Allgemeines
Eine funktionelle Herzkrankheit liegt vor, wenn Herzbeschwerden nicht auf eine organische Ursache zurückgeführt werden können. Dazu ist im Zweifelsfall eine differenzierte Ausschlussdiagnostik erforderlich, besonders bei Patienten in fortgeschrittenem Alter oder bei Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit. Eine vorrangige Differenzialdiagnose betrifft die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), zu der es Überlappungen gibt.
Symptomatik
Funktionelle Herzbeschwerden ähneln denen einer Angina pectoris und lassen sich oft nicht ohne weiteres von ihr unterscheiden. Sie treten allerdings in der Regel in Ruhe und nicht bei Belastung auf und bessern sich bei körperlicher Anstrengung.
Diagnostik
Funktionelle Herzbeschwerden werden verdächtigt, wenn Schmerzen in der Herzgegend in Ruhe auftreten und bei Belastung verschwinden, und wenn sich keine organischen Störungen nachweisen lassen.
Retrosternale Beschwerden können als funktionell bedingt angesehen werden, wenn es sich um Patienten handelt, die keine Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit aufweisen.
Die Diagnose funktioneller Herzbeschwerden wird gestützt, wenn Refluxbeschwerden unwahrscheinlich sind. Eine Publikation empfiehlt eine Medikation einer maximalen Dosis von Protonenpumpenhemmern (PPI) über einen Zeitraum von 3 Monaten. Wenn hierunter die Beschwerden bestehen bleiben, steigt die Wahrscheinlichkeit funktioneller Beschwerden. 1
Ausschluss einer organischen Ursache
Der Ausschluss einer organischen Störung kann schwierig sein und beinhaltet
- eine genaue Anamnese: Beschwerden unter Belastung oder/und in Ruhe? Besserung unter Belastung? Assoziation mit psychischen Belastungssituationen bzw. einer Besserung an Wochenenden oder in Ferien?
- das EKG: Erregungsrückbildungsstörungen? Rhythmusstörungen?
- das Belastungs-EKG: belastungsabhängige Erregungsrückbildungsstörungen?
- Herzschmerzen unter Belastung?
- das Stressecho des Herzens: Echokardiographie unter Belastung: belastungsabhängige Wandbewegungsstörungen (Dyskinesien)?
- die Herzkatheteruntersuchung: koronare Herzkrankheit, Stenosen im Koronararterien?
- den weitgehenden Ausschluss einer Refluxkrankheit.
Ex-juvantibus-Therapie
Vor Anwendung teurer und risikoreicher Diagnostik wird bei entsprechendem klinischem Verdacht jedoch häufig erst ein therapeutischer Versuch mit einer Säureblockade sowie einer psychischen und vegetativen Beeinflussung unternommen, wobei oft Neuromodulatoren (s. u.) verwendet werden.
Differenzialdiagnosen
In erster Linie ist festzustellen, ob es sich bei der angegebenen Symptomatik um den Ausdruck einer koronaren Herzkrankheit handelt, da sie mit einem hohen kardialen Risiko (Herzinfarkt) behaftet ist. Daneben kommen auch extrakardiale Ursachen infrage, die ausgeschlossen werden sollten. Zu ihnen gehören folgende:
- von der Wirbelsäule ausgehende Beschwerden (z. B. degenerative Wirbelsäulenkrankheit),
- eine Interkostalneuralgie,
- eine gastroösophageale Refluxkrankheit,
- Abgrenzung von Sodbrennen
- eine Mastopathie bei Frauen,
- ein Tietze-Syndrom.
Die Refluxkrankheit als Differenzialdiagnose
Eine erosive Refluxkrankheit ist endoskopisch rasch zu diagnostizieren (siehe hier). Eine nicht-erosive Refluxkrankheit ist eine schwierige Differenzialdiagnose, da sie oft nur durch eine pH-Metrie und eine Druckmessung des unteren Ösophagussphinkters nachweisbar ist. 2 Dazu siehe hier.
Stufendiagnostik
Die Diagnose von funktionellem Herzbeschwerden erfordert damit folgende Maßnahmen 1:
- eine Endoskopie mit Ösophagusbiopsien zum Ausschluss einer Krankheit der Speiseröhre,
- eine hochauflösende Manometrie der Speiseröhre zum Ausschluss von Bewegungsstörungen der Ösophagusmuskulatur und
- eine pH-Metrie (ohne PPI-Therapie), um den basalen pH-Wert der Speiseröhre in den Zeiträumen, in denen kein saurer Reflux besteht, zu erfassen.
- bei Überlappung mit einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (Diagnose nach Rom-IV-Kriterien) eine Beschwerdeerfassung unter maximaler PPI-Medikation: Wenn die „Herzbeschwerden“ persistieren und eine organische Herzkrankheit als Ursache nicht infrage kommt, dann können funktionelle Herzbeschwerden als Diagnose angenommen werden.
Therapie
Die Therapie zielt auf eine psychische Beruhigung und Dämpfung einer vegetativen Übererregbarkeit: Stress- oder Problemabbau, ggf. vorübergehend milde psychovegetativ regulierende Substanzen, ß-Blocker oder auch Antidepressiva.
Insbesondere trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Tegaserod und Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten, können helfen und werden zur Behandlung empfohlen. Auch eine Akupunktur und Hypnotherapie können als Monotherapie oder als Begleittherapie zu einer symptomatischen Besserung verhelfen 1.
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Verweise
Weiteres
Literatur: 3.