Bakterielle Cholangitis

Gestaute Gallenwege in der Leber (Sonographie)

Das Wichtigste


Die bakterielle Cholangitis (eitrige Cholangitis) ist eine Entzündung der Gallenwege, die durch Bakterien ausgelöst und unterhalten wird. Häufig lässt sich ein Abflusshindernis der Galle nachweisen, welches eine bakterielle Infektion begünstigt, beispielsweise Gallensteine oder ein Tumor. Die Bakterien besiedeln die Gallenwege in der Regel vom Zwölffingerdarm her. Bei einem hoch akuten Beginn sind eine sofortige antibiotische Therapie und eine interventionelle Ableitung der Galle sind die ersten und wichtigsten therapeutischen Maßnahmen.

Symptome sind hohes Fieber und eine stark schmerzhafte Leber (Kapselspannungsschmerz). Wenn die Entzündung auch die kleinen Gallenwege betrifft und wenn der Gallestau rasch zunimmt, kommt eine Gelbsicht hinzu.

Diagnostisch spielen Laborwerte (Leberwerte, Cholestasewerte) und die Ultraschalluntersuchung von Leber und Gallenwegen eine führende Rolle. Weitere bildgebende Untersuchungen können sich anschließen.

Therapeutisch ist eine Wiederherstellung des Galleabflusses durch Steinextraktion, Stenteinlage oder Drainage nach außen die erste Maßnahme.

Entstehung

Eine bakterielle Cholangitis entwickelt sich, wenn 2 Bedingungen zusammenkommen: eine Abflussbehinderung der Galle, z. B. durch Gallensteine oder ein Tumor, und eine Infizierung der Galle mit Bakterien. Häufigste Keime sind die Aerobier Escherichia coli, Klebsiellen, Streptococcus faecalis, und die Anaerobier Pseudomonas und Bacteroides fragilis. Ein Erregernachweis sollte versucht werden (Blutkultur, Gallegewinung bei der ERCP), ist aber nicht immer möglich.

Mögliche Infektionswege sind  folgende:

  • eine Aszension aus dem Duodenum in den Ductus choledochus („Refluxcholangitis“, am häufigsten),
  • ein Durchtritt aus dem Pfortaderblut in die Galle,
  • ein Übertritt aus dem Duodenum über die Lymphgefäße in die Galle,
  • eine Deszension aus chronisch infizierter Gallenblase in den Ductus choledochus,
  • eine bakterielle Infektion über die A. hepatica z. B. bei einer Septikämie oder Sepsis.

Die Refluxcholangitis ist eine bakterielle Infektion der Gallenwege, die durch eine Undichtigkeit des Verschlusses zwischen Gallenausführgang (Ductus choledochus) und Zwölffingerdarm (Duodenum) zustande kommt. Dies ist meistens nach einer Papillotomie inkl. Spinkterotomie (Methode, die zur  Steinextraktion angewendet wird) der Fall. Hierbei besteht keine Cholestase, und die Cholangitis ist i. d. R. nicht hoch akut. Aber es können sich intrahepatisch Eiterherde (Abszesse) und bei chronischem Verlauf eine biliäre Leberzirrhose bilden. 1

Klinik

Die akute bakterielle Cholangitis ist gekennzeichnet durch die „Charcot-Trias“:

Diagnostik

Führend ist das klinische Bild der Charcot-Trias mit Schmerz, Fieber und Gelbsucht. Sie löst eine sofortige Diagnostik mit Blutabnahme und Ultraschalluntersuchung des Oberbauchs aus.

Labor

  • Leukozytose: ca. 15.000/µl, aber auch stärker ausgeprägt
  • Bilirubin i. S.: leicht erhöht (2 – 5 mg %)
  • alkalische Phosphatase i. S.: > 3x
  • gamma-GT i. S.: > 3x
  • GOT (ASAT), GPT (ALAT): gering erhöht
  • Amylase i. S.: normal (2/3 der Fälle), erhöht (1/3 der Fälle)
  • Blutkulturen (bei Fieber, Bakteriämie)

→ Laborwerte bei Leberkrankheiten 

Bildgebende Verfahren

Die Ultraschalluntersuchung (Sonographie) gehört zu den ersten Untersuchungsmethoden und zeigt, ob die Gallenwege gestaut sind, und welche Ursache vorliegen kann. Computertomographie und Magnetresonanztomographie sind empfindlicher, aber aufwändiger. Der endoskopische Ultraschall ist sehr sensitiv und kann papillennahe Prozesse häufig am besten darstellen. Die MRCP (Darstellung der Gallenwege durch Magnetresonanztomographie) ist eine sehr sensitive Methode zur Darstellung der Gallenwege und eines Abflusshindernisses. Eine endoskopisch retrograde Darstellung der Gallenwege durch Röntgenkontrastmittel (ERC) wird heute praktisch nur noch therapeutisch zur Wiederherstellung eines Galleabflusses durchgeführt.

→ Computertomographie (CT) der Leber
→ MRCP
→ Sonographie der Leber
→ ERCP

Differenzialdiagnosen

  • Akute Cholezystitis: Murphy-Zeichen, ausgeprägtere, stärker lokalisierte Oberbauchschmerzen, sonographisch verdickte Gallenblasenwand. Eine akute Cholecystitis kann eine akute Cholangitis komplizieren.
  • Caroli-Syndrom: lokale Erweiterungen von Gallenwegen in der Leber. Dort fließt die Galle besonders langsam, was wiederkehrende bakterielle Entzündungen begünstigt.
  • Akute Hepatitis: Transaminasenerhöhung dauert länger an, Klärung durch ERCP, rekurrierende pyogene Cholangiopathie (= orientalische Cholangiohepatitis), eine Leukozytose fehlt meist.

→ Oberbauchschmerzen

Komplikationen

Folgende Komplikationen einer eitrigen Cholangitis sind zu gewärtigen und bei Diagnostik und Verlaufskontrolle zu berücksichtigen: intrahepatischer Abszess (Mikroabszesse sind sonographisch oft nicht nachzuweisen), Sepsis und akutes Nierenversagen.

Therapie

Antibiotika (bei einer hochakuten Cholangitis sofort, ohne das Ergebnis der Blutkulturen abzuwarten), Cephalosporine der dritten Generation decken die häufigste Keime ab.

Sicherung des Galleabflusses: Wenn ein Gallenstein zum Gallestau geführt hat, ist eine ERC (endoskopisch retrograde Cholangiographie) mit endoskopischer Papillotomie und Steinextraktion die wichtigste Maßnahme. Ist ein Tumor (z. B. ein Pankreaskopfkarzinom oder ein Papillenkarzinom) die Ursache, kann über die endoskopische Technik eine Gallendrainage (z. B durch die Einlage eines Stents) gelegt werden. Misslingt dies, kann eine Drainage durch eine perkutane Technik (PTD) erfolgen.

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Verweise

Weiteres

Literatur: 2 3

  1. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2022 Aug;41(8):1139-1143. DOI: 10.1007/s10096-022-04468-7.[↩]
  2. J Visc Surg. 2019 Dec;156(6):515-525. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2019.05.007[↩]
  3. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. doi: 10.1002/jhbp.509.[↩]