Infektionskrankheiten / Leberkrankheiten

Chronische Hepatitis C

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Die chronische Hepatitis C ist eine Leberentzündung durch das Hepatitis-C-Virus (HCV), die in der Mehrzahl der Fälle chronisch verläuft und in etwa 20% in eine Leberzirrhose übergeht. Sie ist mit einer erhöhten Inzidenz an Leberkrebs (HCC) verbunden. Die frühere Standardtherapie bestand aus Interferonen und Ribavirin. Inzwischen ist mit DAAs (direct acting antivirals) eine Viruselimination selbst in fortgeschrittenen Stadien möglich.

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Epidemiologie

Die chronische Hepatitis C entwickelt sich in etwa 70% aus einer akuten Hepatitis C. (1)Hepatology. 2010 Oct;52(4):1216-24. DOI: 10.1002/hep.23850

Symptomatik und klinischer Verlauf

Ungefähr 20–30 % der Infizierten entwickeln 3–12 Wochen nach der Exposition klinische Symptome. Sie sind normalerweise mild und unspezifisch. Zu ihnen gehören Unwohlsein, Schwäche, Appetitlosigkeit und Gelbsucht. Eine Gelbsucht tritt nur bei 15–20 % auf. Ein fulminantes Leberversagen ist selten. Da das Virus zu einer schnellen Mutation neigt, ist das Risiko eines chronischen Verlaufs hoch. Eine hohe mutationsbedingte Virusvielfalt kann zur Viruspersistenz beitragen. (2)Hepatol Int. 2016 Sep;10(5):681-701. doi: 10.1007/s12072-016-9736-3

Die posttransfusionelle Hepatitis C zeigt meist einen aggressiveren Verlauf als bei Patienten mit i.-v.-Drogenabusus. Charakteristisch am Verlauf ist die stark wechselnde laborchemische Aktivität (Höhe der Transaminasen). Die akute Hepatitis C geht in einen schleichenden Verlauf über; dies wird meist erst nach 10 Jahren klinisch manifest und führt zur Zirrhose. 40% der Patienten, bei denen eine chronische Hepatitis C erkannt wird, haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits eine Zirrhose entwickelt. Nur bei 5% entwickelt sich eine Zirrhose schon innerhalb von 4 Jahren.

Bei einer chronischen Hepatitis C durch HCV 1b-Infektion findet man gehäuft eine milde Eisenakkumulation in der Leber, die mit einer verstärkten Neigung zur Fibrosierung und einer schlechteren Therapierbarkeit einhergeht. Eine C282Y-Mutation des Hämochromatosegens (HFE-Gen) ist offenbar daran beteiligt. C282Y- und H63D-Mutationen sind Risikofaktoren für eine Leberfibrosierung und Zirrhosebildung bei chronischer Hepatitis C. Eine Screening-Untersuchung von Patienten mit chronischer Hepatitis C auf diese Mutationen ist daher sinnvoll. (3)J Hepatol 2003; 38: 335-342 (4)Iran Red Crescent Med J. 2016 May 15;18(6):e24675. doi: 10.5812/ircmj.24675.

Hepatitis C und Diabetes

Je höher der Fibrosegrad bei fortschreitender Hepatitis C ist, desto ausgeprägter ist die periphere Insulinresistenz; umgekehrt wird festgestellt, dass die Insulinresistenz eine bedeutende Rolle bei der Entstehung einer Leberfibrose bei chronischer Hepatitis C spielt. (5)Am J Gastroenterol 2005; 100:1509-1515 (6)Liver Int 2011; 31: 507-515 Dabei scheint das Hepatitis-C-Virus, speziell die Genotypen 1,3 und 4, per se die Entstehung einer Insulinresistenz und damit die Entstehung eines Diabetes Typ 2 zu fördern. Eine Eradikation des Hepatitis-C-Virus durch Therapie verbessert ganz entsprechend die Insulinresistenz. (7)Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 458-462 Wenn die chronische C-Hepatitis bereits fortgeschritten ist, wird empfohlen, wenn möglich auf Insulin und Sulfonylharnstoffe zu verzichten, da sie das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms erhöhen können. (8)Liver Int 2010;30: 479-486 Metformin, Glitazone und DPP-4-Hemmer kommen dagegen in Betracht. (9)World J Hepatol 2011 May 27; 3(5): 99-107

Verlauf bei Neugeborenen

Bisher gibt es keine gesicherten Erkenntnisse.

Hepatozelluläres Karzinom

Eine chronische HCV-Infektion ist prädisponierend für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC), das sich in der Regel nach 20-30 Jahren entwickelt.

Eine Studie weist auf, dass Patienten in den USA afrikanischer Abstammung mit chronischer Hepatitis C ein geringeres Risiko und solche spanischer Abstammung ein höheres Risiko für ein HCC aufweisen als nicht-spanische Weiße. (10)Am J Gastroenterol. 2014 Sep;109(9):1427-35. doi: 10.1038/ajg.2014.214.

Eine Studie an ostasiatischen Patienten belegt, das das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms beim Genotyp 6 besonders erhöht ist: bei einer Nachverfolgungszeit von 4072 Patientenjahren fanden sich 92 neu entdeckte HCC-Fälle (11)Am J Gastroenterol. 2017 Apr 25. doi: 10.1038/ajg.2017.123.

-> Details zum hepatozellulärem Karzinom.

Besonderheit

Kryoglobulinämie: Eine Kryoglobulinämie findet sich bei länger bestehenden chronischen C-Hepatitiden (häufiger bei Frauen). Zugrunde liegt wohl eine HCV-bedingte B-Zell-Schädigung. Eine HCV-Infektion des Immunsystems scheint möglich; gehäuft finden sich dabei Non-Hodgkin-Lymphom-ähnliche Veränderungen des Knochenmarks.

Besondere Verlaufsform

Eine cholestatische Verlaufsform ist selten. Wenn sie auftritt, kommt es meist zu einer raschen Progredienz und einem Leberversagen. Sie kommt bei Patienten nach Organtransplantation vor.

Klinik

Sie wird durch die sich entwickelnde Zirrhose und durch Komplikationen bestimmt. Zu den Komplikationen gehören :

  • gemischte Kryoglobulinämie (Bildung von Eiweißen, die bei Kälte im Blut verklumpen und Blutgefäße verschließen),
  • systemische Vaskulitis (Entzündung von Blutgefäßen),
  • Gelenkbeschwerden (Arthralgien) mit Erhöhung des Rheumafaktors und Erniedrigung von Komplementfaktoren (C4).

Diagnostik

Serologie

HCV-Serologie: Anti-HCV-Antikörper (Enzymimmunoassay, ELISA)

Histologie

HCV-Histologie: Nachweis der HCV-Viren im histologischen Schnitt.

Verlauf

Hepatitis-C-Viren (HCV-RNA) erscheinen innerhalb von 1–2 Wochen nach der Infektion im Serum. Der HCV-RNA-Spiegel steigt in den ersten Wochen schnell an und erreicht dann Spitzenwerte um 105 IE/ml. Die Transaminasen steigen nach 2-8 Wochen an. Sie können das etwa 10-fache ihrer oberen Normgrenzen erreichen. Anti-HCV-Antikörper (Anti-HCV) werden etwa 1–3 Monate nach der Exposition, kurz vor dem Einsetzen der Symptome, positiv. (12)Hepatol Int. 2016 Sep;10(5):681-701. doi: 10.1007/s12072-016-9736-3

Bedeutung genetischer Varianten

Interleukine beeinflussen den Verlauf. In etwa 40% kann die HCV-Infektion durch eine herkömmliche antivirale Therapie eradiziert werden. Genetische Faktoren sind vermutlich für das individuell unterschiedliche Ansprechen verantwortlich. Eine genetische Veränderung am Interleukin-28B (IL28B) ist der stärkste Prädiktor (Voraussagewert) für die Beherrschung der HCV-Infektion, sowohl der spontanen Virus-Eliminierung als auch des Therapie-Ansprechens. IL28B beeinflusst die Bildung von Interferon-lambda, welches antivirale Aktivität aufweist. Es scheint sinnvoll zu sein, zur individuellen Therapieentscheidung eine genetische Testung auf IL28B-Polymorphismus vor einer Interferon-Ribavirin-Therapie durchzuführen. (13)Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2015 Oct;39(5):576-83. doi: 10.1016/j.clinre.2015.01.009 (14)Epidemiol Infect. 2018 Feb;146(3):379-385. doi: 10.1017/S0950268817002928

Eine hohe spontane HCV-Clearance im asiatisch-pazifischen Raum ist vermutlich auf die hohe Prävalenz des günstigen IL28B-Genotyps zurückzuführen. (15)Nature. 2009 Oct 8;461(7265):798-801. DOI: 10.1038/nature08463

Therapie

Die Behandlung der Hepatitis C hat sich grundlegend geändert. Die früher übliche Standardtherapie mit Interferonen und Ribavirin ist in vielen Ländern in die zweite Reihe getreten. Neue Medikamente, vor allem die DAAs, haben sehr viel bessere Resultate und sogar eine Heilung ermöglicht. Sie erzielen hohe Raten (98 %) an anhaltender virologischer Reaktion (SVR). Hohe SVR werden auch bei schon bestehender Leberzirrhose erzielt. Zudem reduzieren sie das Risiko der Entwicklung von Leberkrebs (HCC). (16)J Viral Hepat. 2023 Feb;30(2):148-159. doi: 10.1111/jvh.13778  Dazu siehe hier.

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Verweise

Patienteninfos

Literatur

  1. ? J Mol Med 2003
  2. ? J Hepatol 2003; 38: 335-342
  3. ? Rauch A et al. Eur J Clin Invest. 2010 Jul 6. [Epub ahead of print]
  4. ? Gastroenterology 2002; 122: 1303-1313
  5. ? Ann Intern Med 2002; 136; 288-292
  6. ? Ann Intern Med 2003; 139: 355
  7. ? Gastroenterology. 2009 Jan;136(1):138-48
  8. ? Dig Dis Sci. 2007 Sep 12

 

Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).

 

Literatur[+]