Herztöne – Facharztwissen

Herztöne sind Schallerscheinungen der Herzaktion, die durch die Auskultation klinisch untersucht werden und dessen Anomalien Hinweise auf Pathologien des Herzens geben.

Inhaltsverzeichnis

1 Klinische Untersuchung
- 1.1 Differenzierung des 1. und 2.Herztons bei der Auskultation
2 Pathophysiologie
- 2.1 Physiologische Spaltung des 2.HT bei Inspiration
3 Befunde
4 Verweise
- 4.1 Fachinfos
- 4.2 Patienteninfos

Klinische Untersuchung

Herztöne sind im Erb-Punkt (3.ICR links parasternal) meist am besten zu beurteilen. Eine pathologische Spaltung des 2.HT wird bei 40 Grad Oberkörperhochlagerung untersucht.

Tip: Patienten exspirieren und kurz Luft anhalten lassen, dadurch wird eine optimale Fortleitung der Herztöne an die Thoraxwand erreicht.

Differenzierung des 1. und 2.Herztons bei der Auskultation

1. HT klingt eher dumpf, 2.HT eher hell
1.HT ? 2.HT kürzer als 2.HT ? 1.HT, Unterschied nimmt mit steigender Frequenz ab (Verkürzung der Diastole bei gleichbleibender Systole).
1.HT über Herzspitze lauter, 2.HT über Herzbasis
1.HT synchron mit Karotispuls (Palpation während Auskultation)

Pathophysiologie

1.HT = Schwingungen der Kammerwand, Anfang der Systole, Schluss der atrioventrikulären Klappen einige Millisekunden vor Kammerkontraktion
2.HT = Schluss der Semilunarklappen, Ende der Systole. Überlagerung von:
- A2 = Schluss der Aortenklappe, lauter als P2 wegen erhöhtem Druck im Körperkreislauf.
- P2 = Schluss der Pulmonalklappe,
- Physiologische Spaltung bei Inspiration (A2, P2)
3.HT = Schnelle ventrikuläre Füllung in der Diastole, v.a. bei Kindern hörbar.
4.HT = Atriale Kontraktion am Ende der Diastole direkt vor 1.HT.

Allgemein abgeschwächte Herztöne finden sich bei peripherer perikardialer Dämpfung durch Luft oder Flüssigkeit (Emphysem, Erguss). Die Lautstärke des Klappenschlusses wird von zwei Faktoren beeinflusst:

Geschwindigkeit der Segel beim Schluss
Distanz der Klappenposition im geöffneten und geschlossenen Zustand abhängig von der Volumenbelastung.

Daraus resultiert ein akzentuiertes Geräusch bei erhöhtem Druckgradienten oder verstärktem Fluss. Eine linksventrikuläre Dysfunktion sowie degenerierte, unbewegliche Klappen reduzieren die Schlussgeschwindigkeit.

Wichtig:

Die Beurteilung der Lautstärke der Herztöne ist subjektiv.
Die Entstehung der HT ist komplex und wird nach wie vor diskutiert!

Physiologische Spaltung des 2.HT bei Inspiration

Entfaltung des Lungenkreislaufs bei Inspiration bedingt pooling von Blut, daher verlängerter rechtsventrikulärer Auswurf mit verspätetem Pulmonalklappenschluss (P2). Gleichtzeitig behindert die Entfaltung der Lunge die linksventrikuläre Ejektion, so daß es zu einem minimal frühzeitigerem Schluss der Aortenklappe (A2) kommt. A2 und P2 liegen zeitlich bei der Inzisur der Aorten- bzw. Pulmonaldruckkurve. Wahrnehmbar ab einem Unterschied von 0.03s. Bei Expiration keine Differenzierung mehr möglich. Optimaler Auskultationspunkt: 2. ICR links parasternal.

Befunde

Normalbefund

Herztöne rein und rhythmisch.

Generelle Abschwächung durch periphere Dämpfung

Abschwächung des 1.Herztons

Mitralinsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz: Fibrosierte Degeneration beeinträchtigt Schwingungsfähigkeit der Klappe.
Dekompensation bei Herzinsuffizienz, Herzinfarkt: Geschwächte Pumpfunktion (negative Inotropie)
Velängertes PR-Intervall (> 0.2s): Nach atrialer Kontraktion legen sich die Klappensegel passiv in eine halbgeschlossene Stellung, so dass bei folgender Systole Geschwindigkeit und Distanz des Klappenschlusses vermindert sind.
Linksschenkelblock: Mechanismus unklar, möglicherweise verlangsamter Klappenschluss durch ventrikuläre Dysfunktion.
Dilatative Kardiomyopathie: verminderte Ejektionsfraktion führt zu verlangsamtem Klappenschluss.

Akzentuierung des 1.Herztons

Mitralstenose, Trikuspidalstenose, Vorhofmyxom: Erhöhter transvalvulärer Druckgradient bedingt beschleunigten Klappenschluss.
Persistierender Ductus arteriosus, Ventrikelseptumdefekt: Links-Rechts-Shunt mit erhöhter kardialer Volumenbelastung
Tachykardie: Beschleunigter Schluss der atrioventrikulären Klappen bei verkürzter Diastole
Positive Inotropie: Hyperkinetische Ventrikelkontraktion bedingt ein
Verkürztes PR-Intervall: Beim Einsetzen der Systole sind die Klappen aufgrund der atrialen Kontraktion maximal geöffnet, so daß auch Distanz und Geschwindigkeit beim Klappenschluss maximal ist.

Wechselnde Intensität des 1.Herztons

Vorhofflimmern, Extrasystolie: Wechselnde Diastolendauer bedingt unterschiedliche atrioventrikuläre Klappenstellung zu Beginn der Systole.
Atrioventrikuläre Dissoziation (AV-Block 3.Grad): Wechselnde PR-Intervalle durch Unabhängigkeit der atrialen und ventrikulären Kontraktion. Ein rhythmischer peripherer Puls mit wechselnder Intensität des 1.HT ist charakteristisch.