Das Pleuramesotheliom (engl.: pleural mesothelioma) ist eine bösartige Erkrankung des Lungenfells. Häufig kommt sie durch eine Asbest-Exposition zustande.
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Inzidenz
Mesotheliome sind relativ selten; sie machen etwa 1 % aller Tumore aus (1)Orphanet J Rare Dis. 2008 Dec 19;3:34. doi: 10.1186/1750-1172-3-34. Da weiterhin Asbest in Gebäuden verbaut ist, kommt es immer noch zu Neuerkrankungen. In Italien liegt die Inzidenz 2011 bei 3,6 Männern und 1,3 Frauen pro 100.000 und Jahr (2)Med Lav. 2015 Sep 9;106(5):325-32. Wegen der kumulativen Wirkung einer Asbestexposition sowie der verzögerten Entwicklung des Malignoms ist die Zahl der Neuerkrankungen trotz langsamem Abbaus der Asbestbelastung in Gebäuden relativ konstant oder sogar eher ansteigend (3)Br J Cancer. 1999;79:666–672 (4)Ind Health. 2016;54(1):92-3. In Entwicklungsländern wird weiterhin Asbest verbaut, sodass dort ein weiterer Anstieg zu erwarten ist (5)Respirology. 2005 Jan;10(1):2-8.
Entstehung
Asbestfasern gelten als Hauptauslöser. Sie sind weltweit in Baustoffen vorhanden und werden als mikroskopisch kleine Partikel eingeatmet. Dauer und Intensität der Exposition sind unabhängige Risikofaktoren. Sie gelangen in die Zellen der Lungen und des Lungenfells (Pleura) und bewirken dort eine maligne Transformation der mesothelialen Zellen durch Schädigung ihrer DNA.
Das Affenvirus SV40 ist als Koaktivator von Asbest an der Entstehung beteiligt, wie neuere Untersuchungen zeigen (6)Proc Natl Acad Sci U S A. 2012 Oct 30;109(44):18066-71 (7)Oncol Lett. 2016 Mar;11(3):2051-2056.
Ob genetische Faktoren und ionisierende Strahlen ebenfalls eine Rolle spielen, ist noch nicht gesichert (8)Respirology. 2005 Jan;10(1):2-8.
Das Wachstum des Tumors wird durch mitsprießende Blutgefäße gefördert, was zu einem neuen therapeutischen Ansatz mit antiangiogenetisch wirksamen Substanzen geführt hat (s. u.).
Klinik und Symptomatik
Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei über 60 Jahren. Die Symptomatik beginnt langsam. Bei Diagnosestellung bestehen oft Brustschmerz und Atemnot (Dyspnoe). Es kommt zu typischen tumorassoziierten Beschwerden wie Abgeschlagenheit und Gewichtsabnahme, manchmal auch Fieber (B-Symptomatik), vor allem, wenn es zur Tumorausbreitung durch Metastasen kommt.
Diagnostik
Die klinische Symptomatik veranlasst direkt zu einer Untersuchung der Lungen oder einer allgemeinen Tumorsuche. Die Diagnose wird wahrscheinlich, wenn im Röntgenbild und dann auch im Computertomogramm des Thorax eine glatt begrenzte Raumforderung an der Throraxinnenwand zu erkennen ist. Häufig finden sich bereits auch mediastinale Lymphknotenvergrößerungen und in einigen Fällen eine lokale Rippendestruktion durch Tumoreinwanderung (9)Int J Clin Exp Med. 2015 Oct 15;8(10):18367-74.
Der Tumor wird zur weiteren Diagnostik punktiert (z. B. durch Feinnadelpunktion) (10)Thorax. 1982 Nov;37(11):816-21. Die Diagnose wird histologisch gestellt.
Eine Möglichkeit, auf die Diagnose zu stoßen, ist die zytologische Untersuchung des Punktats des oft vorliegenden Pleuraergusses. Zellen eines Mesothelioms, eines Karzinoms und reaktive mesotheliale Zellen und Entzündungszellen lassen sich immunzytologisch unterscheiden (11)Arch Pathol Lab Med. 2005 Nov;129(11):1421-7.
Neuere diagnostische Möglichkeiten beinhalten auch Untersuchungen des Serums auf die Integrin-gebundene Kinase, die bei fortgeschrittenen Stadien eines Pleuramesothelioms erhöht gefunden wird und als Marker einer Tumorprogression dienen kann (12)Eur J Cardiothorac Surg. 2013 May;43(5):940-5.
Histologische Formen
Histologisch werden verschiedene Formen unterschieden: epitheliale maligne Mesotheliome (EMM), sarkomatöse Mesotheliome (SM), gemischte maligne Mesotheliome (MMM) und gering differenzierte maligne Mesotheliome (PDMM).
Eine kleine Unterentität ist das kleinzellige Mesotheliom, das mit dem kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC) verwechselt werden kann, aber ebenfalls durch Asbest hervorgerufen wird (13)Diagn Cytopathol. 2016 Mar 7. doi: 10.1002/dc.23460.
Therapie
Ein Pleuramesotheliom, das nicht metastasiert und nicht invasiv gewachsen ist, kommt in frühem Stadium für eine Operation mit kurativer Intention in Betracht. Als Verfahren stehen eine extrapleurale Pneumonektomie und eine ausgedehnte Pleurektomie / Dekortikation zur Verfügung, wobei die zweite Methode laut einer Metaanalyse von Studien mit signifikant geringerer perioperativer Mortalität (2,9% vs 6,8%) belastet ist. Das mittlere Überleben lag bei ihr zwischen 13 und 29 Monaten, bei der ersteren zwischen 12 und 22 Monaten (14)Lung Cancer. 2014 Feb;83(2):240-5. Zudem liegt die Kurzzeitmortalität innerhalb von 30 Tagen nach einer Pleurektomie / Dekortikation 2 ½-fach niedriger (15)Ann Thorac Surg. 2015 Feb;99(2):472-80.
Ob eine neoadjuvante Chemotherapie weiteren wesentlichen Nutzen erbringt, ist noch ungeklärt (16)Radiat Oncol. 2015 Dec 30;10:267. doi: 10.1186/s13014-015-0575-5.. Eine Bestrahlungstherapie scheint keinen günstigen Effekt auf das Überleben auszuüben (17)PLoS One. 2015 Dec 14;10(12):e0145039. doi: 10.1371/journal.pone.0145039. eCollection 2015..
In der Mehrzahl der Fälle besteht allerdings keine Resktabilität, so dass nur eine Chemotherapie in Frage kommt. Die Therpieregime enthalten i.d.R ein Antifolat (Pemetrexed oder Raltitrexed) plus Cisplatin (4 bis 6 Zyklen) (18)J Adv Res. 2015 May;6(3):319-30; sie verlängern das Überleben auf etwa 1 Jahr (19)J Clin Oncol. 2003;21:2636–2644 (20)J Adv Res. 2015 May;6(3):319-30. Eine zusätzliche Hemmung der Blutgefäßbildung im Tumor (Antiangiogenese) durch Bevacizumab vermag nach einer Studie an 448 Patienten das mittlere Gesamtüberleben von in dieser Studie 16,1 auf 18,8 Monate zu verlängern, allerdings auf Kosten schwerer Nebenwirkungen (Grad 3 bis 4: 71 % vs. 62 %). Sie betrafen vor allem Bluthochdruck (23 % vs. 0 %) und Thromboembolien (6 % vs. 1 %) (21)Lancet 387; 10026: 1405-1414. Auch wurden starke Müdigkeit und in seltenen Fällen eine Darmperforation registriert (22)Br J Cancer. 2013 Aug 6;109(3):552-8.
Prognose
Unbehandelt haben Patienten mit einem Pleuramesotheliom nach Diagnosestellung eine mittlere Lebenserwartung von 7 bis 9 Monaten (23)Respirology. 2011;7:1018–1019.
Wenn eine Operation mit kurativer Zielsetzung durchgeführt wird, verlängert sich das Überleben auf etwa 20 Monate; die Prognose hat sich in dieser Beziehung in den letzten 40 Jahren nicht gebessert (24)PLoS One. 2015 Dec 14;10(12):e0145039. doi: 10.1371/journal.pone.0145039. eCollection 2015.
Bei Nichtoperabilität kann das mittlere Überleben unter Chemotherapie auf über 1 Jahr, mit zusätzlich Bevacizumab bis auf 1 ½ Jahre verlängert werden (s. o.).
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Verweise
Literatur