Leberkrankheiten / Pathophysiologie

Cholelithiasis

Veröffentlicht von

Das Wichtigste verständlich

Cholelithiasis bedeutet Gallensteine in der Gallenblase und/oder in den Gallenwegen. Gallensteine in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) sind häufig symptomlos und verursachen kein “Leiden”. Nur etwa 20 % der Betroffenen bekommen in ihrem Leben Beschwerden. Gallensteine in den ableitenden Gallenwegen (Choledocholithiasis) dagegen verursachen häufig heftige kolikartige Beschwerden. Durch einen Verschluss des Gallengangs können ein Gallestau (Cholestase) und Gelbsucht entstehen.

  • Typen: Hinsichtlich Entstehung, Therapie und Vorbeugung sind 3 verschiedene Typen von Gallensteinen zu unterscheiden:
    • Helle Steine: Die meisten Gallensteine sind hell und bestehen überwiegend aus Cholesterin.
    • Schwarze Steine: sie enthalten Bilirubinprodukte, die auf eine Hämolyse hinweisen.
    • Braune, bröckelige Mischsteine, die auf eine Infektion der Gallenwege zurückzuführen sind.
  • Schutz und Vorsorge: Das Gallensteinrisiko nimmt durch diätetische Faktoren (wie Fischöl oder Nüsse) ab (siehe hier).
  • Therapie: Sie dient
    • der Behebung einer Galleabflussstörung (z. B. durch ERC mit Papillotomie und Steinextraktion),
    • der Bekämpfung einer eventuellen Infektion der Gallenwege und
    • einer Vorsorge neuer Steinbildungen durch Cholecystektomie (operative Entfernung der Gallenblase, dem Ort der Entstehung der meisten Steine).
      Mehr zur Therapie siehe hier.

Symptomlose Gallensteine: Den Patienten, bei denen Gallensteine zufällig entdeckt werden (beispielsweise durch eine Ultraschalluntersuchung der Leber und der Gallenwege) werden oft Behandlungen angeboten, die die Entwicklung von Symptomen und Komplikationen verhindern sollen. Auch ein Watch-and-Wait-Ansatz ist möglich, bei dem die aktive Behandlung erst beginnt, wenn Symptome auftreten.

Symptomatische Gallensteine: Die Palette der Symptome kann leichte und unspezifische Beschwerden (gelegentliches Pieken bis Druck unter dem rechten Rippenbogen nach fettreicher Mahlzeit) bis starke und kolikartige Beschwerden und Gelbsucht und Stuhlentfärbung beinhalten. Als Komplikation können eine akute Cholezystitis (Gallenblasenentzündung) sowie eine akute “biliäre” Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) auftreten. Für die Behandlung stehen eine Reihe endoskopischer, radiologisch interventioneller und operativer Verfahren zur Verfügung. Individuell wird festgelegt, welche der Optionen zu welchem Zeitpunkt (sofort oder zeitlich versetzt nach Abklingen der akuten Phase) zur Anwendung kommt. (1)Gallstone Disease: Diagnosis and Management of Cholelithiasis, Cholecystitis and … Continue reading (2)Minerva Gastroenterol Dietol. 2016 Mar;62(1):103-29

→ Gallensteinleiden

Formen

Der Begriff Mikrolithiasis besagt, dass die Gallensteine winzig sind. Solche Steinchen sind meist durch bildgebende Verfahren nicht nachweisbar, aber dennoch oft Ursache einer Gallenkolik oder anderer biliärer Beschwerden, wie rezidivierender Oberbauchbeschwerden mit Übelkeit und Brechreiz.

Zusammensetzung

Multiple Gallensteine aus einer operativ entfernten Gallenblase. Es handelte sich um Cholesterinsteine.

Helle Steine: Bei den meist vorliegenden hellen Steinen ist Cholesterin der Hauptbestandteil (röntgennegative Konkremente),

Schwarze Steine: Sie enthalten Bilirubinat (Abbauprodukt von Hämoglobin, entstehen bei Hämolyse). Relativ häufig liegt ein Gemisch aus Cholesterin und Bilirubinat vor (braune Pigmentsteine).

Braune bröckelige Steine: Sie finden sich in der Regel in den Gallenwegen und nicht in der Gallenblase und enthalten im Kern meist Bakterien und bakterielle Glykoproteine.

Weitere Bestandteile von Gallensteinen: Kalzium, Phosphat, Karbonat, Protein. kalziumhaltige Steine sind röntgenpositiv.

Häufigkeit

Prävalenz: Etwa 7-10% der Bevölkerung Deutschlands sind Gallensteinträger. In Europa sind es bei Frauen zwischen 30 und 70 Jahren 20%, bei Männern 10%.

Etwa 20% der Erwachsenen entwickeln in ihrem Leben Gallensteine; etwa 20% von ihnen werden symptomatisch. (3)Nat Rev Dis Primers. 2016 Apr 28;2:16024. DOI: 10.1038/nrdp.2016.24 In Australien wurde ein Lebenszeitrisiko von 14-20% festgestellt. (4)Med J Aust. 1998 Aug 3;169(3):166-71. doi: 10.5694/j.1326-5377.1998.tb116020.x.

Die meisten Gallensteine bleiben während der Lebenszeit ihres Trägers symptomlos, tragen aber dennoch zu einem erhöhten Risiko für Gallenblasenkrebs bei. (5)Hepatobiliary Surg Nutr. 2014 Oct;3(5):221-6. doi: 10.3978/j.issn.2304-3881.2014.09.03 Bei 0,5-1,5% der Patienten, bei denen eine Cholecystektomie wegen Gallensteinen erfolgte, wurde Gallenblasenkrebs gefunden. (6)Hepatobiliary Surg Nutr. 2014 Oct;3(5):221-6. DOI: 10.3978/j.issn.2304-3881.2014.09.03

Risikofaktoren

Cholesterinsteine

Für Cholesterinsteine gelten folgende Risikofaktoren:

Schwarze Steine

Für Bilirubinatsteine gelten folgende Risikofaktoren:

Braune Steine

Entstehung heller Steine

Helle Gallensteine entstehen, wenn die Galle an Cholesterin übersättigt ist. Dies ist der Fall, wenn entweder zu viel Cholesterin oder zu wenig Lösungsvermittler des Cholesterins, insbesondere Gallensäuren, in die Galle ausgeschieden werden. Ort der Steinentstehung ist die Gallenblase, da dort Zeit zur Auskristallisation besteht (die Gallenblase ist ein Reservoir von Galle), und da sich im Gallenblasenmukus (Schleim der Schleimhaut) Faktoren finden, die den Vorgang der Auskristallisation fördern. Zuerst entstehen Mikrokristalle, aus denen im Laufe der Zeit größere Konkremente werden. Mikrokristalle wachsen zu “Mikrolithen“, die eine besondere Bedeutung für die Entstehung von Komplikationen, wie der biliären Pankreatitis, haben. Auch sind sie für Koliken und möglicherweise auch für sonst ungeklärte biliäre Beschwerden verantwortlich (siehe unter Mikrolithiasis).

Die Steinbildung ist zeitabhängig. Dadurch wird erklärlich, dass Steine in der Gallenblase entstehen (deren Funktion die Speicherung von Galle ist), insbesondere wenn sie hypomotil ist; d. h. sich nur schwach auf Kontraktionsreize zusammenzieht, wie bei der intestinalen Polyneuropathie des Diabetes mellitus.

Ursächliche und fördernde Faktoren

Folgende Faktoren können zur Entstehung von Gallensteinen beitragen: (7)Curr Opin Gastroenterol. 2018 Mar;34(2):71-80. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000423

  • Genetik: eine Cholesterinübersättigung der Galle kommt zustande, wenn zu wenig Phospholipide oder zu viel Cholesterin ausgeschieden werden. Beide Typen haben genetische Grundlagen. Die Stoffwechselwege der Leber zur Bildung einer ausgeglichenen Zusammensetzung der Galle, die über die Die Kernrezeptoren FXR und Leber-X-Rezeptor (LXR), die als Gallensäuresensoren fungieren, gesteuert werden, können an verschiedenen Stellen aus genetischen und epigenetischen Gründen aus dem Gleichgewicht geraten. (8)J Intern Med 2010; 268:279–285. Auch die Aktivität der Gallensäure- und der Cholesterinresorption im Darm ist genetisch und epigenetisch reguliert und kann so verändert sein, dass letzlich eine erhöhte Lithogenität der Galle entsteht. (9)Curr Opin Gastroenterol. 2018 Mar;34(2):71-80. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000423
  • Fibrate: sie steigern die Cholesterinausscheidung in die Galle und erhöhen das Risiko für die Entstehung von Gallensteinen. Allerdings bestehen Unterschiede zwischen einzelnen Fibraten: Clofibrat ist mit einem erhöhten Risiko assoziiert (10)Br J Clin Pharmacol. 2012 Dec;74(6):907-10. doi: 10.1111/j.1365-2125.2012.04282.x.. Fenofibrat hat zwar ebenfalls nachteilige Auswirkungen auf die Lipidzusammensetzung der Galle (11)Arteriosclerosis. 1985 Nov-Dec;5(6):631-8. doi: 10.1161/01.atv.5.6.631, ist aber kaum mit einer erhöhten Inzidenz an Gallensteinen verbunden. (12)Drugs. 1990 Aug;40(2):260-90. doi: 10.2165/00003495-199040020-00007
  • Erkrankung des terminalen Ileums (Ileitis terminalis bei Morbus Crohn) oder Zustand nach Resektion: es kommt zu einem Gallensäureverlust und damit zu einer mangelhaften Mizellbildung in der Galle, so dass die Lösungsfähigkeit für Cholesterin abnimmt, was die Bildung von Cholesterinsteinen fördert. Zudem kommt es durch Spill-over von Galle und damit von konjugiertem Bilirubin ins Kolon zu einer bakteriellen Dekonjugation und damit zu einer erhöhten Resorption von unkonjugiertem Bilirubin: so erklärt sich auch die erhöhte Prädisposition von Pigmentsteinen. (13)Gastroenterology 1999; 116: 1420-1427
  • Bakterien: sie (bei eitriger Cholangitis) können enzymatisch die Mizellen schädigen und Bilirubin dekonjugieren, sie fördern damit die Bildung brauner Steine. Zudem bilden sie offenbar Glykoproteine, die die Steinbildung (14)J Gastrointest Surg 2000 Sep-Oct;4(5):547-53 und – bei Stentbehandlung einer obstruktiven Cholestase – auch einen Stentverschluss fördern.
  • Gallestau: Eine Stase der Galle (häufig eine schlecht kontraktile Gallenblase) fördert die Mikrokristallisation als ersten Schritt der Steinentstehung.
  • Total parenterale Ernährung: sie führt zu einer veränderten Gallezusammensetzung und zu verminderter Gallenblasenentleerung (häufig Sludge im Sonogramm erkennbar). (15)Aliment Pharmacol Ther 2000 May;14 Suppl 2:54-7
  • Hyperinsulinismus: eine zu große Insulinproduktion scheint ein auslösender Faktor zu sein. (16)GUT; 47; 1; 144-7; 2000
  • Hypothyreose: sie ist mit einer erhöhten Inzidenz an Gallensteinen (besonders auch im Ductus choledochohepaticus) assoziiert. (17)Hepatogastroenterology 2000 Jul-Aug;47(34):919-21
  • Leberzirrhose: sie führt zu einer Veränderung der Gallezusammensetzung und einer verzögerten Gallenblasenkinetik. (18)Dig Dis Sci; 45; 6; 1109-14; 2000
  • Hypokinesie der Gallenblase: eine Trägheit der Gallenblasenkontraktionen fördert die Entstehung heller Steine. Voraussetzung ist, dass die Galle an Cholesterin übersättigt ist. Eine Gallenblasenhypokinesie findet sich bei Cholesterin-, nicht aber bei Pigmentsteinen. Ursache scheint eine veränderte Cholezystokinin-Rezeptorfunktion der Gallenblasenmuskulatur zu sein. (19)Am J Physiol. 1999; 39: G1401-1407 Eine Trägheit der Gallenblasenkontraktionen findet sich gehäuft beim Diabetes mellitus, bei der Hypercholesterinämie und bei einer Entzündung der Gallenblase (Cholezystitis).
  • Ein erhöhter Triglyceridspiegel führt ebenfalls zu einer verminderten Gallenblasenkontraktilität durch verminderte Ansprechbarkeit auf Cholezystokinin (CCK); eine Senkung rekonstituiert die Ansprechbarkeit der Gallenblase auf CCK. (20)GUT 2003; 52: 109-115
  • Gewichtsabnahme: Während der Phase einer Gewichtsabnahme kommt es zu einer Cholesterinübersättigung der Galle und damit zu einem erhöhten Risiko für die Entstehung von Cholesterinsteinen. Auf diese Weise führt auch die Gewichtsabnahme bei Adipositas nach einer bariatrischen Operation zu einem deutlich erhöhten Gallensteinrisiko von >70%. (21)J Surg Res. 2002 Jan;102(1):50-6
  • Schwangerschaft: Eine Gallensteinerkrankung kann in der Schwangerschaft entstehen oder symptomatisch werden. Sie ist der zweithäufigste abdominelle Notfall bei Schwangeren. Eine endoskopische oder chirurgische (laparoskopische) Therapie wird als sicher dargestellt. Bei Ausbildung einer Gallenstein-Pankreatitis betrug in einer Studienzusammenstellung die kindliche Sterblichkeit ohne Operation 8,0 % gegenüber 2,6 %, wenn eine Operation durchgeführt wurde. (22)Am J Surg. 2008 Oct;196(4):599-608. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2008.01.015
  • Diätetische Faktoren: Als förderlich werden in Reviews folgende Faktoren aufgeführt (grobe Übersicht): wenig Ballaststoffe, viel Fruktose, hoch raffinierter Zucker, hoher Fettanteil, “Fast Food”, viel Fleisch. Als risikosenkend gelten: viele monoungesättigte Fette, Ballaststoffe, Fisch, Vitamin C,  pflanzliche Proteine, Früchte. (23)Curr Opin Gastroenterol. 2018 Mar;34(2):71-80. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000423

Protektive Faktoren

Für folgende Faktoren wurde eine protektive Wirkung bezüglich einer Gallensteinbildung gefunden: Bewegung, Fischöl, ungesättigte Fette, Nüsse, Kaffee, Alkohol, Zwiebeln und Knoblauch, Vitamin C. (24)Altern Med Rev. 2009 Sep;14(3):258-67. Eine Ernährung, die reich an Obst, Gemüse, Hülsenfrüchten und Olivenöl ist, war in einer französischen Studie mit einer Verringerung des Cholezystektomie-Risikos verbunden. (25)Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1448-1456. doi: 10.1038/ajg.2017.216. In einer anderen Studie war eine vegetarische Ernährung im Vergleich zu einer nicht-vegetarischen Ernährung bei Frauen (nicht jedoch bei Männern!) mit einem verringerten Risiko einem symptomatischen Gallensteinleiden verbunden. (26)Nutrients. 2019 Feb 4;11(2):335. DOI: 10.3390/nu11020335. Eine Vitamin-C-Supplementierung senkt das Gallensteinrisiko (Prävalenz in einer Studie mit Supplementierung 4,7%, ohne 8,2%). (27)BMC Gastroenterol. 2009 Oct 8;9:74. doi: 10.1186/1471-230X-9-74

Beschwerden, Symptomatik

Diagnoseweisend sind Koliken, d. h. heftigste krampfartige Schmerzen überwiegend im rechten Oberbauch und im mittleren Epigastrium. Ihre Dauer beträgt meist unter 15-20 Minuten.

Vieldeutig, aber mit dem Gallensteinleiden assoziiert, sind rezidivierend auftretende Oberbauchbeschwerden mit Übelkeit und Brechreiz, oft auch dabei Erbrechen. Sie können bei Nachweis von Gallensteinen eine Indikation für eine Cholezystektomie darstellen.

Vieldeutig, aber nicht mit dem Gallensteinleiden assoziiert sind Druckgefühle im Oberbauch sowie dyspeptische Beschwerden, Sodbrennen und Fettintoleranz. Diese Symptome werden jedoch bei Kenntnis von Gallensteinen gerne (aber fälschlicherweise) auf sie bezogen. Sie verschwinden in der Regel jedoch nicht durch eine Cholezystektomie.

→ Zu Differentialdiagnosen siehe unter Bauchschmerzen.

Diagnostik

Sonographie

Gallenblasenhydrops, multiple kleine Gallensteine auf dem Grund. Sonographie.

Sensitivität von 95% bei Cholezystolithiasis (heller Reflex mit distaler Schallauslöschung bei Steinen ab 5 mm Größe), bei Choledocholithiasis sind die Steine erst gut sichtbar, wenn sie größer sind und/oder wenn ein Gallestau besteht.

→ Zur Sonographie der Leber siehe hier.

Endosonographie

Sie ist hilfreich zur Erkennung einer Mikrolithiasis und Diagnostik der präampullären Region des Sphincter Oddi und kann in Fällen einer schwierigen Indikationsstellung für eine ERC zur Klärung beitragen. Die Endosonographie ist in vielen Fällen die einzige Methode, um kleine Konkremente nachzuweisen und vermag in hohem Prozentsatz idiopathische Pankreatitiden als biliär bedingt zu klassifizieren. Ihre Sensitivität von etwa 95% übersteigt die der MRT und der CT. (28)Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015:Cd011549 (29)Scand J Gastroenterol. 2018 Oct-Nov;53(10-11):1381-1387. doi: 10.1080/00365521.2018.1524021

→ Zur Endosonographie siehe hier.

Röntgenuntersuchung

Röntgenologisch stehen eine orale oder intravenöse Cholezystographie, eine Computertomographie (CT) und eine MRCP zur Verfügung. Sie kommen vor einer laparoskopischen Cholezystektomie in Frage, wenn eine Steinbesiedlung der Gallenwege ausgeschlossen werden soll. Am sensitivsten sind das Kontrastmittel-CT und das MRT. Die Sensitivitäten erreichen jedoch nicht die einer Endosonographie. (30)Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015:Cd011549

→ Zur Computertomographie (CT) der Leber siehe hier.

ERC

Eine endoskopisch-retrograde Cholangiographie (ERC) ist der Goldstandard zum Steinnachweis; gleichzeitig stellt sie eine Möglichkeit zur nicht-operativen Steinentfernung aus den ableitenden Gallenwegen dar.

Als Indikationen für eine ERC mit therapeutischer Intention gelten

  • die akute Cholangitis,
  • ein Verschlussikterus,
  • eine Gallensteinpankreatitis (biliäre Pankreatitis, sie tritt innerhalb der ersten 24 Stunden nach einer Gallenkolik auf),
  • ein erweiterter Gallengang (>8 mm) mit Verdacht auf Abflussstörung durch ein Konkrement (31)Dig Surg 17; 3; 229-33; 2000

Wegen der mit einer ERC assoziierten erhöhten Kompliationsrate wird vor einer Durchführen i.d.R. eine endosonographische oder radiologische (MRCP) Voruntersuchung durchgeführt. (32)BMC Gastroenterol. 2022 Mar 3;22(1):94. doi: 10.1186/s12876-022-02162-8.

→ Zur ERC siehe hier.

MRCP

Die Magnetresonanzcholangiopancreaticographie (MRCP) kann Steine ab einer Größe von 3 mm relativ sicher nachweisen. Konkremente unterhalb dieser Größe sind nicht sicher erkennbar. Wenn die Symptomatik bereits stark auf eine Choledocholithiasis hindeutet, kann auf die MRCP verzichtet werden, da selbst bei negativem Befund eine ERC (endoskopische retrograde Cholangiographie) mit der Möglichkeit einer Papillotomie mit Steinextraktion diskutiert werden muss. Ansonsten wird die MRCP der ERCP vorgeschaltet, um eine unnötige ERC mit ihren Risiken ggf. zu vermeiden

→ Zur MRCP siehe hier.

Komplikationen

Gallensteine können symptomlos verbleiben oder Schmerzen (Koliken) und Komplikationen verursachen:

Therapie

Die Behandlung der Cholelithiasis ist abhängig von der Lokalisation der Gallensteine, der Akuität und Heftigkeit der Beschwerden, den Komplikationen und den eingetretenen Folgekrankheiten. In Betracht gezogen werden folgende Maßnahmen:

  • Cholezystektomie (operative Gallenblasenentfernung)
  • ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion bei Choledocholithiasis (endoskopische Steinentfernung im Gallengang). Bei einer Steinentfernung bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten unterschieden sich in einer Studie die Komplikationsraten nicht; die Erfolgsraten lagen bei 97-100%. (33)Dig Dis Sci. 2016 Apr;61(4):1172-7. doi: 10.1007/s10620-015-3965-5  (34)Tokai J Exp Clin Med. 2022 Sep 20;47(3):143-148. PMID: 36073287
  • UDCA (Ursodesoxycholsäure) zur Behandlung einer Mikrolithiasis (kleinste Gallensteinchen) und zur Steinprophylaxe
  • Schmerztherapie bei einer Gallenkolik

→ Dazu siehe hier.
→ Therapie einer biliären Pankreatitis

→ Auf facebook informieren wir Sie über Neues und Interessantes!
→ Verwalten Sie Ihre Laborwerte mit der Labor-App Blutwerte PRO – mit Lexikonfunktion.

Verweise

Literatur[+]