solcher Ansatz, der erfolgversprechend ist, ist die synthetisierte zweidimensionale Mammographie. (18)Breast. 2021 Oct;59:270-278. doi: 10.1016/j.breast.2021.07.016

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Verweise

 

Literatur[+]