Die akute Cholezystitis ist eine akut auftretende Entzündung der Gallenblase. Sie ist meistens bedingt durch einen Steinverschluss des Gallenblasenausführgangs und sollte rasch einer Operation zugeführt werden.
Inzidenz
Eine Gallenkolik tritt bei 1 % bis 4 % der Menschen mit Gallensteinen auf. Bei ihnen beträgt die Inzidenz einer akuten Cholezystitis etwa 20 %. Etwa 95 % der Menschen mit akuter Cholezystitis haben Gallensteine. In 5 % besteht eine steinlose Entzündung (akalkulöse Cholecystitis). (1)BMJ Clin Evid. 2014 Aug 20;2014:0411. PMID: 25144428; PMCID: PMC4140413.
Ursachen
Die akute Gallenblasenentzündung kommt in der Regel im Zusammenhang mit Steinen in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) zustande und ist durch einen Steinverschluss des Ausführgangs (Ductus cysticus) bedingt. Eine bakterielle Besiedlung lässt sich in nur 50 – 75 % der Fälle nachweisen (aseptische Cholecystitis) (2)BMJ Clin Evid. 2014 Aug 20;2014:0411. PMID: 25144428; PMCID: PMC4140413.. Wenn die Entzündung nach einer Papillotomie zustande kommt, ist jedoch immer eine bakterielle Infektion anzunehmen; in diesem Falle ist sie begleitet von einer Gallenwegsinfektion (bakterielle Cholangitis).
Symptomatik
Die akute Cholezystitis verursacht Schmerzen im Leberbereich. Sie beginnen oft mit einer Gallenkolik. In diesem Rahmen muss auch an eine zusätzliche biliäre Pankreatitis gedacht werden. Diese zusätzliche Komplikation wird durch Laboruntersuchungen (Amylase, Lipase) und die Sonographie rasch geklärt.
Diagnostik
Eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) klärt die Diagnose meist schnell. Es finden sich meist eine prall gefüllte Gallenblase mit verdickter Wand und Konkrementreflexen im Lumen. Oft erkennt man den verschließenden Stein in ihrem Ausführgang (Ductus cystcus). Ein kleiner Randsaum von freier Flüssigkeit spricht für eine entzündliche Exsudation.
Eine MRCP (Darstellung der Gallenwege durch Magnetresonanztomographie) lässt die anatomischen Verhältnisse genauer erkennen und klärt, ob sich im Gallengang (Ductus choledochus) Gallensteine befinden. Diese können (bei zweizeitigem Eingriff) vor einer Operation über eine ERCP entfernt werden.
Komplikationen
Eine akute Cholezystitis kann schwer verlaufen und zu einer nekrotisierenden Gallenblasenwand und einer Perforation in die Leibeshöhle führen. In diesem Fall entwickelt sich rasch eine gallige Peritonitis (Bachfellentzündung) und heftigste Schmerzen. Wenn der Perforation eine lokale Peritonitis lange genug vorausgeht, können sich Verklebungen einstellen, die die Perforation abdecken (gedeckte Perforation). Solche Verklebungen sind für eine laparoskopische Operation problematisch, sodass in diesen Fällen eine offene Operation bevorzugt wird.
Therapie
Frühoperation vs. verzögerte Operation: Therapeutisch wird bei einer akuten Cholezystitis durch einen Gallenstein eine sofortige operative Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) empfohlen. Dabei sollte möglichst ein Fenster von 2 – 3 Tagen nicht überschritten werden. Danach wird in der Regel mindestens 7 Tage abgewartet, bis die Entzündung abgeklungen ist. Eine Frühoperation verkürzt den stationären Aufenthalt, vermindert nicht jedoch die Komplikationsrate oder Mortalität. Allerdings benötigt etwa 1/4 der Patienten mit verzögerter Operationsplanung wegen erneuter Symptomatik eine akute Operation. (3)BMJ Clin Evid. 2014 Aug 20;2014:0411. PMID: 25144428; PMCID: PMC4140413. (4)Curr Opin Infect Dis. 2016 Oct;29(5):508-13. DOI: 10.1097/QCO.0000000000000297. (5)BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):639-43. DOI: 10.1136/bmj.325.7365.639.
Eine laparoskopische Operation (über eine Bauchspiegelung, Schlüssellochoperation) wird meist bevorzugt. Sie verkürzt den Krankenhausaufenthalt verglichen mit einer offenen Operation. Allerdings ist eine Verletzung des Gallengangsystems etwas häufiger. Bis zu 1/4 der laparoskopisch begonnen Operationen werden wegen intraoperativ aufgetretener Probleme in eine offene Operation umgewandelt.
Verklebungen um die Gallenblase entwickeln sich rasch; sie sind eine häufige Ursache einer Konversion einer laparoskopisch begonnenen in eine offene Operation. (6)Ann Med Surg (Lond). 2021 Jul 30;68:102631. DOI: 10.1016/j.amsu.2021.102631. PMID: 34386223; … Continue reading
Bereinigung des Gallengangs: Vor einer Operation sollte der Gallengang von etwaigen Steinen über endoskopische Methoden (ERCP) befreit sein. Dies schützt vor späteren Komplikationen durch neuerliche Koliken. (7)Surg Endosc. 2013 May;27(5):1711-6. DOI: 10.1007/s00464-012-2662-0. Epub 2012 Dec 14. PMID: … Continue reading Alternativ können Gallengangssteine intraoperativ endoskopisch in einer Rendevous-Technik entfernt werden, was allerdings zu einer verlängerten Operationszeit führt. (8)Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 11;4(4):CD010507. DOI: 10.1002/14651858.CD010507.pub2. PMID: … Continue reading Sie soll jedoch bezüglich einer Post-ERCP-Pankreatitis , biliären Komplikationen und der Länge des Krankenhausaufenthalts Vorteile haben. (9)Surg Endosc. 2020 Jun;34(6):2483-2489. DOI: 10.1007/s00464-019-07051-y. Epub 2019 Aug 19. PMID: … Continue reading
Op als Prophylaxe von Gallengangsteinen: Eine Cholezystektomie beugt neuerlichen Cholesterinsteinen im Gallengang weitgehend vor. Allerdings ist das Risiko von braunen Steinen (mit infektiöser Ursache) nach einer Papillotomie durch aszendierende Bakterien aus dem Darm erhöht. (10)Surg Endosc. 2013 May;27(5):1711-6. doi: 10.1007/s00464-012-2662-0. Epub 2012 Dec 14. PMID: … Continue reading
Perkutane Cholezystostomie: Bei schwerem Verlauf gilt eine Entlastung der gestauten Gallenblase durch eine perkutane Punktion als eine Therapiemöglichkeit vor allem alter und gebrechlicher Menschen. In etwa 50 % der Fälle ist dies als eine überbrückende Maßnahme bis zu einer Operation beschrieben. Allerdings ist der Stellenwert nicht eindeutig geklärt. (11)Medicine (Baltimore). 2020 May;99(19):e20101. DOI: 10.1097/MD.0000000000020101. PMID: 32384483; … Continue reading (12)Am J Surg. 2018 Sep;216(3):595-603. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2018.01.027. Epub 2018 Jan 31. PMID: … Continue reading
Antibiose bei bakterieller Ursache: Bei einer bakteriellen Cholezystitis wird eine antibiotische Therapie eingeleitet und mit der Operation meist zugewartet, bis die akute Entzündungsphase beherrscht ist. Bei einer beginnenden Peritonitis und Perforationsgefahr wird jedoch i. d. R. sofort operiert. Dazu siehe auch hier.
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Verweise
Literatur