Pulmonalvenenisolation

EKG Vorhofflattern
EKG: Vorhofflattern

Das Wichtigste

Die Pulmonalvenenisolation (pulmonary vein isolation, PVI) oder Pulmonalvenenablation (pulmonary vein ablation) ist eine Methode, mit der eine besondere Form einer völligen Unregelmäßigkeit des Herzschlags, eine absolute Arrhythmie, behandelt werden kann.

Ausgangspunkt ist die Erkenntnis, dass an den Einmündungsstellen der Lungenvenen in den linken Vorhof des Herzens Erregungszentren auftreten können, die unkoordiniert Impulse an den Herzmuskel senden und so ein Vorhofflimmern und damit eine absolute Arrhythmie auslösen.

Es sind besondere Techniken entwickelt worden, um die Erregungsleitung zum linken Vorhof zu unterbrechen. Sie können im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung angewendet werden. Durch eine Unterbrechung der Leitungsbahnen wird einer neuen Auslösung des Vorhofflimmerns wirksam vorgebeugt.

Die Erfolgsraten sind inzwischen hoch und die Komplikationsrisiken relativ gering geworden.

Eine erfolgreiche Pulmonalvenenisolation führt zu einer erheblichen Senkung des Risikos eines Schlaganfalls. Sie schützt zudem das Herz vor einer arrhythmiebedingten Abnahme der Schlagkraft (Herzinsuffizienz).

→ Vorhofflimmern – einfach erklärt
→ Das Herz

Pathophysiologische Grundlagen

Die absolute Arrhythmie aufgrund von Vorhofflimmern gehört zu den häufigsten Herzrhythmusstörungen. Sie nimmt mit dem Alter zu und betrifft etwa 5 % aller über 65-Jährigen.

Als wesentliche Quelle ektoper Erregungen und Auslöser für Vorhofflimmern haben sich die Pulmonalvenen herausgestellt. 1 Führt eine zusätzliche, von dort ausgelöste Reizung der Vorhofmuskulatur zu einer unkoordinierten elektrischen Erregung, kann sie durch Zirkelschlüsse in der Vorhofmuskulatur ständig kreisen und damit zu Vorhofflimmern führen.

Durch Medikamente oder einen Elektroschock können die Muskelkontraktionen wieder koordiniert und damit der Sinusrhythmus wiederhergestellt werden (siehe unter Kardioversion). Aber da das ektope Reizzentrum damit nicht ausgeschaltet wird, bleibt das Risiko einer neuerlichen Auslösung des Vorhofflimmerns hoch. Die Pulmonalvenenisolation soll dies verhindern, indem sie den Übertritt der ektopen Erregungen auf den linken Vorhof unterbindet.

Indikationen

Die Pulmonalvenenisolation gilt heute als eine aussichtsreiche Methode zur kurativen Behandlung des gelegentlich auftretenden (paroxysmalen) symptomatischen Vorhofflimmerns, vorzugsweise wenn keine wesentliche kardiale Grunderkrankung vorliegt, und insbesondere, wenn die antiarrhythmische Therapie ausgereizt ist.

Auch ein chronisches Vorhofflimmern kann bei guter Selektion erfolgreich behandelt werden und zu den Indikationen zählen (s. u.).

Zu den Selektionskriterien zählt die Dauer des Vorhofflimmerns, das nicht länger als 6 Monate bestehen sollte, und der Durchmesser des linken Vorhofs, der 5,5 cm nicht überschritten haben sollte. Eine prädisponierende Stoffwechselkrankheit (wie die Hyperthyreose) sollte ausgeschlossen oder behandelt sein.

Durchführung

Die Pulmonalvenenisolierung erfolgt durch eine Herzkathetertechnik in tiefer Sedierung. Ein Katheter wird von der Leiste aus über die untere Hohlvene in den rechten und danach transseptal in den linken Vorhof geschoben. Es werden die Mündungen der Pulmonalvenen aufgesucht und, geleitet durch elektrophysiologische Messungen (elektrophysiologische Kartographie), wird jeweils eine Verschorfung der Leitungsbahnen durchgeführt. Es werden alle 4 Pulmonalarterien behandelt. 2

Während der Prozedur wird eine Antikoagulation durchgeführt. 3

Die gesamte Prozedur dauerte früher mehrere Stunden. Eine neue Ablationsmethode (pulsed field ablation, PFA) verkürzt die Prozedur auf etwa 1 Stunde 4 5.

Erfolgsaussicht

Die Pulsfeldablation (PFA) hat insgesamt sehr gute Ergebnisse 6.

In einer Studie, in der Patienten mit erneutem Vorhofflimmern (nach vorangegangener herkömmlicher Ablation) dieser Methode unterzogen wurden, wurde eine Arrhythmie-Freiheit nach 6 Monaten von 78 % und nach 12 Monaten von 54 % erreicht. Nur bei 1 von 186 Patienten (0,5 %) trat eine schwerwiegende Komplikation (eine transitorische ischämische Attacke) auf. 6

In einer Studie erwies sich die PFA nach einem Jahr bei 66,2 % der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und bei 55,1 % der Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern als wirksam. 7

Eine weitere Untersuchung weist eine Arrhythmiefreiheit innerhalb 12 Monaten von 87,4 ± 5,6 % nach 8.

Wegen des Erfolgs und der Sicherheit wird vorgeschlagen, die PFA-Methode für alle Pulmonalvenenablationen in die erste Wahl zu nehmen 9.

Komplikationen

Die Komplikationsrate ist von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. 10 Die Inzidenz thromboembolischer Ereignisse bei einer Ablation lag früher zwischen 1 % und 5 %. 11

Die heute vielfach angewendete Pulsfeldablation (PFA) gilt als sicher. In einer Fallzusammenstellung von insgesamt 13 823 Patienten (69 % männlich) erlitt keiner der Patienten infolge einer Behandlung mit PFA eine Herztamponade, eine anhaltende Lähmung des Nervus phrenicus oder eine atrioösophageale Fistel 12.

Nachbehandlung

Da die Erfolgsrate einer Pulmonalvenenisolation nicht 100 % erreicht, wird individuell zu entscheiden sein, eine antiarrhythmische Medikation über eine längere Zeit oder auf Dauer beizubehalten. Eine kurzzeitige Behandlung reduziert jedoch das Risiko einer frühzeitigen absoluten Arrhythmie signifikant. 13 14

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Verweise

Weiteres

  1. N Engl J Med. 1998 Sep 3;339(10):659-66[↩]
  2. Heart. 2005 Jan;91(1):51-7[↩]
  3. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 Apr;5(2):302-11[↩]
  4. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020 Aug;31(8):2136-2147. doi: 10.1111/jce.14414[↩]
  5. J Am Coll Cardiol. 2020 Sep 1;76(9):1068-1080. doi: 10.1016/j.jacc.2020.07.007[↩]
  6. Heart Rhythm O2. 2024 Apr 4;5(5):257-265. doi: 10.1016/j.hroo.2024.03.012[↩][↩]
  7. Circulation. 2023 May 9;147(19):1422-1432. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.063988.[↩]
  8. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020 Aug;31(8):2136-2147. DOI: 10.1111/jce.14414.[↩]
  9. Europace. 2025 Dec 1;27(12):euaf326. doi: 10.1093/europace/euaf326[↩]
  10. Circ J. 2011;75(10):2305-11[↩]
  11. Curr Cardiol Rep. 2011 Feb;13(1):38-42[↩]
  12. Europace. 2021 Feb 5;23(2):216-225. doi: 10.1093/europace/euaa255. Erratum in: Europace. 2021 Aug 6;23(8):1332. doi: 10.1093/europace/euab158[↩]
  13. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013 Jul;11(7):837-42[↩]
  14. PLoS One. 2016 May 25;11(5):e0156121. doi: 10.1371/journal.pone.0156121.[↩]