Therapie der unipolaren Depression

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Allgemeines


Die Therapie der unipolaren Depression berücksichtigt individuelle Gegebenheiten und Begleitkrankheiten. Es sollte bekannt sein, ob es sich um eine unipolare oder bipolare Störung handelt, das sich ihre Behandlungen unterscheiden. Die Behandlung einer unipolaren Depression basiert vor allem auf einer Psychotherapie, einer medikamentösen Behandlung und auf Zusatzmaßnahmen. Zu den begleitenden Zusatzmaßnahmen gehören eine Reduktion von Stress, eine gute Stoffwechseleinstellung bei Prädiabetes / Diabetes, eine Ernährung mit Probiotika, eine Lichttherapie bei Lichtmangel und vermehrte körperliche Bewegung.

Die Behandlung ist langwierig; bereits die Suche nach der individuell angemessenen Medikation kann mehrere Trial-and-Error-Phasen durchlaufen.

Beim Konzept einer Therapie ist das enge persönliche Umfeld, wie die Familie, einzubeziehen. Sie kann sowohl therapeutisch helfen, als auch selbst einer Unterstützung bedürfen. Die Aufgabe, diese Maßnahmen zu koordinieren, kommt den behandelnden Ärzten zu; hilfreich sind Selbsthilfegruppen.

→ Unipolare Depression

Psychotherapie

Sie soll das Lebensgefühl heben und helfen, die Alltagsanforderungen zu bewältigen, und sie soll vor allem der Entstehung neuerlicher depressiver Phasen vorbeugen. Je nach Richtung des Therapeuten werden unterschiedliche Methoden, z. B. mehr tiefenpsychologische oder mehr verhaltenstherapeutische, angewandt. Voraussetzung ist eine Zugänglichkeit des Patienten. Ist sie nicht mehr gegeben, so ist eine medikamentöse Therapie nicht zu umgehen.

Entspannungsübungen

Entspannungsübungen, z. B. Yoga, sollen Stress abbauen. Der Wirkmechanismus soll eine Steigerung des Vagotonus (Überwiegen des Vagus gegenüber dem Sympathicus) beinhalten. Der Vagotonus beeinflusst die Antwort des Körpers auf Stress, so dass Atemübungen, Meditation und Yoga über seine Erregung einen günstigen Einfluss auf das dopaminerge Übertragungssystem im Gehirn und die Stressverarbeitung des Gehirns ausüben sollen. 1 (Zum Einfluss des Vagus siehe auch unten unter Therapie: Vagusstimulation)

Lichttherapie

Bei der saisonal auftretenden Depression, bei der Lichtmangel eine ursächliche Rolle spielen soll, kann eine Lichttherapie (Phototherapie) günstig wirken. Der Erfolg ist allerdings nicht sehr hoch. Ergebnisse einer Studie besagen, dass ab dem zweiten Jahr eine persönlich zugeschnittene kognitive Verhaltenstherapie um etwa 50% bessere Ergebnisse aufweist. 2 Die Studienerfahrungen sind allerdings noch gering. 3

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie stützt sich auf bewährte Antidepressiva, wie trizyklische Antidepressiva (Beispiel Amitryptilin) und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI; Beispiel Sertalin). Hinzu kommen neuere Mittel, wie duale Wiederaufnahmehemmer (SSNRI; Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und von Noradrenalin; Beispiel Venlafaxin) und Multirezeptorblocker (Beispiel Quertiapin, eher bei bipolaren Störungen verwendet). Auch das früher viel verwendete Lithium gehört noch zu den Therapieoptionen (es wird eher bei bipolaren Störungen verwendet).

Eine Beurteilung der Wirksamkeit antidepressiver Medikamente ist erst verzögert, oft erst nach einigen (mindestens 4) Wochen möglich. Etwa 1/3 der Patienten kommt bei dem ersten Behandlungsschritt in eine Remission (Symptomfreiheit), 50 % nach zwei, 60 % nach drei und 70 % nach vier Behandlungsschritten. Damit bleiben 30 % therapieresistent. Resistenz muss von Pseudoresistenz unterschieden werden, die auf einer zu niedrigen Dosierung der Medikamente beruht. 4

Wegen der individuellen Wirksamkeit der antidepressiven Medikamente und wegen ihrer potenziellen Nebenwirkungen sollten anfangs enge Kontrollen durch den behandelnden Arzt erfolgen.

Zu den Nebenwirkungen gehören: Magendarmbeschwerden, Herzbeschwerden, Müdigkeit, Nervosität, speziell bei trizyklischen Arzneimitteln auch anticholinerge Symptome, wie Mundtrockenheit, Verstopfung, Miktionsstörung und Sehstörungen, sowie Erhöhung der Leberwerte.

Erhöhte Nierenwerte können eine Dosisanpassung erforderlich machen. Ein selbsttätiges plötzliches Absetzen ist wegen möglicher Entzugserscheinungen (z. B. SSRI-Entzugssyndrom) nicht ratsam; vielmehr sollte die Medikation ausgeschlichen werden. Die Nebenwirkungen (unerwünschte Wirkungen) sind bei jedem Medikament etwas unterschiedlich und im Beipackzettel nachzulesen. 5

Melatonin

Melatonin ist ein Hormon des Gehirns, das den Tag-Nacht-Rhythmus (Schlaf-Wachrhytmus) reguliert und die Stimmung beeinflusst. Agomelatin ist ein stabiles Analogon und wirkt auf die Melatoninrezeptoren MT1 und MT2 anregend und auf den Serotonin-2c-Rezeptor hemmend. Es vermag einen gestörten Tag-Nacht-Rhythmus, wie er bei Depression vorkommt, zu restaurieren. Es wird erwartet, dass Studien den im Tierexperiment nachweisbar günstigen antidepressiven Effekt bestätigen. 6 Ein anderes Melatonin-Derivat ist Piromelatin, dessen Wirksamkeit experimentell ebenfalls günstig ist. 7

Ketamin und serotonerge Psychedelika als Antidepressiva

Monoamine, wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin, wirken als Überträgerstoffe (Neurotransmitter) im Gehirn. Ihre Wirksamkeit ist bei der unipolaren Depression vermindert. Die alten Antidepressiva, beginnend mit Imipramin, und die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer beheben ein Serotonin-Defizit. Sie verbessern sie auch die Beweglichkeit der Zellmembranen (Fluidität) und damit die Neuroplastizität. Mit einer Erhöhung der Membranfluidität steigt die Fähigkeit der Nervenzellen, Sekretions- und Absorptionsvorgänge von Transmittern an Synapsen durchzuführen sowie alte Synapsen abzubauen und neue zu bilden. Nachteil ist ihr sehr verzögerter Wirkungseintritt und ihre Nebenwirkungen.

Ketamin wird als Narkotikum und Analgetikum wegen der Besonderheit, dem Erhalt von Schutzreflexen, vielfach für Sedierungen verwendet. Es steigert, wie Untersuchungen ergeben haben, auch die Neuroplastizität und wirkt zudem antidepressiv. Seine antidepressive Eigenschaft tritt besonders zuverlässig und rasch ein 8. Dies kann in schweren Fällen mit akuter Suizidalität therapeutisch ausgenutzt werden. 9 Als Esketamin (ein Enantiomer) ist es für eine solche Indikation zugelassen. Eine intranasale Applikation von Ketamin in subanästhetischer Dosierung ist erfolgversprechend. 10 Esketamin lindert depressive Symptome innerhalb weniger Stunden. Diese Wirkung bleibt über mehrere Wochen erhalten. Das Sicherheitsprofil ist günstig, bei langfristiger Anwendung werden nur minimale Nebenwirkungen berichtet 11.

Psilocybin

Der neue Fokus der Arzneimittelforschung auf eine Steigerung der Neuroplastizität hat bewirkt, dass auch andere zentral wirkende Substanzen auf diese Wirkung hin geprüft wurden. Ins Zentrum des Interesses gelangten serotonerge Psychedelika, wie LSD (Lysergsäurediäthylamid), Psilocybin oder Mescalin. Für Psilocybin wurde früher bereits nachgewiesen, dass es in der Lage ist, eine therapieresistente Depression zu bessern. Die positiven Auswirkungen auf die Stimmung und das Lebensgefühl halten offenbar lange an. 12

Tiefe Hirnstimulation

Die tiefe Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation) hat sich bereits bei der Behandlung therapieresistenter Ausprägungen des Morbus Parkinson und anderer zentralneurologischer Bewegungsstörungen bewährt. Es konnte gezeigt werden, dass auch die therapieresistente Depression auf die elektrische Stimulation anspricht. Wesentlich ist dabei, die richtige Hirnregion zu erregen. Als besonders erfolgversprechend haben sich 6 Hirnregionen herausgestellt: das Cingulum, der Nucleus accumbens, das ventrale Striatum, der ventromediale Bezirk des präfrontalen Cortex (Bereich des Vorderhirns), die laterale Habenula und ein unterer Thalamusbezirk. Die Effekte sind etwas unterschiedlich. 13 Die Methode der tiefen Hirnstimulation bei therapieresistenter schwerer Depression ist noch nicht in größeren Studien erprobt.

Vagusstimulation

Da der Nervus vagus (gehört zum Parasympathicus) mit seinen überwiegend afferenten (dem Hirn zuführende) Fasern von den thorakalen (im Brustbereich liegenden) und abdominellen (im Bauchbereich liegenden) Organen zu den tiefen Hirnarealen zieht, die mit dem neuronalen Netzwerk für Stimmung und Empfinden zusammenhängen, und da er ein Gegenspieler des Stresssystems des Sympathicus ist, wurde die Methode einer Vagusstimulation für therapeutisch erfolgversprechend angesehen. Die Stimulation kann direkt an einem Nervenast vorgenommen werden (invasiv, implantierbarer Stimulator) oder über die Haut (nichtinvasiv, über Ohrclip) erfolgen. Bei der indirekten Methode wurden Erfolge in etwa 1/3 der Fälle verzeichnet. 14 Die Behandlung verspricht auch Erfolg bei sonst therapieresistenter Depression. 15 1

Akupunktur

Eine Metaanalyse von Studien ergibt, dass Akupunktur oder Akupunktur plus Antidepressiva die Scores einer MMD signifikant senken 16 17. Als ein wesentlicher Mechanismus dafür werden Exosomen (Mikrovesikel) mit ihren Inhalten (komplexe RNAs und Proteine) vermutet, die als Signalstoffe für das Gehirn wirken 18.

Probiotika

Probiotika haben sich in mehreren Studien als eine Therapieoption erwiesen, die in der Lage ist, sowohl die Marker für die Entzündungsreaktionen im Körper als auch die depressive Reaktionsbereitschaft zu unterdrücken. In den Studien wurden Lactobazillen und Bifidobakterien verwendet; sie führten innerhalb mehrerer Wochen zu einer signifikanten Verbesserung der verwendeten Depressionsscores. 19 20 21 Interessanterweise kommt die günstige Wirkung der Probiotika auf Gehirn und Depressions- wie auch Angstsymptome im Tierversuch nicht zustande, wenn der Vagusnerv unterbrochen wird. Die Wirkung von Probiotika scheint daher über den Vagus vermittelt zu werden (siehe auch oben). 22 23

Körperliche Bewegung

Körperliche Bewegungsübungen verbessern die Symptome einer depressiven Krankheit nur mäßig. 24 Allerdings kann ein 8-wöchiges starkes Intervalltraining nicht nur die kardiorespiratorische Fitness, sondern auch den Schlaf bei depressiven Patienten verbessen, zusätzlich auch den verwendeten Score depressiver Symptome. 25

Notfalltherapie

Bei akuter Suizidalität kann eine Sofortintervention in einer Klinik erforderlich werden. Die Einweisung muss u. U. gegen den Willen des/der Betroffenen durchgeführt werden. Akute Eigengefährdung kann eine entsprechende richterliche Anordnung begründen. Für eine Akuttherapie bei Suizidgefahr kommt Ketamin als Infusion in Betracht (s. u.). 26

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Verweise

Weiteres

  1. Front. Psychiatry 9:44. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00044[↩][↩]
  2. Am J Psychiatry. 2016 Mar 1;173(3):244-51. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.15060773. Epub 2015 Nov 5. PMID: 26539881; PMCID: PMC4939843.[↩]
  3. Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 24;5(5):CD011270. doi:Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 24;5(5):CD011270. doi: 10.1002/14651858.CD011270.pub3. PMID: 31124141; PMCID: PMC6533196. [↩]
  4. J Exp Pharmacol . 2021 Feb 24;13:181-196. doi: 10.2147/JEP.S259302.[↩]
  5. Curr Neuropharmacol . 2015;13(4):458-65. doi: 10.2174/1570159×1304150831121909. [↩]
  6. Psychopharmacology (Berl). 2020 Feb;237(2):503-518. DOI: 10.1007/s00213-019-05385-y. Epub 2019 Nov 13. PMID: 31720718.[↩]
  7. Cell Mol Neurobiol. 2021 May 18. DOI: 10.1007/s10571-021-01100-8. Epub ahead of print. PMID: 34003403.[↩]
  8. Am J Psychiatry . 2013 Oct;170(10):1134-42. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13030392[↩]
  9. Am J Psychiatry . 2019 May 1;176(5):401-409. doi: 10.1176/appi.ajp.2018.18070834[↩]
  10. Front Psychol . 2021 Jun 1;12:648691. doi: 10.3389/fpsyg.2021.648691.[↩]
  11. Neuropsychiatr Dis Treat. 2024 Nov 1;20:2059-2071. doi: 10.2147/NDT.S486118[↩]
  12. World J Psychiatry . 2021 Jun 19;11(6):201-214. doi: 10.5498/wjp.v11.i6.201.[↩]
  13. Mol Psychiatry . 2018 May;23(5):1094-1112. doi: 10.1038/mp.2018.2.[↩]
  14. Neuropsychopharmacology (2001) 25:713. doi:10.1016/S0893-133X(01)00271-8[↩]
  15. Neurotherapeutics (2017) 14:716–27. doi:10.1007/s13311-017-0537-8[↩]
  16. J Affect Disord. 2010 Jul;124(1-2):9-21[↩]
  17. Neuropsychobiology. 2023;82(1):1-13. doi: 10.1159/000527903[↩]
  18. Front Behav Neurosci. 2023 Feb 16;17:1107265. doi: 10.3389/fnbeh.2023.1107265[↩]
  19. Eur J Neurosci . 2021 Jan;53(1):222-235. doi: 10.1111/ejn.14631.[↩]
  20. Psychoneuroendocrinology . 2019 Feb;100:213-222. doi: 10.1016/j.psyneuen.2018.10.010[↩]
  21. Clin Nutr . 2019 Apr;38(2):522-528. doi: 10.1016/j.clnu.2018.04.010.[↩]
  22. Proc Natl Acad Sci U S A (2011) 108:16050–5. doi:10.1073/pnas.1102999108[↩]
  23. Gastroenterology (2011) 141:.e1–3. doi:10.1053/j.gastro.2011.04.052[↩]
  24. Gen Hosp Psychiatry . 2017 Nov;49:2-10. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2017.04.012[↩]
  25. Sleep Breath . 2021 May 27. doi: 10.1007/s11325-021-02388-y[↩]
  26. Am J Psychiatry . 2019 May 1;176(5):401-409. doi: 10.1176/appi.ajp.2018.18070834. Epub 2019 Mar 29.[↩]