Bluterbrechen ist ein klinisches Symptom, das unverzüglich eine Diagnostik von Ursache und Risiko veranlasst. Solange die Blutungsquelle nicht bekannt ist, muss davon ausgegangen werden, dass selbst eine nur geringe Blutbeimengung zum Erbrochenen ein Vorzeichen einer großen Blutung sein kann. Es sollte daher endoskopisch (durch eine Spiegelung) rasch geklärt werden, ob die Blutungsursache harmlos oder gravierend ist.
“Harmlose“ Ursachen
Bluterbrechen braucht nicht immer zu einer akut lebensbedrohlichen Situation führen. Folgende Ursachen können zwar schwerwiegend, müssen aber nicht akut bedrohlich sein:
- Akute hämorrhagische Gastritis: Sie kann infektiös oder toxisch bedingt sein; zu den toxischen Einflüssen gehören auch Medikamente, wie vor allem ASS und Kopfschmerz- und Rheumamittel der NSAR-Gruppe. Gastroskopisch erkennt man punktförmige Blutungen in der Schleimhaut (petechiale Blutungen); es können auch einzelne kleine oberflächliche Geschwüre (Erosionen) mit Blutauflagerungen vorliegen. Die hämorrhagische Gastritis ist meist gut behandelbar (siehe hier).
- Akute Refluxösophagitis: Eine floride Entzündung im unteren Teil der Speiseröhre durch Reflux von aggressivem Mageninhalt kann zu einer leichten Blutung führen.
- Das Ösophaguskarzinom führt häufig nicht zu einer akuten großen Blutung, kann aber auch bei langsamer Sickerblutung zu einer bedrohlichen Anämie beitragen.
- Nasenbluten, Zahnfleischbluten oder blutiges Sputum (bei einer Blutung im Bereich der Atemwege (siehe hier) kann zu blutigem Mageninhalt führen. Kleine Blutmengen reizen jedoch i. d. R. nicht zum Erbrechen; größere Blutmengen, wie sie durch Verschlucken von Blut bei einer großen Blutung aus dem Nasenrachenraum in den Magen gelangen, führen oft zu Brechreiz. Kommt blutiger Mageninhalt hoch und kann gastroskopisch eine Blutungsquelle nicht gefunden werden, und wenn der Patient keine anamnestischen Angaben zu einer Blutung im Nasenrachenraum machen kann, ist die Differenzialdiagnose gelegentlich schwierig. Im Fall einer gastroskopisch nicht erkennbaren Blutungsquelle sollten eine HNO-Untersuchung und auch eine Lungenuntersuchung erfolgen.
Potenziell gefährliche Ursachen
Jedes Bluterbrechen kann eine potenziell lebensbedrohliche Ursache haben.
- Ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni) kann bei Arrosion eines Blutgefäßes massiv bluten. Eine kleine Blutung kann Vorläufer einer großen Blutung sein, wenn der ulzerierende Prozess ein größeres Gefäß arrodiert. Endoskopisch erkennt man häufig einen Gefäßstumpf auf dem Ulkusgrund. Selbst wenn die Blutung zum Untersuchungszeitpunkt zum Stehen gekommen ist, kann der Schutz eines verschließenden Thrombus durch mechanische Ursachen oder Auflösung verlogen gehen, so dass es nach einem mehr oder weniger großen freien Intervall zu einer neuerlichen großen Blutung kommt. Ein blutendes Ulkus der Bulbushinterwand des Duodenums ist mit einem besonders hohen letalen Risiko verbunden, da hier die Arteria gastroduodenalis verläuft; steht die Blutung bei der Untersuchung, sollte eine Intensivüberwachung erfolgen; eine neuerliche Blutung wird sofort operiert (siehe hier).
- Die Mallory-Weiss-Blutung aus einem Schleimhauteinriss am Mageneingang, wie er typischerweise nach heftigem Erbrechen auftritt, führt meist zu einer kurzen, sich selbst beschränkenden heftigen Blutung, die aber auch zu einem bedrohlichen Blutverlust mit Blutdruckabfall und Schock führen kann.
- Die Ösophagusvarizenblutung ist eine große schwallartige Blutung aus ektatischen Venenplexus der Speiseröhre, die bei einer Leberzirrhose auftreten kann. Sie ist immer mit einer hohen Mortalität verbunden und sollte, wenn die Anamnese einer früheren Blutung auf sie hinweist, bereits auf dem Transport in eine Klinik durch z. B. Terlipressin oder Octreotid behandelt werden.
Diagnostik
Bei jedem Bluterbrechen sollte eine rasche Abklärung der Ursache erfolgen. Am effektivsten ist die Magenspiegelung (Ösophagogastroduodenoskopie, ÖGD), da sie auch die Möglichkeit einer sofortigen endoskopischen Blutstillung bietet.
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