Endokrinologie / Tumorkrankheiten

Akromegalie

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Die Akromegalie ist eine seltene Erkrankung des Hormonsystems, die durch vermehrtes Größenwachstum der Körperenden (Akren) und eine allmählich augenfällig werdende Vergröberung der Gesichtszüge gekennzeichnet ist. Bedingt ist sie durch einen i. d. R. gutartigen Tumor der Hirnanhangsdrüse (Adenom der Hypophyse) mit einer Überproduktion des Hypophysenhormons Somatotropin (STH). Beginn und Verlauf sind schleichend. (1)Mayo Clin Proc. 2022 Feb;97(2):333-346. DOI: 10.1016/j.mayocp.2021.11.007

Die Akromegalie ist eine Sonderform einer Überfunktion der Hirnanhangsdrüse, des “Hyperpituitarismus”.

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Entstehung

Die Ursache des vermehrten Körperwachstums ist eine Überproduktion von Somatotropin (STH), dem Wachstumshormon, das in der Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) gebildet wird. Zugrunde liegt eine Geschwulst der Hypophyse. Meist handelt es sich um ein gutartiges (nicht metastasierendes), langsam wachsendes Hypophysenadenom. Untersuchungen deuten darauf hin, dass Gene bei der Entstehung ein Rolle spielen. Es wurde ein Polymorphismus des Somatostatin-Receptortyp-5-Gens gefunden. (2)Eur J Endocrinol. 2011 Oct;165(4):517-25

Klinischer Aspekt und Symptome

Der Aspekt weist bereits auf die Erkrankung hin. Besonders auffällig ist das allmähliche unproportionierte Wachstum der Hand- und Fußknochen sowie von Kinn, Nase und Stirnwülsten über den Augen. Auch sind häufig eine dicke Haut und besonders dichtes Haar zu beobachten. Ein Vergleich mit früheren Fotographien lässt solche Unterschiede meist gut erkennen.

Häufig wird über Schlafstörungen geklagt. Fast regelmäßig lässt sich ein Schlafapnoe-Syndrom nachweisen.

Gelegentlich findet sich ein Gesichtsfeldausfall, der durch Druck des Hypophysentumors auf die Sehbahnkreuzung an der Hirnbasis (Chiasma opticum) bedingt ist.

Bei Frauen können eine Amenorrhoe (Ausbleiben der Regelblutungen) und eine Glaktorrhoe (unphysiologische Milchproduktion) eintreten. In solch einem Fall beschränkt sich die Überproduktion nicht nur auf das Wachstumshormon, sondern umfasst auch andere Hormone (siehe hier).

Im Laufe der Zeit entwickeln sich meist durch die häufig gleichzeitige Überproduktion anderer Hypophysenhormone bedingt eine Hypertonie, Neigung zu starkem Schwitzen, Herzinsuffizienz, Libidoverlust, Kopfschmerzen und durch Verdickung von Bindegewebe ein Karpaltunnelsyndrom mit Parästhesien an den Händen.

Bei einer Akromegalie besteht ein erhöhtes Risiko von Darmpolypen und kolorektalen Karzinomen (3)Clin Endocrinol (Oxf). 1997 Jul;47(1):23-8, wobei die durch das Wachstumshormon angeregte höhere Zellproliferation in der Darmmukosa eine Rolle zu spielen scheint. (4)Pituitary. 2012 Jun;15(2):166-73

Bei Kindern mit noch offenen Wachstumsfugen führt eine tumorbedingte Überproduktion von Somatotropin zu einem allgemeinen übermäßigen, aber proportionierten Größenwachstum (Gigantismus).

Leitsymtpome

Folgende Symptome entwickeln sich in den meisten Fällen; sie deuten vor allem in ihrer Kombination stark auf die Diagnose:

  • Vergröberte Gesichtszüge: Dominantes Jochbein, Augenwulste, Unterkiefer (→ Zahnlücken) (altes Foto zeigen lassen)
  • Akrenwachstum: Kinn, Finger, Wülste am Kopf sind unproportioniert vergrößert; anamnestisch: Schuhe, Hüte oder Ringe passen nicht mehr,
  • Hyperglossie, Makroglossie (zu große Zunge)
  • verdickte Haut (Blutabnehmen kann schwierig werden)
  • Vergrößerungen innerer Organe: Leber, Darm, Schilddrüse
  • Gelenkschmerzen

Fakultative Symptome

Möglich, aber nicht notwendigerweise vorhanden, sind folgende Symptome:

  • Glukoseintoleranz
  • Hypertonus
  • Karpaltunnelsyndrom: Medianuskompression, Parästhesien der Zeige-,Ring- und Mittelfingers, evtl. Thenaratrophie
  • Kopfschmerzen
  • Schlafapnoe
  • Bitemporale Hemianopsie (beidseits laterale Gesichtsfeldeinschränkung, leicht nachweisbar durch Fingerperimetrie, bedingt durch Tumorinvasion bzw. Tumordruck auf das Chiasma opticum)
  • Baritone Sprache und leichtes Näseln, weil Nasennebenhöhle oft verschlossen sind
  • Hypertrichosis (vermehrte Körperbehaarung)

Diagnostik

Anlässe zur Diagnostik

Die Veränderungen in der Physiognomie sind bereits diagnoseweisend, fallen aber Angehörigen und Freunden wegen der langsamen Entwicklung selten auf. Die Veränderungen sind im Vergleich zum Aussehen auf früheren Photographien (z. B. altes Passbild zeigen lassen) jedoch meist klar erkennbar. Sie sind ein wichtiger Hinweis und sollten eine Diagnostik veranlassen. Auch sind Veränderungen der Zahnstellung bei Kieferwachstum, die dem Zahnarzt auffallen, und eine Zunahme der Schuhgröße Alarmsymptome, die eine Diagnostik auslösen sollten.

Gelegentlich kommt es über die Untersuchung der Ursache eines neu entdeckten Diabetes mellitus zu einer Somatotropin-Diagnostik.

Diagnostische Maßnahmen

  • Der orale Glukosetoleranztest (OGTT, Blutzuckerbelastungstest) fällt pathologisch aus und der Serumspiegel von Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) ist erhöht. Beide Tests gehören heute zur Anfangsdiagnostik. Der Nüchternblutzucker kann bereits erhöht sein. Fehlende Unterdrückung des Wachstumshormons nach Glukosegabe.
  • Die hormonelle Analyse zeigt einen erhöhten Somatotropin-Spiegel.
    • Weitere hormonelle Analysen können abnorme Werte auch für andere von der Hypophyse abhängige Hormonsysteme inklusive der Mineralokortikoide und der Sexualhormone ergeben.
  • Einer röntgenologischen Untersuchung der Hypophyse und ihrer knöchernen Umgebung (Hypophysensattel an der Schädelbasis) durch eine Sella-Spezialaufnahme sowie eine Computertomographie des Schädels ergeben eine Raumforderung im Hypophysenbereich.
  • Eine Somatostatin-Rezeptorszintigraphie (z. B. Octreotid-Szintigraphie) weist Tumorgewebe mit einer erhöhten Somatostatin-Rezeptordichte auf.
  • Eine neuroophthalmologische Untersuchung ergibt einen Hinweis auf eine eventuelle Mitleidenschaft der Sehbahnen am Chiasma opticum.

Berücksichtigung anderer Neoplasien für die Diagnostik

Bei der Mehrheit der Patienten mit Akromegalie wurden gutartige Neoplasien gefunden  (71,6%). Unter ihnen ragten die Knotenstruma der Schilddrüse und Dickdarmpolypen heraus. Bösartige Tumore  waren mit 4,5% eher selten.  (5)Ann Agric Environ Med. 2018 Sep 25;25(3):559-561. doi: 10.26444/aaem/85652. Epub 2018 Apr 16. Eine Untersuchung des Darms und der Schilddrüse wäre vor allem bei längerer Laufzeit der Erkrankung zu diskutieren.

Therapie

  • Operative Therapie: über einen transsphenoidalen Zugang kann in geeigneten Fällen der Hypophysetumor entfernt werden. Das Adenom darf noch nicht in den umgebenden Sinus carvenosus vorgewachsen sein, da dort viele wichtige Leitbahnen entlang ziehen: A. carotis interna, N. oculomotorius (N.III), N. trochlearis (N.IV), N. opthalmicus (N.V1), N. maxillaris (N.V2), N. abducens (N. VI). Eine postoperative Hypophysenunterfunktion muss hormonell ausgeglichen werden.
  • Radiotherapie: sie kommt in Betracht, wenn der Tumor für eine operative Entfernung bereits zu groß ist. Sie kann die Symptome verbessern, führt meist jedoch nicht zu einer völligen Heilung. Es besteht das Risiko einer Hypophysenunterfunktion, die hormonell ausgeglichen werden muss.
  • Medikamentöse Therapie (6)Nat Rev Endocrinol. 2011 May;7(5):291-300: Somatostatinanaloga wie Octreotid und Lanreotid binden an die Somatostatin-Rezeptoren des Tumors und unterdrücken die Somatotropin-Produktion. Sie kommen zur Unterdrückung einer sonst (z. B. durch eine Operation) nicht beherrschbaren durch Somatotropin induzierten hormonellen Symptomatik in Betracht.
    • Octreotid vermindert die Konzentration von GH (growth hormone, Wachstumshormon, STH) und IGF-1 (insulinartiger Wachstumsfaktor-1) im Blut und führt in etwa 60% der Fälle auch zu einer Tumorverkleinerung (7)Ther Adv Endocrinol Metab. 2012 Feb;3(1):3-9
    • Pegvisomant: dieser Rezeptorantagonist für das Wachstumshormon vermindert die Auswirkungen einer STH-Überproduktion. Laut einer Studie kommt es unter der Therapie zu einem signifikanten IGF-1-Abfall. (8)Ann Endocrinol (Paris). 2015 Dec;76(6):664-70. doi: 10.1016/j.ando.2015.10.003. Auch eine Langzeitanwendung wird als effektiv und gut verträglich bezeichnet. (9)Endocr Pract. 2015 Mar;21(3):264-74. doi: 10.4158/EP14330.OR.
    • Bromocriptin, ein Dopaminagonist, reduziert die Sekretion von STH und ist schon lange als Medikament zur Behandlung der Akromegalie in Verwendung. Es wurde von einem Fall berichtet, in dem eine vermehrte Sekretion des Wachstumshormons auftrat. (10)Tohoku J Exp Med. 2014 Oct;234(2):129-35.

Prognose

Statistisch gesehen ist die Lebenserwartung bei einer unbehandelten Akromegalie vor allem wegen der kardialen oder zerebralen Komplikationen um etwa 10 Jahre verkürzt.

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Verweise

Literatur[+]