Osteomalazie

Osteomalazie bedeutet Knochenerweichung. In der Jugend entspricht die Osteomalazie einer Rachitis. ¹

Entstehung

Die Osteomalazie ist eine generalisierte Verkalkungsstörung des Knochenskeletts, sodass das Verhältnis von unverkalkter Knochenmatrix, dem Eiweißgrundgerüst, zu verkalktem Knochen erhöht ist. Demgegenüber ist die Osteoporose eine systemische Skeletterkrankung mit verringerter gesamter Knochenmasse (Knochenschwund).

Die Mineralisation des Knochens ist ein komplexer Prozess, bei dem strukturelle Aspekte, wie die Zug- und Druckanforderungen, sowie Stoffwechselbedingungen einfließen. Ihre Regulation erfolgt über endokrine und parakrine Faktoren und wird durch die Verfügbarkeit von Kalzium und Phosphat reguliert. Dazu siehe hier.

Die Osteomalazie ist eine Stoffwechselerkrankung des Knochens, bei der nicht die Bildung der Knochenmatrix, sondern die Minaralisierung gestört ist, sodass eine „Knochenerweichung“ eintritt. In der Jugend führt sie zu Knochenverkrümmungen (Rachitis), im Erwachsenenalter können (oft ohne Anzeichen einer Knochendeformierung) Knochenschmerzen und eine erhöhte Brüchigkeit der Knochen die Folge sein. ^{2 1}

Ursachen

Vitamin-D-Mangel: Häufigste Ursache einer Osteomalazie ist ein Vitamin-D-Mangel.

• Eine mangelhafte Vitamin-D-Synthese in der Haut kommt beispielsweise durch eine mangelnde Sonnenexposition (nordische Regionen, Schleier) zustande.
• Eine mangelhafte Vitamin-D-Aufnahme über den Darm, beispielsweise nach einer Darmresektion, nach einem Magen-Darm-Bypass oder bei einer Zöliakie ist eine weitere Ursache.

Phosphatverlust über die Nieren: Seltener ist auch ein renaler Phosphatverlust für eine mangelnde Mineralisierung verantwortlich.

Tumor-induzierte Osteomalazie (TIO) und Hypophosphatämie: Eine Osteomalazie kann als Fernwirkung eines Tumors (als Paraneoplasie) auftreten ^{3 4}. Sie wird durch den Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF23) vermittelt. FGF23 fördert den Phosphatverlust über den Urin und damit einen Phosphatmangel im Blut (Hypophosphatämie). Es hemmt zudem die Aktivierung von Vitamin D (FGF23 unterdrückt die Produktion von 1-Alpha-Hydroxylase ⁵). ^{6 7 8}

Genetische Hypophosphatämie: Die X-chromosomal verknüpfte (linked) Hypophosphatämie (XLH) ist auf eine abnormale proximale Nieren-Tubulusfunktion zurückzuführen. ⁹

Phosphaturische mesenchymale Tumoren: Diese Tumore sind seltene, mit TiO assoziierte und typischerweise gutartige Neoplasmien, die aus Knochen oder Weichteilgewebe stammen. Sie produzieren FGF23 und bewirken darüber eine zunehmende Verkalkungsstörung der Knochen. Die Diagnosestellung ist wegen des schleichenden Beginns und Verlaufs häufig sehr verzögert ¹⁰.

Adefovir dipivoxil induzierte Osteomalazie: Dieses in der Hepatitis-B-Therapie eingesetzte Medikament kann auf Dauer zu einer Osteomalazie führen. Die Pathogenese ist unbekannt. ¹¹

Symptomatik und Diagnostik

Die Osteomalazie macht sich durch Knochenschmerzen, Muskelschwäche und einer Frakturneigung bemerkbar. Die muskuläre Schwäche scheint z. T. schmerzbedingt zu sein.

Oft wird die Diagnose einer Osteomalazie erst spät gestellt, da Muskelschmerzen und -schwäche nicht immer zu einer Labordiagnostik des Phosphatstoffwechsels veranlassen. Wird jedoch ein niedriger Phosphatspiegel im Blut festgestellt, so ist die Diagnose naheliegend. Es folgen die Untersuchung des Vitamin-D-Spiegels, des Parathormons und einer Phosphat-Clearance. Eine Röntgenuntersuchung des Skeletts und eine Osteodensitometrie und schließlich eine Knochenstanze zur histologischen Untersuchung ergänzen die Diagnostik. ^{12 13}

In einem Fall hat ein hohes Serum-Parathormon (PTH) mit normalem Kalzium und niedrigem Phosphat im Blut und sehr niedriger 24-Stunden Ausscheidung von Calcium im Urin zur Diagnose einer PTH-bedingten Osteomalazie geführt. Eine Ultraschalluntersuchung am Hals ergab einen Knoten, und ein Sestamibi-Technetium-Scan wie auf ein Nebenschilddrüsenadenom hin ¹⁴.

Therapie

Die Behandlung besteht in der Substitution von Kalzium und Vitamin D. Es ist die Ursache der Osteomalazie zu berücksichtigen.

Bei einer Tumor-induzierten Osteoporose (TIO) sollte der Tumor identifiziert und behandelt werden. Wenn eine chirurgische Resektion nicht möglich ist, bleibt ein Elektrolytausgleich die erste Maßnahme. Eine Behandlung mit Phosphat und Vitamin D kann die Osteomalazie und ihre Symptome bessern. Eine sorgfältige Überwachung ist erforderlich, um Komplikationen wie die sekundäre/tertiäre Hyperparathyreose, eine Hyperkalciurie und eine Nephrocalcinose zu vermeiden ⁸.

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Verweise

• Osteopenie
• Osteoporose
• Vitamin D
• Der Knochen

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Referenzen

1. Int J Mol Sci. 2022 Nov 28;23(23):14896. doi: 10.3390/ijms232314896. PMID: 36499221[↩][↩]
2. Int J Mol Sci. 2022 Nov 28;23(23):14896. doi: 10.3390/ijms232314896[↩]
3. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001 May 22;98(11):6500-5. doi: 10.1073/pnas.101545198[↩]
4. BMJ Case Rep. 2024 May 2;17(5):e258858. doi: 10.1136/bcr-2023-258858. PMID: 38697682[↩]
5. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Feb 13;18(1):79. doi: 10.1186/s12891-017-1446-z.[↩]
6. Adv Clin Exp Med. 2012 May-Jun;21(3):391-401[↩]
7. Eur J Clin Invest. 2006 Aug;36 Suppl 2:34-42[↩]
8. Bone Rep. 2017 Sep 20;7:90-97. doi: 10.1016/j.bonr.2017.09.002[↩][↩]
9. Kidney Int. 2000 Jan;57(1):9-18. doi: 10.1046/j.1523-1755.2000.00807.x[↩]
10. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Feb 13;18(1):79. doi: 10.1186/s12891-017-1446-z[↩]
11. BMC Pharmacol Toxicol. 2018 May 16;19(1):23. doi: 10.1186/s40360-018-0212-7[↩]
12. BMJ Case Rep. 2024 May 2;17(5):e258858. doi: 10.1136/bcr-2023-258858.[↩]
13. Indian J Orthop. 2023 Dec 8;57(Suppl 1):25-32. doi: 10.1007/s43465-023-01015-0[↩]
14. Bone Rep. 2017 Sep 20;7:90-97[↩]