Postcholezystektomiesyndrom

Gallenblase Lage Schema
Gallenblase Lage

Als Postcholezystektomiesyndrom werden rechtsseitige Oberbauchbeschwerden bezeichnet, die nach einer operativen Gallenblasenentfernung (Cholecystektomie, CCE) fortbestehen oder neu auftreten.

Symptomatik und mögliche Ursachen


Die CCE-Rate stieg nach Einführung der laparoskopischen Op-Methode um 20 – 50 %. Etwa 80 – 90 % der Patienten beurteilen den Erfolg positiv, obgleich bis zu 50 % über die Persistenz von 1 – 2 Symptomen wie Flatulenz (Blähungen) oder abdominelle Missempfindungen klagen; 5 – 12 % klagen über Diarrhö (Durchfälle), wobei ein irritables Kolon (Reizdarm) die häufigste Ursache ist. Bleiben typische Gallenbeschwerden im rechten Oberbauch und neuerliche Koliken bestehen, so kann eine Mikrolithiasis oder ein versteckter Stein in den Gallenwegen oder eine Fehlfunktion des Schließmuskels an der Mündung des Gallengangs vorliegen. Wenn die Beschwerden neu auftreten, ist eine veränderte Gallekinetik, d. h. eine kontinuierliche statt einer bedarfsgerechten, durch die Gallenblase portionierten Gallesekretion in den Dünndarm eine der wahrscheinlichsten Ursachen. 1 1

Differenzialdiagnosen

Neben typischen Gallenbeschwerden (druckschmerzhafte Gallenblase, Gallenkoliken) können funktionelle Magendarmbeschwerden ohne organisches Korrelat (eine Dyspepsie) bestehen. Nach einer Gallenblasenoperation (Cholezystektomie) bessern sich solche funktionellen Beschwerden in 41 – 91 %. Sie können denen eines Reizdarmsyndroms ähneln. Allerdings entwickeln sie sich nach einer Gallenblasenoperation vielfach auch neu (Anstieg von 150 %). Sie treten bei 14 – 17 % der Patienten nach einer Cholezystektomie auf. In diesen Fällen nehmen vor allem Durchfälle zu 2.

Postcholecystektomiesyndrom mit verbleibenden Beschwerden

Wenn nach einer Gallenblasenoperation Beschwerden im rechten und mittleren Oberbauch verbleiben, sind folgende Differenzialdiagnosen zu beachten:

  • Mikrolithiasis: kleinste Konkremente in der Galle, die durch Ultraschall und Röntgenmethoden nicht erfassbar sind (Therapie: Papillotomie),
  • Versteckte Gallensteine: übersehenes Caroli-Syndrom? (Dieser Befund ist bei einer präoperativen MRCP nicht zu übersehen.)
  • Chronische Cholangitis (viral oder eitrig): Diagnostik durch Labortests und sensible bildgebende Verfahren, 3, Therapie nach Ursache,
  • Sphincter-Oddi-Dysfunktion: vermehrte Krampfbereitschaft des Schließmuskels am Übergang von Gallengang zum Zwölffingerdarm (Therapie: entkrampfende Medikamente, z. B. Nitrat-Pflaster oder Trimebutin).

Postcholecystektomiesyndrom mit neu aufgetretenen Beschwerden

  • Veränderung der Sekretion von Galle in den Dünndarm: Die anforderungsgerechte Zumischung von Galle zum Speisebrei entfällt nach Entfernung der Gallenblase als Speicherorgan. Galle wird ständig von der Leber sezerniert und statt in den Zwischenspeicher nun kontinuierlich in den Zwölffingerdarm abgegeben, auch wenn bei Nüchternheit keine Verdauung stattfindet. Bei größeren fettreichen Mahlzeiten kann Galle aus einer Gallenblase nicht mehr mobilisiert werden. Sie steht daher für die Fettverdauung nicht ausreichend zur Verfügung. Bei Nüchternheit gelangt die ständig nachsezernierte Galle in den Dickdarm und verursacht Durchfälle (Gallensäure-Spillover). 4 1 Die hierauf beruhende Symptomatik (Blähungen, Bauchschmerzen, Durchfälle, ggf. Fettstühle) wird vielfach als eigentliches Postcholezystektomiesyndrom aufgefasst. Gallensäurebinder (wie Cholestyramin, z. B. 2 – 12 g/Tag) können therapeutisch wirksam sein. Eine testweise Anwendung ist zu empfehlen. (Dosierung überprüfen!) 5 6

Diagnostik und Therapie

Vor einer Cholezystektomie werden die wesentlichen Differenzialdiagnosen von Oberbauchbeschwerden abgeklärt. Dazu gehören eine Gastroskopie (Gastritis? Magenulkus?), eine Sonographie des Abdomens inkl. der Leber, der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse, und ggf. auch eine Computertomographie des Oberbauchs und eine MRCP (z. B. zur Diagnostik von Gallengangssteinen oder wenn die Bauchspeicheldrüse als Ursache sicherer ausgeschlossen werden soll).

Wenn neben Gallensteinen eine eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms als Ursache von abdominellen Beschwerden und bei Stuhlgangsunregelmäßigkeiten infrage kommt, ist ein H2-Atemtest mit Laktulose und Glukose indiziert.

Wenn nach einer Gallenblasenoperation weiterhin Koliken bestehen, aber durch bildgebende Verfahren keine Konkremente gefunden werden können, kann eine Gewinnung von Galle (z. B. im Rahmen einer Spiegelung) zu Untersuchung auf Mikrolithen (kleinste Konkremente) unter dem Mikroskop kann eine Mikrolithiasis aufdecken. Diese kann durch eine Papillotomie zusammen mit einer Umstimmung der Galle (z. B. durch Urso) zur Beschwerdefreiheit führen und gleichzeitig das Risiko einer biliären Pankreatitis deutlich senken.

Wenn die Ursachendiagnostik eines Postcholezystektomiesyndroms ohne Erfolg bleibt, können nur symptomlindernde Maßnahmen (ex juvantibus) „ausprobiert“ werden, z. B. diätetische Veränderungen, Butylskopolamin oder ein Prokinetikum bei Bedarf. Wenn ein ex-juvantibus-Therapieversuch mit Hymecromon zu einer Symptomlinderung führt, kann dies auf eine Sphincter-Oddi-Dysfunktion hindeuten.

Wenn die Symptomatik der eines Reizdarmsyndroms entspricht, die Diagnostik dies aber nicht eindeutig unterscheiden kann, kann ebenfalls „ex juvantibus“ vorgegangen werden. Dazu siehe hier.

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Verweise

Weiteres

  1. J Clin Med. 2023 Feb 28;12(5):1897. doi: 10.3390/jcm12051897[↩][↩][↩]
  2. J Clin Med. 2023 Feb 28;12(5):1897. doi: 10.3390/jcm12051897[↩]
  3. Br J Radiol. 2021 Sep 1;94(1125):20210417. DOI: 10.1259/bjr.20210417[↩]
  4. Frontline Gastroenterol. 2019 Sep 11;11(5):358-363. DOI: 10.1136/flgastro-2019-101301[↩]
  5. Am J Gastroenterol. 1992 Dec;87(12):1852-4.[↩]
  6. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol (Engl Ed). 2019 Sep-Oct;38(5):305-311. English, Spanish. doi: 10.1016/j.remn.2018.12.005[↩]